【正文】 開放性顱腦外傷清創(chuàng)術(shù)（非火器傷） 【適應(yīng)證】 1．早期清創(chuàng)術(shù) 顱腦開放傷 48小時內(nèi)，若傷口無明顯污染，可延長至傷后 72小時。 晚期清創(chuàng)術(shù) 顱腦開放傷１周以上，感染嚴重的傷口，不宜急于外科處理，應(yīng)保持傷口引流通暢，及時更換敷料，改善病人營養(yǎng)狀況，增強抵抗力。 【術(shù)前準備】 評估創(chuàng)道入口和出口，臨時包扎。沖洗彈道，直至呈現(xiàn)正常腦組織。 【術(shù)前準備】 1．完善影像學(xué)資料，明確有無合并其它損傷。然后利用破裂竇附近的硬腦膜外層翻瓣，覆蓋修補裂口。 2．血栓形成或空氣栓塞。 對新鮮的單純凹陷骨折，可于凹陷區(qū)近旁鉆孔，用骨橇經(jīng)骨孔伸至凹陷區(qū)中心，利用杠桿力量將其復(fù)位。 顱內(nèi)壓高。 頭皮缺損、材料外露。 29 術(shù)畢 慶大霉素鹽水沖洗，硬腦膜下注水觀察硬腦膜是否漏水。 皮膚切口 根據(jù)腫瘤部位確定皮膚 切口位置，注意皮膚血供來源，將微創(chuàng)理念引入皮膚切口設(shè)計，在保證手術(shù)順利完成的前提下，追求維持切口美觀、微創(chuàng)。顳葉切除范圍在顳極后 6cm～ 7cm，優(yōu)勢側(cè)半球適當(dāng)保 31 守，可切除 5cm～ 6cm。 術(shù)中減壓不宜過快 對于范圍廣泛的巨大腫瘤或有大的囊 變的腫瘤，減壓或縮小體積過快，應(yīng)注意避免出現(xiàn)鄰近部位乃至遠隔部位血腫的可能。大腦鐮矢狀竇中 1/3，取仰臥位，頭抬高30o。 持續(xù)使用抗癲癇藥物 3～ 6個月，有癲癇病史的患者應(yīng)適當(dāng)延長。 手術(shù)當(dāng)天靜脈給予激素 ， 甲潑尼龍 80mg或 地塞米松 10mg。牽拉腫瘤方向始終向中線矢狀竇一側(cè)，待腫瘤從腦實質(zhì)內(nèi)分離出來后，再電灼并剪開腫瘤與矢狀竇的附著點。 術(shù)后使用彈力襪，鼓勵患者盡早下地活動以減少下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險。 對于無癲癇病史者，術(shù)前 1周口服丙戊酸鈉，手術(shù)當(dāng)天靜脈給藥預(yù)防癲癇發(fā)作。對于堅硬，有鈣化的腫瘤可用磨鉆先從內(nèi)部切除腫瘤組織，也可用激光氣化以減小腫瘤體積。 2. 腫瘤包繞視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈及其主要分支或明顯侵及下丘腦者，手術(shù)應(yīng)慎重考慮。弧形剪開硬腦膜翻向蝶骨嵴方向。使用彈力襪，鼓勵病人盡早下床活動防止下肢靜脈血栓形成。 9. 傷口及顱內(nèi)感染。硬腦膜剪開后，用自動腦壓板向上輕輕抬起額葉，必要時可用過度換氣降低顱內(nèi)壓。 41 術(shù)中可局部應(yīng)用櫻素堿緩解血管痙攣。確定腫瘤和正常組織的邊界，使用腦棉確保界面完整。 冠狀皮膚切口單側(cè)額下中線旁入路，也可采用單側(cè)額旁及翼點入路，常 規(guī)消毒鋪巾。 5. 腦水腫和腦梗塞。徹底 止血后關(guān)顱。在顴骨和眶緣的連接處鉆關(guān)鍵孔，平行于眶板及矢狀竇銑下骨瓣（如果腫瘤較大，可行雙側(cè)額下入路）。 5. 侵蝕顱骨以及頭皮的腫瘤必須剔除，未造成局部骨缺損者，行滅活處理后骨瓣復(fù)位。保留硬腦膜與腫瘤粘連處，以便術(shù)中牽開腫瘤。包括 MRI,CT（明確腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，估計術(shù)后可能發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)功能損害），必要時行腦血管造影（了結(jié)腫瘤的血運，供血動脈來源及引流靜脈情況）?；颊呗樽砬逍押?，立即進行神經(jīng)功能評估。 4腫瘤切除。 CT 的骨窗像還可以提供與腫瘤相鄰顱骨受侵犯的情況。 術(shù)后使用彈力襪，鼓勵患者盡早下地活動以減少下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險。 對于無癲癇病史者，術(shù)前 1周口服丙戊酸鈉，手術(shù)當(dāng)天靜脈給予丙戊酸鈉針劑，預(yù)防癲癇發(fā)作。 術(shù)后給予 激素治療 腦水腫， 酌情使用，一般不超過一周。 （ 8）腫瘤邊界不清楚，但局限在單個腦葉的，可行腦葉切除術(shù)。 腦水腫嚴重、巨大腫瘤患者待手術(shù)期間給以脫水劑和 /或激素治療 ， 如 甲潑尼龍 8mg，或強地松 5mg口服 ，每日二次。 打開硬腦膜 單純額竇漏口可不打開硬腦膜，單獨行硬腦膜外入路修補。 分離皮瓣時要小心分離，不宜將頭皮分離過薄，勿分破，以免腦脊液漏，易感染。 顱骨缺損綜合征（頭痛、易激惹、癲癇、頭暈、局部疼痛、搏動感、心理障礙等）。 備皮、配血等。切勿不論大小一律用明膠海綿填塞。 （ 2）靜脈竇缺口修補 為銳器或火器直接損傷靜脈竇，這類損傷往往有部分竇壁的缺失。 3．其它因素造成靜脈竇破裂時。 硬腦膜剪開 骨窗緣懸吊硬腦膜，硬腦膜“十”字剪開，暴露彈道周圍正常腦組織。 顱內(nèi)有較大異物存留者。硬腦膜和頭皮分層縫合，顱骨缺損待傷口愈合。 4引流 沖洗血腫腔，置管引流管，如?？p合硬腦膜，還納骨瓣，逐層縫合頭皮。 【術(shù)前準備】 CT、 MRI檢查 【操作方法及程序】 硬腦膜下積液一般采用鉆孔引流術(shù)，即在積液腔的低位鉆孔， 放置引流管，外接引流袋，引流２～５天，待積液腔縮小后拔出引流管。保護蛛網(wǎng)膜的完整，以免造成局部積液。沖洗血腫并吸除。 術(shù)后腦水腫。對于蛛網(wǎng)膜顆粒的出血，采用明膠海面貼附壓迫片刻，?？蛇_到理想的止血效果。 經(jīng)鉆孔探察證實為硬腦膜外血腫者。 腦疝晚期，呼吸循環(huán)功能明顯障礙，難以接受手術(shù)者。盡量用頭架固 定，采用額顳部弧形切口，由眶上弧形向下達顴弓上緣。 消毒后切口四周鋪無菌巾，再覆蓋圓孔手術(shù)單，貼上手術(shù)貼膜。 術(shù)前病例討論 由副主任醫(yī)師以上人員主持進行，參加人員不得少于兩名，再次復(fù)習(xí)病史、查體、影像及其它檢查結(jié)果，制定手術(shù)計劃，并作討論記錄。確認導(dǎo)絲可在氣管內(nèi)自由移動后，拔除擴張器，將導(dǎo)絲保留在原處。局部注射腎上腺素有利于減少出血。 ：氣管套管以上的切口，可以縫合，但不必縫合切口下部，以防氣腫。 。右利者左側(cè)禁用，因易造成感覺性失語。術(shù)后，尤其是在后顱窩術(shù)后，為解除反應(yīng)性顱內(nèi)高壓，也常用側(cè)腦室外引流。若有頭痛、惡心，可延長平臥時間，并酌情對癥處理。 ：兩髂嵴最高點的連線與背部正中線的交點為第 4 腰椎棘突。 5. 顱腦手術(shù)后檢查顱內(nèi)壓及腦脊液化驗。 ，存在視乳頭水腫，顱骨 X片或 CT掃描提示有顯著顱內(nèi)壓增高者。 ：在選定的腰椎間隙，以左手拇指緊按住皮膚以固定，右手持穿刺針，由穿刺點取垂直脊背面針尖稍向頭位傾斜的方向刺入，針尖遇到骨質(zhì)時將針略向頭端方向傾斜。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 1感染。 ，作腦室穿刺可引起出血， 8 必須十 分慎重。 ，鋪巾，局麻。 【操作方法及程序 】 1．體位：病人取仰臥位，頸肩部墊枕，使經(jīng)部處于過伸位。導(dǎo)絲可在擴張器及氣管套管的管芯內(nèi)自由移動。 。 ，將擴張鉗在閉合狀態(tài)下置入氣管。 ⑶垂體、下丘腦功能低下者，術(shù)前應(yīng)根據(jù)內(nèi)分泌化驗結(jié)果酌情給予激素替代治療。銑刀開顱只需在關(guān)鍵位置鉆 1～ 2 孔，必要時擴大骨孔，以便于穿行線鋸導(dǎo)板或銑刀，再用線鋸沿骨孔鋸開或用銑刀銑開骨窗，遇到顱骨出血，需用骨蠟及時止血。 枕下小腦上入路（ Poppen入路） 多用于中腦及松果體區(qū)手術(shù)，病人側(cè)臥位或俯臥位，頭皮“馬蹄形” 切口，內(nèi)側(cè)由枕外粗隆起，沿矢狀線向上約 6cm外拐，于橫竇平行向外約 5cm，再向下至橫竇上沿。 顱骨鉆孔 6～ 8個，呈橢圓形切除單側(cè)大部分額骨、頂骨及顳骨磷部，將前、中顱窩側(cè)方，前至額骨顴突，后至乳突，下至中顱窩底之顱骨全部咬除。 雙側(cè)瞳孔散大固定，自主呼吸停止 1小時以上處于瀕死狀態(tài)者。如腦腫脹明顯者或腦疝時間長者，需要敞開硬腦膜，去骨瓣減壓?；蛴酗D葉溝回疝者。 【注意事項】 ，病人昏迷程度加深，肢體癱瘓或癱瘓加重，都應(yīng)考慮有血腫復(fù)發(fā)的可能，應(yīng)進行 CT 復(fù)查，必要時再次手術(shù) ，應(yīng)及時補充血容量 18 【手術(shù)后并發(fā)癥】 口過分向下延伸，易損傷面神經(jīng)額眶分支。 術(shù)后必須嚴密觀察病人，必要時復(fù)查頭顱 CT，即時發(fā)現(xiàn)氣顱和新的出血。 顱內(nèi)感染。 2．次期清創(chuàng)術(shù) 顱腦開放傷 4～ 6天，創(chuàng)面已有感染征象或有腦脊液外溢。選用敏感的抗菌藥物控制感染，同時創(chuàng)面采用 弱消毒劑沖洗，高滲鹽水濕敷以促肉芽生長，爭取次期植皮，消滅創(chuàng)面。 注射破傷風(fēng)類毒素。 應(yīng)用雙極電凝止血。 2．保持平臥位，頭部稍抬高?；蛴孟噜彽挠材X膜或大腦廉，小腦幕翻轉(zhuǎn)瓣修補，或用事先準備好的靜脈壁或顳肌筋膜修補。 26 3．術(shù)后感染。對為時過久的凹陷骨折可于凹陷區(qū)邊緣鉆孔，用咬骨鉗咬開半圈后再將其橇起復(fù)位。 【術(shù)前準備】 清潔手術(shù)：如單純顱骨凹陷骨折做塌陷骨片摘除后可 I期修補。 第十一節(jié) 腦脊液漏修補術(shù) 【適應(yīng)證】 腦脊液漏經(jīng)２～３周保守治療未見好轉(zhuǎn)者。嚴密縫合硬腦膜。 開顱 根據(jù)操作器械，選擇骨窗或骨瓣開顱。在顳葉內(nèi)側(cè)面操作注意保護好大腦后動脈。 為術(shù)后綜合治療創(chuàng)造條件 手術(shù)達到充分的減壓，有利于緩解術(shù)后放射治療引起的腦水腫導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高。大腦鐮后 1/3，取俯臥位，屈頸 10o～ 15o。 【 注意事項 】 開顱后應(yīng)保護中央靜脈，可采用中央靜脈前方或后方入路，避開該靜脈。 術(shù)前 30分鐘靜脈給予抗生素。對于腫瘤暴露在腦皮層較多者，可先分離腫瘤與硬腦膜以及矢狀竇的附著處，然后再作腫瘤與大腦皮層的分離，此法先阻斷腫瘤基底供血，因此出血少。 1 持續(xù)使用抗癲癇藥物 3～ 6個月， 有癲癇病史的患者應(yīng)適當(dāng)延長用藥時間。 【 操作方法及程序 】 患者的頭位根據(jù)腫瘤的位置及大小決定。在腫瘤側(cè)電凝和分離腫瘤的供血血管。 3. 病人及家屬拒絕手術(shù)。先解剖側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜，放出腦脊液以減少腦組織張力，增加顯露空間 ?？拱d癇藥物持續(xù) 3～6個月，如有癲癇病史者則需延長。 第五節(jié) 鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除術(shù) 【適應(yīng)證】 如病人全身情況可耐受手術(shù)，且征得病人及家屬同意的情況下，應(yīng)積極手術(shù)治療。 采用翼點入路者可適當(dāng)將骨瓣的前緣向眶緣靠攏。徹底止血后關(guān)顱。手術(shù)顯微鏡和牽開器有助于腫瘤暴露和切除，沿蛛網(wǎng) 膜層面分離腫瘤包膜至完全切除腫瘤。（肩上），頭后仰，使額葉靠后（近術(shù)者）。 4. 腦挫傷，腦內(nèi)血腫。 6. 術(shù)中可局部應(yīng)用嬰粟堿緩解血管痙攣。顳肌從顱骨外板分離，單層向下翻，以保護顳淺筋膜走行的面神經(jīng)支。 4. 切除側(cè)裂區(qū)凸面腦膜瘤時應(yīng)注意大腦中動脈是否與腫瘤粘連。如腫瘤與硬腦膜附著點小，可采用馬蹄形切口。 【 術(shù)前準備 】 影像學(xué)資料。 術(shù)后將患者送至 ICU監(jiān)護 24～ 48小時。 沿腫瘤邊緣（距腫瘤 1cm）弧形剪開硬腦膜，基底位于矢狀竇，保留與腫瘤連接的硬腦膜，便于牽拉腫瘤，小心避免損傷硬腦膜下方的引流靜脈。 MRI和 CT可以確定腫瘤的具體位置（位于矢狀竇的前、中、后 1/3）、腫瘤的大小，是矢狀竇單側(cè)抑或雙側(cè)腫瘤。預(yù)防性應(yīng)用抗生素 24小時。 術(shù)前 30分鐘靜脈給予抗生素。 術(shù)后處理 可于術(shù)前半小時預(yù)防性應(yīng)用 透過血腦屏障效果較好的 抗菌素， 術(shù)后 24 小時 內(nèi)可追加 1次 。 （ 7）腫瘤深入側(cè)腦室，術(shù)終側(cè)腦室開放，可電凝側(cè)腦室脈絡(luò)叢，減少腦脊液分泌。 【 術(shù)前準備 】 術(shù)前一般準備同其它顱腦手術(shù)，要求資料齊全。腦脊液耳漏多采用顳骨磷部骨瓣，骨窗后方達乳突上部，咬除骨質(zhì)平中路窩底，乳突氣房以骨蠟封閉，骨窗周邊懸吊硬腦膜。 【注意事項】 術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用抗菌素。 保護腦組織、保持腦穩(wěn)態(tài)。 【術(shù)前準備】 根據(jù)解剖部位作相應(yīng)術(shù)前準備。 2．靜脈竇破裂的修補，須根據(jù)具體情況選擇適當(dāng)?shù)姆椒āＷ詈笤儆诒砻娓采w一片明膠海綿，壓迫片刻止 血。 2．凹陷性骨折刺入重要靜脈竇，造成顱內(nèi)靜脈回流障礙時。 顱骨切除 顯露正常骨質(zhì)，暴露缺損硬腦膜。 表現(xiàn)為進行性顱內(nèi)壓升高或已有腦疝征象者。術(shù)畢妥善止血，雙氧 水沖洗，含有適量抗生素的生理鹽水反復(fù)沖洗后，創(chuàng)腔置引流管，特別是與腦室相通者。 3止血 腦內(nèi)血腫清除后，可見的活動性出血以電凝止血后，較小的滲血可用明膠海綿貼附，再蓋以棉片，?？蓾M意止血。 【禁忌證】 硬腦膜下積液量少或有減少趨勢 多臟器功能不全的瀕死患者，且硬腦膜下積液不是導(dǎo)致患者垂危的主要原因。 開顱后，可以將硬腦膜連同與之粘連的血腫外膜一并剪開，盡可能將增厚的包膜切除，并妥善止血，通常不需要進行切除血腫包膜的臟層，以免造成皮層損傷?；壮蚴笭罡]方向翻轉(zhuǎn)。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 再出血，可以是手術(shù)部位的再出血或遠隔部位的出血。對于靜脈竇出血可用明膠貼附止血，破口較大時，則需要予以縫合或修補，并準備充足血，以備急用。 傷后有中間意識清醒期，骨折線跨越腦膜中動脈血管溝，或硬腦膜竇壓跡者。 【禁忌證】 GCS≤ 3分?！?30186。成年人采用 4%碘酊、兒童采用 2％碘酊進行消毒， 涼干后均需用 70％酒精脫碘 2～ 3次，以免刺激皮膚。 第二章 開顱術(shù) 第一節(jié) 術(shù)前準備 為使開顱手術(shù)順利進行，必須在術(shù)前做好各種準 備工作，主要包括術(shù)前病例討論、手術(shù)知情同意書簽字、剃頭、禁食水、術(shù)前用藥等。使擴張器穿透皮下軟組織及氣管前壁。 ，鋪巾，浸潤麻醉?？`帶松緊要適度。 【禁忌證】 絕對禁忌證： 。 方法：在外耳道上、后方各 3cm 處作顱骨鉆孔后，用穿刺針垂直刺入。 ⑶開顱術(shù)中為降低顱內(nèi)壓，有利于改善手術(shù)區(qū)的暴露，常穿刺側(cè)腦室，引流腦脊液。 ， 足部抬高