【正文】 氧、血壓及心電圖。 ，常約 ～ 2cm。導(dǎo)絲進(jìn)入氣管后常會(huì)引起病人一定程度的咳嗽。 9. 合攏擴(kuò)張鉗，將導(dǎo)絲尾端從擴(kuò)張鉗頂端的小孔中置入，而從擴(kuò)張鉗前端彎臂的側(cè)孔 11 中穿出。拔除管芯及導(dǎo)絲。 剃頭備皮 擇期手術(shù)剃頭最好手術(shù)前一天晚上，經(jīng)鼻手術(shù)病人需剪除鼻毛。 為了減輕全麻深度，多在全麻基礎(chǔ)上附加局部浸潤(rùn)麻醉，選用 %～ 1%procaine 行皮內(nèi)及皮下注射。 頭皮局部麻醉 一般采用 %或 1%procaine，沿切口線先行皮下注射，然后行骨膜下注射，最后再行腱膜下注射，直至整個(gè)皮瓣隆起。病人仰臥位，盡量采用頭架固定頭部，眶上中線附近鉆孔時(shí)盡量避開上矢狀竇及額竇，如額竇開放，應(yīng)將粘膜推入額竇，用浸有慶大霉素的明膠海綿將竇腔填塞，再用骨臘將破損竇口封閉。 顳部入路 多用于顳葉、海馬、中顱窩底等部位的手術(shù)。也可采用“倒鉤形”切口，由枕外粗隆旁、上項(xiàng)線上 1cm～ 14 2cm處平形于上項(xiàng)線向外達(dá)發(fā)際，然后沿發(fā)際向下至第 2頸椎水平。 【術(shù)前準(zhǔn)備】同開顱手術(shù) 【操作方法及程序】 切口與皮瓣。 15 【注意事項(xiàng)】 在完成滿意的骨瓣后，應(yīng)特別注意將前至顴突后至乳突，下至中顱窩底的顱骨全部咬除，以達(dá)到充分有效的減壓。 伴有明顯腦受壓癥狀或已出現(xiàn)典型的顳葉溝回疝者。 清除血腫 血腫多位于顳部和顱中窩。 懸吊硬腦膜 清除血腫并止血后，應(yīng)將硬腦膜懸吊在骨窗周圍的骨膜上，以減少硬腦膜外間隙，以防再出血。特別是上矢狀竇附近出血或中顱凹底的出血。 17 皮瓣和切口感染。 2．體位：患者平臥位，頭偏向健側(cè)，盡量便于手術(shù)操作。清洗血腫的同時(shí)，應(yīng) 將糜爛失活的壞死腦組織一并吸除，以減輕術(shù)后腦水腫及顱內(nèi)壓增高。 【禁忌證】 血腫量較少，未有腦受壓或顱內(nèi)壓增高者 【術(shù)前準(zhǔn)備】 完善影像學(xué)檢查，明確出血位置﹑范圍及血腫濃度。 19 【注意事項(xiàng)】 插入導(dǎo)管角度，沖洗時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免損傷腦實(shí)質(zhì)。 術(shù)后感染。 少數(shù)久治不愈的復(fù)發(fā)病例可采用骨瓣或骨窗開顱清除積液，將增厚的囊壁廣泛切開，使囊腔與蛛網(wǎng)膜下腔交通或施行硬腦膜下－腹腔分流術(shù)。 重要功能區(qū)深部血腫，難以穿刺吸引者。 21 【注意事項(xiàng)】 清除血腫時(shí)，盡量避免損傷血腫腔的四壁，以免引起新的出血。 對(duì)活動(dòng)性頭皮出血應(yīng)加壓包扎或用頭皮夾止血。三月后擇期修補(bǔ)。 引流管宜經(jīng)頭皮戳孔引出顱外，勿經(jīng)手術(shù)切口留置任何引流物。 有明顯腦脊液傷口漏者。 全頭剃發(fā)。 清創(chuàng) 在不增加動(dòng)脈血管損傷下取出骨質(zhì)和子彈碎片。 1骨瓣復(fù)位固定，骨窗缺損可在傷口愈合 3月或半年后擇期修補(bǔ)。 【禁忌證】 1．嚴(yán)重失血性休克，循環(huán)趨于衰竭時(shí)，應(yīng)立先糾正休克。暴露竇的兩端。出血兇猛。繼而將靜脈移植段套緊以控制出血。 3．當(dāng)竇壁上有小破損時(shí)，不能妄加填 堵，必須用活體組織修補(bǔ)。 骨折片刺破硬腦膜或引起腦挫傷出血者。 【操作方法及程序】 切口根據(jù)骨折部位選擇頭皮切口，多用馬蹄形切口或直切口。 縫合頭皮。 患者有心理障礙，影響正常工作。 修補(bǔ)材料的選擇：包括自體骨、異體骨、金屬材料與非金屬材料，根據(jù)具體情況而選擇。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 28 感染。 【禁忌證】 腦脊液漏經(jīng)保守治療可能 或已經(jīng)治愈者。 探查修補(bǔ)缺損 腦壓板抬起額極 /顳極，從硬腦膜下辨別顱底硬腦膜缺損處，銳性分離硬腦膜，從硬腦膜外探查顱底骨質(zhì)缺損。 若缺損位于巖骨后面，需剪開小腦 幕，從硬腦膜下用肌肉或筋膜修補(bǔ)硬腦膜。 根據(jù)國(guó)內(nèi)實(shí)際情況，利用在病人授權(quán)下可以令家屬簽字的規(guī)定，一方面充分交代手 30 術(shù)利弊、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，腫瘤復(fù)發(fā)等情況，爭(zhēng)取家屬的理解，同時(shí)對(duì)病人注意保護(hù)性醫(yī)療。 腫瘤切除 （ 1）硬腦膜下腫瘤或囊變區(qū)不明顯的，必要時(shí)可用 B超探查。 （ 9）額葉切除術(shù) :切斷大腦皮質(zhì)向上矢狀竇回流的橋靜脈，經(jīng)縱裂切斷胼周動(dòng)脈分支 ，保護(hù)好大腦前動(dòng)脈主干。 （ 12）腫瘤在一側(cè)非優(yōu)勢(shì)半球生長(zhǎng)廣泛，侵及多個(gè)腦葉，大腦半球功 能喪失，而中線結(jié)構(gòu)及對(duì)側(cè)大腦半球未受損，可行大腦半球切除術(shù)?？拱d癇治療 如丙戊酸鈉或卡馬西平，術(shù)后 持續(xù) 3月 左右 ， 注意監(jiān)測(cè)血藥濃度， 如既往有癲癇病史應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。 2. 患者和家屬拒絕手術(shù)。 【 操作方法及程序 】 患者的頭位稍高于心臟水平。 腫瘤切除：腫瘤不大時(shí)，可先分離腫瘤與大腦鐮的附著處，再分離腫瘤的四周，注意保護(hù)胼周動(dòng)脈。 對(duì)中老年病人或手術(shù)耗時(shí)較多的病人，應(yīng)常規(guī)采取預(yù)防靜脈血栓栓塞措施。 對(duì)腫瘤附著的大腦鐮可用激光氣化處理。腦血管造影可以了解矢狀竇的通暢情況、腫瘤供血來源和腫瘤的血運(yùn)，以及腫瘤周圍引流靜脈的分布情況。腫瘤位于矢狀竇前 1/3，取仰臥位，頭抬高 10o～ 15 o。對(duì)于瘤體部分顯露于腦外，而大部分埋在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的腫瘤，可先沿腫瘤與腦組織之間的蛛網(wǎng)膜分離，找出腫瘤邊界，由淺入深，由非功能區(qū)到功能區(qū)。 ③ 切除已閉塞的矢狀竇：適用于腫瘤已侵入上矢狀竇或包繞該竇者，但應(yīng)根據(jù)磁共振靜脈造影 MRV或 DSA確定受累的矢狀竇已經(jīng)完全閉塞方可切除。 術(shù)中及術(shù)后當(dāng)天需靜脈應(yīng)用 抗癲癇藥，如丙戊酸鈉 ，預(yù)防癲癇發(fā)作。 【 手術(shù)后并發(fā)癥 】 術(shù)后腦內(nèi)血腫 腦水腫和腦梗塞 癲癇 空氣栓塞 36 硬腦膜外及硬腦膜下血腫 腦脊液漏 切口及顱內(nèi)感染 第四節(jié) 大腦凸面腦膜瘤切除術(shù) 【 適應(yīng)證 】 有臨床癥狀的腦膜瘤，應(yīng)首選手術(shù)治療。 腦電圖檢查可用于手術(shù)前后患者癲癇狀況的評(píng)估以及抗癲藥物療效的評(píng)定。如采用微骨孔入路，術(shù)前一天于腫瘤頭皮投影處放置標(biāo)志物（ Marker），并行 MRI或 CT掃描定位。 腫瘤切除：用雙極電凝鑷在腫瘤壁與腦組織蛛網(wǎng)膜之間分離，使用腦棉確保分離界面完整。預(yù)防性應(yīng)用抗生素 24 小時(shí)。形成骨缺損者，徹底切除病骨并一期修補(bǔ)。 【操作方法及程序】 1. 患者仰臥位，頭抬高 10176。 3. 平行于前顱窩底，從中線到蝶骨翼外側(cè)弧形剪開硬腦膜，懸吊硬腦膜，并用濕敷料防止硬腦膜干燥。若腫瘤已部分侵及硬腦膜，要沿著腫瘤侵及邊緣電凝其血管，切斷腫瘤血供。 39 7. 術(shù)中給予抗癲癇藥物。 4. 腫瘤與大動(dòng)脈及其分支粘連緊密而難以分離時(shí)，可殘留部分腫瘤組織，以防動(dòng)脈損傷或嚴(yán)重痙攣。 6. 硬腦膜外或硬腦膜下血腫。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 復(fù)習(xí)影像資料，包括 MRI、 CT（影像評(píng)價(jià)顱骨改變及腫瘤鈣化等）和血管造影（評(píng)價(jià)供血?jiǎng)用}、頸內(nèi)動(dòng)脈受累程度以及決定是否進(jìn)行手術(shù)前栓塞）。皮切口在發(fā)際內(nèi)耳屏前 1cm到對(duì)側(cè)顳上線，皮瓣翻向前，顳肌從顱骨外板分離，單層向下翻，以保護(hù)顳淺筋膜走行的面神經(jīng)支。 腫瘤切除 三個(gè)主要步驟：斷其血供，削減腫瘤大小，從周圍組織分離腫瘤包膜。腫瘤累及的硬腦膜盡可能的切除。使用彈力襪，鼓勵(lì)病人盡早下床活動(dòng)防止下肢靜脈血栓形成。地毯樣生長(zhǎng)的腦膜瘤可能侵犯顱骨，盡可能將其一并切除。 首先在腫瘤內(nèi)部切除腫瘤組織，減少腫瘤體積。 平行于前顱窩下壁，從中線到蝶骨翼外側(cè)弧形剪開硬腦膜，懸吊硬腦膜，并用濕敷料防止硬腦膜干燥。 術(shù)前 30分鐘靜脈給予抗生素。 8. 腦脊液漏。 6. 腫瘤 侵犯海綿竇但癥狀輕微時(shí)，不推薦探查切除海綿竇腫瘤。預(yù)防性應(yīng)用抗生素24小時(shí)。對(duì)于較大的腫瘤可用超聲吸引器。 4. 采用翼點(diǎn)入路者可適當(dāng)將骨瓣的前緣向眶緣靠攏。稍后仰。 38 【禁忌證】 1. 全身情況不能耐受手術(shù)。持續(xù)使用抗癲癇藥物 3～ 6 個(gè)月，有癲癇病史的患者可適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間。對(duì)于較大且軟的腫瘤，可用超聲吸引器（ CUSA） 作腫瘤內(nèi)大部切除，再分離腫瘤四周的邊界，可避免過度牽拉腦組織并有利于腫瘤切除。 可將皮瓣與骨瓣一起翻開，也可鉆孔后以銑刀取下骨瓣。 術(shù)前 30分鐘靜脈給予抗生素。 患者和家屬要求手術(shù)切除的臨床無癥狀和體征的腦膜瘤。預(yù)防性應(yīng)用抗生素 24小時(shí)。方法：在對(duì)側(cè)距矢狀竇 1cm處平行剪開硬腦膜，牽開大腦半球暴露大腦鐮，用 20的絲線在欲切除的矢狀竇前端和后端縫扎，切除閉塞矢狀竇及相連的腫瘤。對(duì)于較大且軟的腫瘤，可用超聲吸引器（ CUSA）將腫 35 瘤內(nèi)部吸空，再分離腫瘤 四周的邊界。矢狀竇后 1/3，取俯臥位，屈頸 10 o～ 15 o或取側(cè)臥位，頭部抬高與床面呈 45 o。對(duì)于腦水腫嚴(yán)重者： 手術(shù)前至少口服激素一周， 甲潑尼龍片 8mg，或強(qiáng)地松 5mg，每日二次。 合并顱骨受侵犯的腦膜瘤。 也 可用 LDUH（低劑量普通肝素）或 LMWH（低分子量肝素）藥物預(yù)防 ，但 高出血風(fēng)險(xiǎn)患者慎用抗凝藥 ?；妆容^寬的腦膜瘤，可在距腫瘤 1cm～ 2cm 處，將受累的大腦鐮一并切除，再通過大腦鐮的缺損處切除向?qū)?cè)生長(zhǎng)的腦膜瘤。腫瘤位于大腦鐮前 1/3，取仰臥位，頭抬高 10o～ 15o。 MRI 和 CT 可以確定腫瘤性質(zhì)、具體位置（位于大腦鐮的前、中、后1/3）和腫瘤的大小。 正確處理徹底切除腫瘤與保存神經(jīng)功能的關(guān)系 在不危及生命和不過多損害重要功能和生存質(zhì)量的前提下，盡量切除腫瘤，爭(zhēng)取更長(zhǎng)的生存期。 關(guān)顱 通常情況下應(yīng)縫合硬腦膜，骨瓣復(fù)位、固定，分層縫合帽狀腱膜及皮膚。 （ 10）顳葉切除術(shù)：在顳側(cè)分離側(cè)裂，可保留顳上回上層，切斷大腦中動(dòng)脈進(jìn)入顳葉的分支，注意保護(hù)大腦中動(dòng)脈主干。 （ 3）見到腫瘤后，原則上可先取小塊腫 瘤送病理檢查。令病變處在顯微鏡垂直光束下。 【 禁忌證 】 病人全身情況不能耐受手術(shù)者。肌肉填塞骨缺損，大塊明膠海綿附以醫(yī)用膠平鋪粘貼于漏口上，最后可用帶蒂骨膜瓣覆蓋骨缺損，并用絲線固定于硬腦膜。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 可行腦池造影或螺旋 CT等檢查明確漏口位置。 硬腦膜外積液或血腫。 消毒。 【禁忌證】 局部有感染。 應(yīng)注意凹陷骨折內(nèi)板損傷多較外板大。 骨折復(fù)位。 顱骨凹陷影響外觀者。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 1．術(shù)中，術(shù)后大出血。先吻合近端再吻合遠(yuǎn)端，當(dāng)吻合至最后 3～ 4 針時(shí)暫不結(jié)扎縫線，此時(shí)剪斷環(huán)形結(jié)扎線拔出套管，最后結(jié)扎吻合口縫線。同時(shí)迅速擴(kuò)大骨窗，顯露竇的兩端，以便使用暫時(shí)斷流夾控制出血。隨即以棉片壓迫出血。 3．傷口化膿感染者。 24 【注意事項(xiàng)】 術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用敏感抗菌素。去除失活腦組織。 切口。 病人生命體征紊亂，病情不穩(wěn)定者。 腦內(nèi)膿腫形成或腦室炎，早期清創(chuàng)術(shù)后傷口感染。同時(shí)用雙氧水、生理鹽水、抗生素水清潔創(chuàng)面，創(chuàng)面做細(xì)菌培養(yǎng)，以高滲鹽水敷料包扎傷口，定期更換，帶創(chuàng)面感染控制后次期縫合傷口或植皮。 術(shù)前常規(guī)給廣譜抗菌素及破傷風(fēng)類毒素。待腦壓有所緩解后，再切開硬腦膜，以免術(shù)中發(fā)生急性腦膨出。 已并發(fā)腦疝，瀕死狀態(tài)者。 20 術(shù)后病人宜采取平臥位或頭低位臥向患側(cè)，以促使腦組織復(fù)位。 第四節(jié) 硬腦膜下積液清除術(shù) 【適應(yīng)證】 硬腦膜下積液量大或逐漸增多，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高者。 行骨瓣開顱時(shí)，開瓣要足夠大。 （ 2）鉆孔 根據(jù)血腫位置， 通常選 擇頂部鉆孔引流，硬腦膜往往呈青紫色，質(zhì)地較厚，十字切開硬腦膜及血腫壁層，將其切開即可見陳舊性血溢出。 術(shù)畢應(yīng)放置硬腦膜下或基底池引流管或硬腦膜外引流管，對(duì)于血腫清除術(shù)后顱內(nèi)壓仍高者，則硬腦膜不予縫合。鉆孔時(shí)切口的方向應(yīng)適于下一步開顱切口的需要。 2．傷后原發(fā)昏迷時(shí)間較長(zhǎng)，意識(shí)障礙進(jìn)行性加深者。強(qiáng)行剝離硬腦膜去尋找出血點(diǎn)。即使無血腫，將可能存在的血性腦脊液放出，并用生理鹽水沖凈，也有利于減輕蛛網(wǎng)膜下腔出血的反應(yīng)。明確血腫位置后，在暴露良好的情況下，用腦壓板或剝離子輕輕將血腫從硬腦膜上刮除。 占位效應(yīng)不明顯者 ,患者意識(shí)清楚者。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 并發(fā)減壓側(cè)皮下積液。兩個(gè)切口形成前后兩個(gè)皮瓣。 第六節(jié) 廣泛減壓顱骨切除術(shù) (大骨瓣減壓術(shù) ) 持續(xù)而難以控制的顱內(nèi)高壓，是重型顱腦損傷急性期最主要的致死原因之一，減壓手術(shù)就成為經(jīng)常涉及的問題，但如何做到有效的減壓，長(zhǎng)期以來卻未能統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，有學(xué)者測(cè)試要獲得 100ml 以上的最大減壓效果，骨窗直徑要超過 14cm，廣泛減壓顱骨切除術(shù)，國(guó)內(nèi)稱大骨瓣減壓術(shù)，符合這一要求并被大家所接受。也可采用“？”切口，即在耳上從前向后最后終于耳前。 翼點(diǎn)入路 常用于鞍上、鞍旁、蝶骨嵴、海綿竇等部位、前循環(huán)動(dòng)脈瘤以及基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤手術(shù)。于腱膜下分離翻起皮瓣，再根據(jù)骨瓣形狀切開肌肉、骨膜，推開后顯顱骨。小腦幕上開顱手術(shù)常采用仰臥位或側(cè)臥位，而小腦幕下手術(shù)常用側(cè)臥位、俯臥位或坐位。 術(shù)前用藥 ⑴手術(shù)前晚適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，以保證病人充足睡眠，常選用安定 10mg肌肉注射，手術(shù)前半小時(shí)可給魯米那 。以注射器注入少量氣體使套囊充盈。逐漸打開