【正文】 ，將氣管套管連同管芯經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)置入氣管。 ，確保呼吸道暢通。若病人帶有氣管插管，此時予以拔除。縛帶松緊要適度。 術(shù)前病例討論 由副主任醫(yī)師以上人員主持進(jìn)行，參加人員不得少于兩名，再次復(fù)習(xí)病史、查體、影像及其它檢查結(jié)果，制定手術(shù)計(jì)劃，并作討論記錄。 禁食水 為防止麻醉及手術(shù)中病人嘔吐、誤吸，擇期手術(shù)前至少禁食水 6小時。 ⑵合并腦水腫的病 人，術(shù)前 1－ 2天可應(yīng)用激素 , 如口服 甲潑尼龍片 4mg或強(qiáng)的松 5mg；水腫較明顯者 可靜脈給藥 。 ⑷有糖尿病的病人應(yīng)用胰島素控制血糖，癲癇病人應(yīng)抗癲癇治療。 12 第二節(jié) 麻醉 開顱手術(shù)多選擇全身麻醉，過度換氣可降低顱內(nèi)壓，因此常選擇氣管插管，盡量避免使用能使顱內(nèi)壓增高或誘導(dǎo)癲癇的藥物。 第三 節(jié) 體位 手術(shù)區(qū)域不同，病人的體位也隨之不同。原則上是盡量使病變位于術(shù)野中心、需要牽拉的腦葉能自然下垂以減少腦損傷、便于顯微鏡的照射等。幕上開顱要消毒整個頭部，幕下開顱消毒范圍應(yīng)包括后頸、頂后、枕、雙肩、兩側(cè)至耳輪。 消毒后切口四周鋪無菌巾，再覆蓋圓孔手術(shù)單，貼上手術(shù)貼膜。 一般開顱手術(shù)操作 術(shù)者與助手各持一塊紗布用手指緊壓住切口線兩側(cè)皮膚，分段、逐層切開頭皮，每切開一段后，需仔細(xì)止血，滿意后皮緣上頭皮夾，再切開下一段。 顱骨鉆孔 用線鋸開顱時至少要在骨 窗四角處各鉆一孔，如孔間距離過長（超過 6cm），可在兩孔間加鉆一孔。 用小圓針細(xì)線將硬腦膜懸掉于骨窗四周，硬腦膜出血可用雙極電凝或明膠海綿壓迫止血。 13 第五節(jié) 常見手術(shù)入路 額部入路 額葉底部、額葉前部、前顱窩底、鞍區(qū)等部位的手術(shù)多采用雙額發(fā)際內(nèi)冠狀切口，多數(shù)情況下 ，僅需開病變側(cè)單側(cè)骨瓣。 額葉中后部、側(cè)腦室前部及第三腦室等部位的手術(shù)多采用病變側(cè)額部發(fā)際內(nèi)“馬蹄形”切口，也可采用直切口或弧形切口，頭部可適當(dāng)抬高，使病變位于術(shù)區(qū)最高點(diǎn)。病人仰臥位，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn) 30186。、后伸 15186。盡量用頭架固 定，采用額顳部弧形切口，由眶上弧形向下達(dá)顴弓上緣。病人多取側(cè)臥位，病側(cè)向上，可采用“馬蹄形”切口，由顴弓上緣中點(diǎn)處直線向上離上矢狀竇 4cm～ 5cm 處彎向后行，至頂結(jié)節(jié)處彎向下直至乳突。 頂枕部入路 用于頂葉、枕葉、大腦鐮中后部等部位的手術(shù)，多采用側(cè)臥位、“馬蹄形”或直線切口。 枕下小腦下路（枕下后正中及旁正中入路） 枕下后正中入路多用于小腦蚓部、第四腦室、腦干背側(cè)及枕下減壓手術(shù)，病人側(cè)臥位或俯臥位，也可采用坐位，頭架固定頭部使頸部伸開，多采用直切口，由枕外粗隆上約 2cm處沿中線向下達(dá)第 2頸椎水平，骨窗上緣達(dá)橫竇下沿，下緣至枕骨大孔。多采用側(cè)臥位，也可采用仰臥位，頭轉(zhuǎn)向病變對側(cè)，可采用與中線平行的直切口，位于中線與乳突間，上 起上項(xiàng)線上 2cm處，下至第 2頸椎水平。 枕下入路開顱時，在不具備銑刀的條件下，可不作骨瓣成型，將枕骨鱗部直接咬除。 【適應(yīng)證】 GCS8分，意識障礙嚴(yán)重或顳葉鉤回疝形成者。 顱腦 CT 顯示腦彌漫性腫脹，雙側(cè)腦室對稱性縮小，腦池明顯縮小甚至消失，可行雙側(cè)減壓。 腦疝晚期，呼吸循環(huán)功能明顯障礙，難以接受手術(shù)者。中線旁開 2cm～ 3cm，自發(fā)際向后延伸至頂結(jié)節(jié)，弧形向下止于上項(xiàng)線上3cm處做一切口，再從冠狀縫 與矢狀縫分叉處稍后弧形向下止于顴弓中點(diǎn)。于骨膜下分離前后兩個骨瓣，前至兩個皮瓣，前至額骨隆突，后到上耳輪廓根部，顳肌剝離至顳窩。 以蝶骨嵴為基部，大小與顳肌相當(dāng)，呈弧形切開硬腦膜，并與顳肌間斷縫合，剩余硬腦膜呈放射狀切開。 有條件者可將 取下的顱骨用抗生素鹽水沖洗干凈，消毒紗布包裹裝入無菌聚已烯袋，80℃條件下保存，備日后顱骨再植。 止血要徹底，縫合既要嚴(yán)密，又要注意針間距離適宜。 并發(fā)顱內(nèi)出血，形成血腫。 第三章 顱腦損傷 第一節(jié) 急性硬腦膜外血腫清除術(shù) 【適應(yīng)證】 CT﹑ MRI或腦血管檢查，可見緊鄰顱骨內(nèi)板有梭形占 位病變，占位效應(yīng)明顯者。 經(jīng)鉆孔探察證實(shí)為硬腦膜外血腫者。 【禁忌證】 患者顱內(nèi)血腫量小于 20ml者。 凝血功能障礙或血小板減少癥為相對禁忌證應(yīng)立即予以新鮮冰凍血漿和輸血小板治療。 年齡大于 75歲， GCS評分小于等于 5分，預(yù)后差 【術(shù)前準(zhǔn)備】 影像學(xué)檢查 頭 顱 CT（含骨窗像），精確定位硬腦膜外血腫及其范圍，明確有無顱骨骨折。 【操作方法及程序】 16 切口 根據(jù)血腫位置和大小而設(shè)計(jì)切口，行骨瓣開顱或骨窗開顱，設(shè)計(jì)骨瓣在骨折線附近，腦疝者先行鉆孔減壓后，再開骨瓣。次之為顳頂﹑額﹑顱后窩及橫竇上下﹑矢狀竇旁。并在腦 膜中動脈行徑或骨折線處，找出血管破裂出血點(diǎn)，電凝或縫扎止血。對于硬腦膜血管出血，可予以電凝或縫扎止血。對于蛛網(wǎng)膜顆粒的出血，采用明膠海面貼附壓迫片刻，?？蛇_(dá)到理想的止血效果。 明確硬腦膜下有無出血 通常，如發(fā)現(xiàn)硬腦膜顏色發(fā)藍(lán)，即是腦挫裂傷與硬腦膜下血腫之征象，應(yīng)切開 探察并做相應(yīng)處理。 一般在血腫清除后，將骨瓣復(fù)位。 術(shù)畢可視情況選擇是否留置硬腦膜外引流條或引流管。 【注意事項(xiàng)】 硬腦膜外出血有時可沿腦膜中動脈向外周擴(kuò)展至手術(shù)野骨窗緣外。此時不必為追尋出血點(diǎn)而咬除大片骨片。這樣往往適得其反。 防止硬腦膜外血腫復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是徹底止血和懸吊硬腦膜四周并適度懸吊中心。 術(shù)后腦水腫。 第二節(jié) 急性硬腦膜下血腫清除術(shù) 【適應(yīng)證】 1．出現(xiàn)臨床癥狀或功能障礙的硬腦膜下血腫。 3．有明顯腦受壓癥狀，特別是在暴力作用的對沖部位。 【禁忌證】 同急性硬腦膜外血腫清除術(shù) 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1．完善影像學(xué)檢查（ CT﹑ MRI） ,明確 血腫位置。其出血來源于橋靜脈、皮層動靜脈損傷或腦皮層挫裂傷。 【操作方法及程序】 1．鉆孔探察 根據(jù)硬腦膜下血腫的好發(fā)部位，在翼點(diǎn)稍后方，顴弓上方 處鉆孔。鉆孔后若硬腦膜呈藍(lán)色，即說明腦膜下有血腫，可十字切開，排除液態(tài)血腫。遂可擴(kuò)大鉆孔或行骨瓣開顱 擴(kuò)大硬腦膜切口，充分顯露血腫。沖洗血腫并吸除。 硬腦膜下血腫清除后，應(yīng)依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)和術(shù)中所見決定是否探查相應(yīng)腦葉。應(yīng)去除骨瓣減壓，皮肌瓣逐層嚴(yán)密縫合。 。 第三節(jié) 慢性硬腦膜下血腫清除術(shù) 【適應(yīng)證】 凡經(jīng) CT﹑ MRI或腦血管成影檢查證實(shí)診斷，伴有顱內(nèi)壓增高或腦受壓癥狀者。 【操作方法】 ，適于血腫屬液體狀態(tài)者，包膜不甚肥厚，已鈣化者 （ 1）體位 在局麻或全麻下，采取仰臥位，頭偏向健側(cè)，患側(cè)肩下墊枕，減少頸部的扭曲。 （ 3）置管沖洗 用吸引器將流出的血腫慢慢吸除，然后將硅膠管置入血腫腔內(nèi)，用生理鹽水反復(fù)沖洗，直至流出的液體清亮為止。 2．慢性硬腦膜下血腫骨瓣開顱清除術(shù) 適合于包膜明顯肥厚或已有鈣化的慢性硬腦膜下血腫，或反復(fù)鉆孔引流失敗的病人。保護(hù)蛛網(wǎng)膜的完整，以免造成局部積液。年輕者，腦復(fù)位較快，故不易反復(fù)插管。 病人拔管前平臥 48小時。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 血腫復(fù)發(fā)或形成積液。 氣顱。 5 、癲癇發(fā)作。 癲癇。 外傷性積液 2月后 CT 檢查仍有占位效應(yīng)者。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 CT、 MRI檢查 【操作方法及程序】 硬腦膜下積液一般采用鉆孔引流術(shù)，即在積液腔的低位鉆孔， 放置引流管，外接引流袋，引流２～５天，待積液腔縮小后拔出引流管。 【注意事項(xiàng)】 術(shù)后不用脫水藥。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 硬腦膜下血腫。 引流不全。 有顱內(nèi)壓 增高的臨床癥狀者。 【禁忌證】 血腫量較少，未引起臨床癥狀者。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1．完善影象學(xué)檢查，明確出血位置及范圍。 【操作方法及程序】 1．開顱 根據(jù)血腫部位，決定骨窗位置和大小，注意避開腦重要功能區(qū) 2．清除血腫 大腦皮層暴露于術(shù)野之后，應(yīng)仔細(xì)觀察腦回是否變寬，腦溝是否變淺，若腦組織表面有含鐵血黃素染色，捫之有囊性感，即可用腦針試探穿刺，證實(shí)之后，應(yīng)選擇非功能區(qū)，沿腦回長軸切開皮質(zhì) 1－ 2cm， 以窄腦板分開腦組織，直達(dá)血腫腔，直視下吸除陳舊血腫液及失活的腦組織。 4引流 沖洗血腫腔，置管引流管，如常縫合硬腦膜，還納骨瓣，逐層縫合頭皮。 如顱壓極高時，在切開硬腦膜前最好先行血腫穿刺，排除部分血腫液。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 癲癇 腦梗死 切口或皮瓣感染 腦脊液漏 第六節(jié) 開放性顱腦外傷清創(chuàng)術(shù)（非火器傷） 【適應(yīng)證】 1．早期清創(chuàng)術(shù) 顱腦開放傷 48小時內(nèi)，若傷口無明顯污染，可延長至傷后 72小時。 3．晚期清創(chuàng)術(shù) 顱腦開放傷１周以上，創(chuàng)面感染嚴(yán)重，常伴顱內(nèi)感染，局部腦膨出或已有腦蕈形成。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 保證全身狀況穩(wěn)定，保持呼吸道通暢，糾正休克，控制感染。 術(shù)前常規(guī) CT檢查，明確顱骨及顱內(nèi) 有出血。 【操作方法及程序】 早期清創(chuàng)術(shù) 先以滅菌紗布覆蓋傷口，去除傷口周圍毛發(fā)、異物等，生理鹽水沖洗創(chuàng)周，并用肥皂水刷洗，繼而取下紗布沖洗傷口，然后常規(guī)消毒鋪巾。腦組織清創(chuàng)時，應(yīng)在直視下進(jìn)行，用 22 邊吸引邊沖洗的方法，清除腦內(nèi)所有糜爛組織、血凝塊、異物及失去活力組織，但對于功能區(qū)應(yīng)謹(jǐn)慎。硬腦膜和頭皮分層縫合，顱骨缺損待傷口愈合。 次期清創(chuàng)術(shù) 清創(chuàng)以去除壞死組織，摘除表淺異物，擴(kuò)大傷口引流為目的。 晚期清創(chuàng)術(shù) 顱腦開放傷１周以上，感染嚴(yán)重的傷口，不宜急于外科處理，應(yīng)保持傷口引流通暢，及時更換敷料，改善病人營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)抵抗力。若病人有顱內(nèi)高壓腦膨出時，應(yīng)及時行 CT檢查，明確原因，再給予相應(yīng)處理。 術(shù)中止血宜用雙極電凝，盡量少用或不用各種人工止血材料，如明膠海綿、骨蠟、止血紗布等。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 靜脈竇破裂出血。 癲癇。 第七節(jié) 顱腦火器傷清創(chuàng)術(shù) 【適應(yīng)證】 顱腦損傷程度較 輕，生命體征平穩(wěn)者。 顱內(nèi)有較大異物存留者。 【禁忌證】 23 復(fù)合傷及失血性休克未糾正者。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 評估創(chuàng)道入口和出口，臨時包扎。 靜脈注射抗菌素。 【操作方法及程序】 體位 頭位擺放時應(yīng)達(dá)到創(chuàng)道入口和出口，以備必要時延長頭皮切口。 消毒鋪巾（同開放性顱腦外傷清創(chuàng)術(shù)）。 顱腦火器傷清創(chuàng)術(shù)一般都經(jīng)原開放傷口 按需要擴(kuò)大骨窗，進(jìn)行創(chuàng)道內(nèi)的清創(chuàng)操作，偶爾為暴露進(jìn)入腦深部的異物或遠(yuǎn)離創(chuàng)口部的血腫，可采用骨瓣開顱。盲管傷及貫通傷常以創(chuàng)口為中心做三叉形切口。 硬腦膜剪開 骨窗緣懸吊硬腦膜，硬腦膜“十”字剪開，暴露彈道周圍正常腦組織。清除硬腦膜下或腦內(nèi)血腫。沖洗彈道，直至呈現(xiàn)正常腦組織。 關(guān)顱 縫合頭皮 。 1嚴(yán)密縫合硬腦膜，硬腦膜缺損用骨膜、筋膜或人工硬腦膜修補(bǔ)。 1頭皮 I期縫合或 II期植皮。 術(shù)中止血宜用雙極電凝，盡量少用或不用各種人工止血材料。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 癲癇 腦脊液皮漏 感染 術(shù)后繼發(fā)出血形成血腫 靜脈竇出血 第八節(jié) 靜脈竇修補(bǔ)術(shù) 【適應(yīng)證】 1．開放性顱腦損傷靜脈竇破裂時。 3．其它因素造成靜脈竇破裂時。 2．重型腦損傷生命中樞功能紊亂，呈瀕危狀態(tài)者。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1．完善影像學(xué)資料，明確有無合并其它損傷。 3．做好術(shù)中輸血工作 【操作方法及程序】 1．清創(chuàng)消毒 常規(guī)清創(chuàng)消毒，但對嵌入創(chuàng)道口內(nèi)的異物，骨片，毛發(fā)或刺入竇內(nèi)的 銳器，切勿拔除。 2．鉆孔，止血 通過影像學(xué)資料在靜脈竇受損部位旁正常顱骨上鉆孔，后以咬骨鉗，以竇破損處為中 25 心，呈環(huán)狀咬一圈。然后小心游離骨瓣，以吸引器吸住破損口，同時以生理鹽水不斷沖洗，以便看清竇破損位置，大小和形態(tài)。再根據(jù)竇破裂的具體情況，選擇不同的修補(bǔ)材料和方法。一邊縫合一邊向后退減壓板。 （ 2）靜脈竇缺口修補(bǔ) 為銳器或火器直接損傷靜脈竇，這類損傷往往有部分竇壁的缺失。搶救時應(yīng)先暫時壓住出血破口。然后利用破裂竇附近的硬腦膜外層翻瓣，覆蓋修補(bǔ)裂口。 （ 3）靜脈竇斷裂修補(bǔ)術(shù) 此法通常切取病人一段大隱靜脈或以人工血管﹑補(bǔ)片作移植吻合。繼而將靜脈移植段套在一段粗細(xì) 適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管上，排除空氣，再將導(dǎo)管兩端的裸露部分插入兩端竇腔。然后開始吻合。手術(shù)宜在顯微鏡下操作，必須嚴(yán)防空氣栓，同時不斷向吻合口滴注肝素溶液，避免血栓的形成。 【注意事項(xiàng)】 1．靜脈竇破裂術(shù)前準(zhǔn)備必須充分。切勿不論大小一律用明膠海綿填塞。 4．術(shù)后須給予適量的抗凝治療。 2．血栓形成或空氣栓塞。 第九節(jié) 顱骨凹陷骨折復(fù)位術(shù) 【適應(yīng)證】 骨折凹陷 １ cm者。 凹陷骨折引起癲癇者。 骨折片壓迫靜脈竇引起顱內(nèi)壓增高者。 【禁忌證】 顱骨凹陷 。 位于靜脈竇附近的凹陷骨折，無任何神經(jīng)癥狀體征者