【文章內(nèi)容簡介】 流管，對(duì)于血腫清除術(shù)后顱內(nèi)壓仍高者，則硬腦膜不予縫合。應(yīng)去除骨瓣減壓，皮肌瓣逐層嚴(yán)密縫合。 【注意事項(xiàng)】 ，病人昏迷程度加深，肢體癱瘓或癱瘓加重，都應(yīng)考慮有血腫復(fù)發(fā)的可能，應(yīng)進(jìn)行 CT 復(fù)查，必要時(shí)再次手術(shù) ，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量 18 【手術(shù)后并發(fā)癥】 口過分向下延伸，易損傷面神經(jīng)額眶分支。 。 。 第三節(jié) 慢性硬腦膜下血腫清除術(shù) 【適應(yīng)證】 凡經(jīng) CT﹑ MRI或腦血管成影檢查證實(shí)診斷，伴有顱內(nèi)壓增高或腦受壓癥狀者。 【禁忌證】 血腫量較少，未有腦受壓或顱內(nèi)壓增高者 【術(shù)前準(zhǔn)備】 完善影像學(xué)檢查，明確出血位置﹑范圍及血腫濃度。 【操作方法】 ，適于血腫屬液體狀態(tài)者，包膜不甚肥厚，已鈣化者 （ 1）體位 在局麻或全麻下，采取仰臥位，頭偏向健側(cè)，患側(cè)肩下墊枕，減少頸部的扭曲。 （ 2）鉆孔 根據(jù)血腫位置， 通常選 擇頂部鉆孔引流，硬腦膜往往呈青紫色，質(zhì)地較厚，十字切開硬腦膜及血腫壁層，將其切開即可見陳舊性血溢出。 （ 3）置管沖洗 用吸引器將流出的血腫慢慢吸除，然后將硅膠管置入血腫腔內(nèi)，用生理鹽水反復(fù)沖洗，直至流出的液體清亮為止。 （ 4）留管引流 以病人術(shù)后體位為準(zhǔn)，將高位的導(dǎo)管退至距鉆孔處 3cm4cm 處，外接已排除空氣的滅菌軟朔料密封袋，縫合鉆孔切口，將引流管縫扎固定在頭皮上，引流管一般于術(shù)后 3～ 5 天拔除，先拔低位置管，后解開高位導(dǎo)管，以空針邊吸引邊拔出，以排出囊腔上部的空氣。 2．慢性硬腦膜下血腫骨瓣開顱清除術(shù) 適合于包膜明顯肥厚或已有鈣化的慢性硬腦膜下血腫，或反復(fù)鉆孔引流失敗的病人。 開顱后，可以將硬腦膜連同與之粘連的血腫外膜一并剪開，盡可能將增厚的包膜切除，并妥善止血，通常不需要進(jìn)行切除血腫包膜的臟層，以免造成皮層損傷。保護(hù)蛛網(wǎng)膜的完整，以免造成局部積液。 19 【注意事項(xiàng)】 插入導(dǎo)管角度，沖洗時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免損傷腦實(shí)質(zhì)。年輕者，腦復(fù)位較快，故不易反復(fù)插管。 行骨瓣開顱時(shí)，開瓣要足夠大。 病人拔管前平臥 48小時(shí)。 術(shù)后必須嚴(yán)密觀察病人，必要時(shí)復(fù)查頭顱 CT，即時(shí)發(fā)現(xiàn)氣顱和新的出血。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 血腫復(fù)發(fā)或形成積液。 引流管損傷腦或皮層血管。 氣顱。 術(shù)后感染。 5 、癲癇發(fā)作。 第四節(jié) 硬腦膜下積液清除術(shù) 【適應(yīng)證】 硬腦膜下積液量大或逐漸增多，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高者。 癲癇。 有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙者。 外傷性積液 2月后 CT 檢查仍有占位效應(yīng)者。 【禁忌證】 硬腦膜下積液量少或有減少趨勢 多臟器功能不全的瀕死患者，且硬腦膜下積液不是導(dǎo)致患者垂危的主要原因。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 CT、 MRI檢查 【操作方法及程序】 硬腦膜下積液一般采用鉆孔引流術(shù)，即在積液腔的低位鉆孔， 放置引流管，外接引流袋，引流２～５天，待積液腔縮小后拔出引流管。 少數(shù)久治不愈的復(fù)發(fā)病例可采用骨瓣或骨窗開顱清除積液，將增厚的囊壁廣泛切開，使囊腔與蛛網(wǎng)膜下腔交通或施行硬腦膜下－腹腔分流術(shù)。 【注意事項(xiàng)】 術(shù)后不用脫水藥。 20 術(shù)后病人宜采取平臥位或頭低位臥向患側(cè)，以促使腦組織復(fù)位。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 硬腦膜下血腫。 顱內(nèi)感染。 引流不全。 第五節(jié) 腦內(nèi)血腫清除術(shù) 【適應(yīng)證】 經(jīng) ，占位效應(yīng)明顯，血腫量幕上大于 30ml，幕下大于 10ml。 有顱內(nèi)壓 增高的臨床癥狀者。 重要功能區(qū)深部血腫，難以穿刺吸引者。 【禁忌證】 血腫量較少，未引起臨床癥狀者。 已并發(fā)腦疝，瀕死狀態(tài)者。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1．完善影象學(xué)檢查，明確出血位置及范圍。 2．判斷患者狀態(tài)，是否可以手術(shù)。 【操作方法及程序】 1．開顱 根據(jù)血腫部位，決定骨窗位置和大小，注意避開腦重要功能區(qū) 2．清除血腫 大腦皮層暴露于術(shù)野之后，應(yīng)仔細(xì)觀察腦回是否變寬，腦溝是否變淺，若腦組織表面有含鐵血黃素染色，捫之有囊性感，即可用腦針試探穿刺，證實(shí)之后，應(yīng)選擇非功能區(qū)，沿腦回長軸切開皮質(zhì) 1－ 2cm， 以窄腦板分開腦組織，直達(dá)血腫腔，直視下吸除陳舊血腫液及失活的腦組織。 3止血 腦內(nèi)血腫清除后，可見的活動(dòng)性出血以電凝止血后，較小的滲血可用明膠海綿貼附，再蓋以棉片，?？蓾M意止血。 4引流 沖洗血腫腔，置管引流管，如?？p合硬腦膜，還納骨瓣，逐層縫合頭皮。 21 【注意事項(xiàng)】 清除血腫時(shí)，盡量避免損傷血腫腔的四壁，以免引起新的出血。 如顱壓極高時(shí)，在切開硬腦膜前最好先行血腫穿刺，排除部分血腫液。待腦壓有所緩解后，再切開硬腦膜，以免術(shù)中發(fā)生急性腦膨出。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 癲癇 腦梗死 切口或皮瓣感染 腦脊液漏 第六節(jié) 開放性顱腦外傷清創(chuàng)術(shù)（非火器傷） 【適應(yīng)證】 1．早期清創(chuàng)術(shù) 顱腦開放傷 48小時(shí)內(nèi)，若傷口無明顯污染，可延長至傷后 72小時(shí)。 2．次期清創(chuàng)術(shù) 顱腦開放傷 4～ 6天，創(chuàng)面已有感染征象或有腦脊液外溢。 3．晚期清創(chuàng)術(shù) 顱腦開放傷１周以上，創(chuàng)面感染嚴(yán)重，常伴顱內(nèi)感染，局部腦膨出或已有腦蕈形成。 【禁忌證】 病情危重難以承受清創(chuàng)術(shù)者。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 保證全身狀況穩(wěn)定，保持呼吸道通暢，糾正休克，控制感染。 對(duì)活動(dòng)性頭皮出血應(yīng)加壓包扎或用頭皮夾止血。 術(shù)前常規(guī) CT檢查，明確顱骨及顱內(nèi) 有出血。 術(shù)前常規(guī)給廣譜抗菌素及破傷風(fēng)類毒素。 【操作方法及程序】 早期清創(chuàng)術(shù) 先以滅菌紗布覆蓋傷口，去除傷口周圍毛發(fā)、異物等，生理鹽水沖洗創(chuàng)周，并用肥皂水刷洗，繼而取下紗布沖洗傷口，然后常規(guī)消毒鋪巾。清創(chuàng)操作應(yīng)由外而內(nèi)，由淺入深，首先行頭皮清創(chuàng)并適當(dāng)延長切口，增加暴露，然后逐層清除挫碎及失活組織、異物，擴(kuò)大骨窗，摘除松動(dòng)骨片，硬腦膜破口亦需適當(dāng)擴(kuò)大，以利暴露。腦組織清創(chuàng)時(shí)，應(yīng)在直視下進(jìn)行，用 22 邊吸引邊沖洗的方法，清除腦內(nèi)所有糜爛組織、血凝塊、異物及失去活力組織，但對(duì)于功能區(qū)應(yīng)謹(jǐn)慎。術(shù)畢妥善止血，雙氧 水沖洗，含有適量抗生素的生理鹽水反復(fù)沖洗后，創(chuàng)腔置引流管，特別是與腦室相通者。硬腦膜和頭皮分層縫合，顱骨缺損待傷口愈合。三月后擇期修補(bǔ)。 次期清創(chuàng)術(shù) 清創(chuàng)以去除壞死組織，摘除表淺異物，擴(kuò)大傷口引流為目的。同時(shí)用雙氧水、生理鹽水、抗生素水清潔創(chuàng)面，創(chuàng)面做細(xì)菌培養(yǎng)，以高滲鹽水敷料包扎傷口，定期更換，帶創(chuàng)面感染控制后次期縫合傷口或植皮。 晚期清創(chuàng)術(shù) 顱腦開放傷１周以上，感染嚴(yán)重的傷口，不宜急于外科處理，應(yīng)保持傷口引流通暢，及時(shí)更換敷料，改善病人營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)抵抗力。選用敏感的抗菌藥物控制感染，同時(shí)創(chuàng)面采用 弱消毒劑沖洗，高滲鹽水濕敷以促肉芽生長，爭取次期植皮，消滅創(chuàng)面。若病人有顱內(nèi)高壓腦膨出時(shí)，應(yīng)及時(shí)行 CT檢查，明確原因，再給予相應(yīng)處理。 【注意事項(xiàng)】 術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用敏感抗菌素。 術(shù)中止血宜用雙極電凝，盡量少用或不用各種人工止血材料，如明膠海綿、骨蠟、止血紗布等。 引流管宜經(jīng)頭皮戳孔引出顱外，勿經(jīng)手術(shù)切口留置任何引流物。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 靜脈竇破裂出血。 腦內(nèi)膿腫形成或腦室炎，早期清創(chuàng)術(shù)后傷口感染。 癲癇。 腦脊液皮漏。 第七節(jié) 顱腦火器傷清創(chuàng)術(shù) 【適應(yīng)證】 顱腦損傷程度較 輕，生命體征平穩(wěn)者。 表現(xiàn)為進(jìn)行性顱內(nèi)壓升高或已有腦疝征象者。 顱內(nèi)有較大異物存留者。 有明顯腦脊液傷口漏者。 【禁忌證】 23 復(fù)合傷及失血性休克未糾正者。 病人生命體征紊亂，病情不穩(wěn)定者。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 評(píng)估創(chuàng)道入口和出口，臨時(shí)包扎。 注射破傷風(fēng)類毒素。 靜脈注射抗菌素。 配血備用。 【操作方法及程序】 體位 頭位擺放時(shí)應(yīng)達(dá)到創(chuàng)道入口和出口，以備必要時(shí)延長頭皮切口。 全頭剃發(fā)。 消毒鋪巾（同開放性顱腦外傷清創(chuàng)術(shù)）。 切口。 顱腦火器傷清創(chuàng)術(shù)一般都經(jīng)原開放傷口 按需要擴(kuò)大骨窗，進(jìn)行創(chuàng)道內(nèi)的清創(chuàng)操作，偶爾為暴露進(jìn)入腦深部的異物或遠(yuǎn)離創(chuàng)口部的血腫，可采用骨瓣開顱。切線傷常為較長的溝槽狀開放傷，切口可沿其長軸自兩端向左右呈“ S”型延長。盲管傷及貫通傷常以創(chuàng)口為中心做三叉形切口。 顱骨切除 顯露正常骨質(zhì)，暴露缺損硬腦膜。 硬腦膜剪開 骨窗緣懸吊硬腦膜，硬腦膜“十”字剪開，暴露彈道周圍正常腦組織。 清創(chuàng) 在不增加動(dòng)脈血管損傷下取出骨質(zhì)和子彈碎片。清除硬腦膜下或腦內(nèi)血腫。去除失活腦組織。沖洗彈道，直至呈現(xiàn)正常腦組織。 應(yīng)用雙極電凝止血。 關(guān)顱 縫合頭皮 。 彈道腔留置引流管。 1嚴(yán)密縫合硬腦膜，硬腦膜缺損用骨膜、筋膜或人工硬腦膜修補(bǔ)。 1骨瓣復(fù)位固定，骨窗缺損可在傷口愈合 3月或半年后擇期修補(bǔ)。 1頭皮 I期縫合或 II期植皮。 24 【注意事項(xiàng)】 術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用敏感抗菌素。 術(shù)中止血宜用雙極電凝，盡量少用或不用各種人工止血材料。 引流管宜經(jīng)頭皮戳孔引出顱外，勿經(jīng)頭皮破口留置任何引流物。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 癲癇 腦脊液皮漏 感染 術(shù)后繼發(fā)出血形成血腫 靜脈竇出血 第八節(jié) 靜脈竇修補(bǔ)術(shù) 【適應(yīng)證】 1．開放性顱腦損傷靜脈竇破裂時(shí)。 2．凹陷性骨折刺入重要靜脈竇，造成顱內(nèi)靜脈回流障礙時(shí)。 3．其它因素造成靜脈竇破裂時(shí)。 【禁忌證】 1．嚴(yán)重失血性休克，循環(huán)趨于衰竭時(shí)，應(yīng)立先糾正休克。 2．重型腦損傷生命中樞功能紊亂，呈瀕危狀態(tài)者。 3．傷口化膿感染者。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1．完善影像學(xué)資料，明確有無合并其它損傷。 2．保持平臥位，頭部稍抬高。 3．做好術(shù)中輸血工作 【操作方法及程序】 1．清創(chuàng)消毒 常規(guī)清創(chuàng)消毒，但對(duì)嵌入創(chuàng)道口內(nèi)的異物，骨片，毛發(fā)或刺入竇內(nèi)的 銳器，切勿拔除。以避免發(fā)生大出血。 2．鉆孔，止血 通過影像學(xué)資料在靜脈竇受損部位旁正常顱骨上鉆孔，后以咬骨鉗，以竇破損處為中 25 心，呈環(huán)狀咬一圈。暴露竇的兩端。然后小心游離骨瓣，以吸引器吸住破損口，同時(shí)以生理鹽水不斷沖洗，以便看清竇破損位置，大小和形態(tài)。隨即以棉片壓迫出血。再根據(jù)竇破裂的具體情況，選擇不同的修補(bǔ)材料和方法。 （ 1）靜脈竇損傷縫合 上矢狀竇或橫竇破裂時(shí)，可用小號(hào)腦壓板壓在裂口上，然后用小針細(xì)線間斷縫合或連續(xù)縫合裂口。一邊縫合一邊向后退減壓板。最后再于表面覆蓋一片明膠海綿，壓迫片刻止 血。 （ 2）靜脈竇缺口修補(bǔ) 為銳器或火器直接損傷靜脈竇，這類損傷往往有部分竇壁的缺失。出血兇猛。搶救時(shí)應(yīng)先暫時(shí)壓住出血破口。同時(shí)迅速擴(kuò)大骨窗，顯露竇的兩端，以便使用暫時(shí)斷流夾控制出血。然后利用破裂竇附近的硬腦膜外層翻瓣，覆蓋修補(bǔ)裂口?；蛴孟噜彽挠材X膜或大腦廉，小腦幕翻轉(zhuǎn)瓣修補(bǔ)，或用事先準(zhǔn)備好的靜脈壁或顳肌筋膜修補(bǔ)。 （ 3）靜脈竇斷裂修補(bǔ)術(shù) 此法通常切取病人一段大隱靜脈或以人工血管﹑補(bǔ)片作移植吻合。方法是：先用吸引器吸凈靜脈竇斷裂處的血凝塊，并以 10/200 毫升的肝素溶液沖洗竇腔。繼而將靜脈移植段套在一段粗細(xì) 適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管上，排除空氣，再將導(dǎo)管兩端的裸露部分插入兩端竇腔。繼而將靜脈移植段套緊以控制出血。然后開始吻合。先吻合近端再吻合遠(yuǎn)端，當(dāng)吻合至最后 3～ 4 針時(shí)暫不結(jié)扎縫線，此時(shí)剪斷環(huán)形結(jié)扎線拔出套管，最后結(jié)扎吻合口縫線。手術(shù)宜在顯微鏡下操作，必須嚴(yán)防空氣栓，同時(shí)不斷向吻合口滴注肝素溶液，避免血栓的形成。 4．止血，縫合 術(shù)后妥善止血，分層縫合頭皮。 【注意事項(xiàng)】 1．靜脈竇破裂術(shù)前準(zhǔn)備必須充分。 2．靜脈竇破裂的修補(bǔ)，須根據(jù)具體情況選擇適當(dāng)?shù)姆椒āＧ形鸩徽摯笮∫宦捎妹髂z海綿填塞。 3．當(dāng)竇壁上有小破損時(shí)，不能妄加填 堵，必須用活體組織修補(bǔ)。 4．術(shù)后須給予適量的抗凝治療。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 1．術(shù)中，術(shù)后大出血。 2．血栓形成或空氣栓塞。 26 3．術(shù)后感染。 第九節(jié) 顱骨凹陷骨折復(fù)位術(shù) 【適應(yīng)證】 骨折凹陷 １ cm者。 凹陷骨折引起神經(jīng)功能障礙者。 凹陷骨折引起癲癇者。 骨折片刺破硬腦膜或引起腦挫傷出血者。 骨折片壓迫靜脈竇引起顱內(nèi)壓增高者。 顱骨凹陷影響外觀者。 【禁忌證】 顱骨凹陷 。 小兒乒乓球凹陷骨折。 位于靜脈竇附近的凹陷骨折，無任何神經(jīng)癥狀體征者。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 根據(jù)解剖部位作相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備。 備皮、配血等。 【操作方法及程序】 切口根據(jù)骨折部位選擇頭皮切口，多用馬蹄形切口或直切口。 分離皮瓣。 骨折復(fù)位。 對(duì)新鮮的單純凹陷骨折，可于凹陷區(qū)近