【正文】 小時(shí)預(yù)防性應(yīng)用 透過血腦屏障效果較好的 抗菌素， 術(shù)后 24 小時(shí) 內(nèi)可追加 1次 。 32 【 手術(shù)后并發(fā)癥 】 神經(jīng)功能缺失 術(shù)后腦水腫：切除腫瘤后必要時(shí)行去骨瓣減壓或顳肌下減壓，應(yīng)用脫水劑、 糖皮質(zhì)激素 （ 甲潑尼龍 80mg或地塞米松 10mg） 等對(duì)癥治療 癲癇 感染：顱內(nèi)感染和傷口感染 術(shù)后血腫 下丘腦、丘腦底節(jié)區(qū)等重要神經(jīng)組織損傷，腦干穿支血管、顱底動(dòng)脈環(huán)分支血管的損 傷、閉塞 第二節(jié) 大腦鐮旁腦膜瘤切除術(shù) 【 適應(yīng)證 】 單側(cè)生長(zhǎng)或雙側(cè)生長(zhǎng)的大腦鐮旁腦膜瘤均屬手術(shù)適應(yīng)證。 術(shù)前 30分鐘靜脈給予抗生素。對(duì)于體積 較大的大腦鐮兩側(cè)的腦膜瘤，可采用過中線馬蹄形切口，基底位于腫瘤較大的一側(cè)。預(yù)防性應(yīng)用抗生素 24小時(shí)。 如雙側(cè)大腦鐮腦膜瘤一期手術(shù)困難，可分兩期切除。 MRI和 CT可以確定腫瘤的具體位置（位于矢狀竇的前、中、后 1/3）、腫瘤的大小，是矢狀竇單側(cè)抑或雙側(cè)腫瘤。 【 操作方法及程序 】 患者的頭位稍高于心臟水平。 沿腫瘤邊緣（距腫瘤 1cm）弧形剪開硬腦膜，基底位于矢狀竇，保留與腫瘤連接的硬腦膜，便于牽拉腫瘤，小心避免損傷硬腦膜下方的引流靜脈。 矢狀竇的處理： ① 電灼矢狀竇側(cè)壁：適用于腫瘤較小且與矢狀竇側(cè)壁附著面不大。 術(shù)后將患者送至 ICU監(jiān)護(hù) 24～ 48小時(shí)。 術(shù)中暴露矢狀竇出血較多時(shí)，以明膠海綿壓迫多可以控制。 【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 影像學(xué)資料。用頭架固定頭位，使頭位于最高點(diǎn)，骨瓣與地面平行。如腫瘤與硬腦膜附著點(diǎn)小，可采用馬蹄形切口。 確切止血， Surgicel 覆蓋瘤床，仔細(xì)縫合或嚴(yán)密修補(bǔ)硬腦膜，逐層關(guān)顱。 4. 切除側(cè)裂區(qū)凸面腦膜瘤時(shí)應(yīng)注意大腦中動(dòng)脈是否與腫瘤粘連。 2. 對(duì)于存在嚴(yán)重水腫者術(shù)前可給予激素治療，靜脈給予 甲基強(qiáng)的松龍 80mg或 地塞米松 10mg。顳肌從顱骨外板分離，單層向下翻，以保護(hù)顳淺筋膜走行的面神經(jīng)支。 5. 腫瘤切除：三個(gè)主要步驟：斷其血供，削減腫瘤大小，從周圍組織分離腫瘤包膜。 6. 術(shù)中可局部應(yīng)用嬰粟堿緩解血管痙攣。 2. 減少接觸、牽拉正常組織。 4. 腦挫傷，腦內(nèi)血腫。 2﹑腫瘤 壓迫視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈和累及下丘 腦等重要神經(jīng)和 血管結(jié)構(gòu)，手術(shù)應(yīng)慎重考慮。（肩上），頭后仰，使額葉靠后（近術(shù)者）。先解剖側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜，放出腦脊液以減少腦組織張 力，增加顯露空間。手術(shù)顯微鏡和牽開器有助于腫瘤暴露和切除，沿蛛網(wǎng) 膜層面分離腫瘤包膜至完全切除腫瘤。 術(shù)后激素治療遞減至停用至少 1周， 如水腫嚴(yán)重可適當(dāng)延長(zhǎng)。徹底止血后關(guān)顱。對(duì)于堅(jiān)硬或鈣化的腫瘤可用磨鉆。 采用翼點(diǎn)入路者可適當(dāng)將骨瓣的前緣向眶緣靠攏。 【操作方法及程序】 患者仰臥位，頭抬高 10176。 第五節(jié) 鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除術(shù) 【適應(yīng)證】 如病人全身情況可耐受手術(shù)，且征得病人及家屬同意的情況下，應(yīng)積極手術(shù)治療。 2. 損傷被腫瘤包繞的大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈及其穿支等?？拱d癇藥物持續(xù) 3～6個(gè)月，如有癲癇病史者則需延長(zhǎng)。腫瘤累及的硬腦膜盡可能切除或電灼。先解剖側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜，放出腦脊液以減少腦組織張力，增加顯露空間 。常規(guī)消毒鋪 巾。 3. 病人及家屬拒絕手術(shù)。 2. 盡早處理腫瘤基底，離斷腫瘤血供。在腫瘤側(cè)電凝和分離腫瘤的供血血管。單純內(nèi)板受侵，可用顱鉆磨除受累內(nèi)板。 【 操作方法及程序 】 患者的頭位根據(jù)腫瘤的位置及大小決定。 全身狀況不能耐受手術(shù)。 1 持續(xù)使用抗癲癇藥物 3～ 6個(gè)月， 有癲癇病史的患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間?？捎么箅[靜脈或人工血管吻合替代。對(duì)于腫瘤暴露在腦皮層較多者，可先分離腫瘤與硬腦膜以及矢狀竇的附著處，然后再作腫瘤與大腦皮層的分離，此法先阻斷腫瘤基底供血，因此出血少。矢狀竇中 1/3，取馬蹄形切口，過中線 2cm，皮瓣翻向外側(cè)。 術(shù)前 30分鐘靜脈給予抗生素。 患者和家屬拒絕手術(shù)。 【 注意事項(xiàng) 】 開顱后應(yīng)保護(hù)中央靜脈，可采用中央靜脈前方或后方入路，避開該靜脈。 確切止血，嚴(yán)密修補(bǔ)硬腦膜后逐層關(guān)顱。大腦鐮后 1/3，取俯臥位，屈頸 10o～ 15o。 術(shù)前 48 小時(shí)靜脈應(yīng)用激素可減輕腦膜瘤伴發(fā)的腦水腫。 為術(shù)后綜合治療創(chuàng)造條件 手術(shù)達(dá)到充分的減壓，有利于緩解術(shù)后放射治療引起的腦水腫導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高。如果腫瘤惡性程度高，切除不徹底，術(shù)中腦水腫嚴(yán)重，可作去骨瓣或顳肌下減壓，硬腦膜開放或取筋膜作減張縫合。在顳葉內(nèi)側(cè)面操作注意保護(hù)好大腦后動(dòng)脈。 （ 5）腫瘤位于功能區(qū)淺部，注意顯微操作，盡量減輕對(duì)功能區(qū)皮質(zhì)的干擾。 開顱 根據(jù)操作器械，選擇骨窗或骨瓣開顱。 病人及家屬放棄手術(shù)治療者。嚴(yán)密縫合硬腦膜。 可腰椎穿刺或應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓。 第十一節(jié) 腦脊液漏修補(bǔ)術(shù) 【適應(yīng)證】 腦脊液漏經(jīng)２～３周保守治療未見好轉(zhuǎn)者。 修補(bǔ)方法有鑲嵌 法與覆蓋法，根據(jù)材料選擇具體的方法。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 清潔手術(shù)：如單純顱骨凹陷骨折做塌陷骨片摘除后可 I期修補(bǔ)。 感染。對(duì)為時(shí)過久的凹陷骨折可于凹陷區(qū)邊緣鉆孔，用咬骨鉗咬開半圈后再將其橇起復(fù)位。 小兒乒乓球凹陷骨折。 26 3．術(shù)后感染。 4．止血，縫合 術(shù)后妥善止血，分層縫合頭皮。或用相鄰的硬腦膜或大腦廉，小腦幕翻轉(zhuǎn)瓣修補(bǔ)，或用事先準(zhǔn)備好的靜脈壁或顳肌筋膜修補(bǔ)。 （ 1）靜脈竇損傷縫合 上矢狀竇或橫竇破裂時(shí)，可用小號(hào)腦壓板壓在裂口上，然后用小針細(xì)線間斷縫合或連續(xù)縫合裂口。 2．保持平臥位，頭部稍抬高。 引流管宜經(jīng)頭皮戳孔引出顱外，勿經(jīng)頭皮破口留置任何引流物。 應(yīng)用雙極電凝止血。切線傷常為較長(zhǎng)的溝槽狀開放傷，切口可沿其長(zhǎng)軸自兩端向左右呈“ S”型延長(zhǎng)。 注射破傷風(fēng)類毒素。 腦脊液皮漏。選用敏感的抗菌藥物控制感染，同時(shí)創(chuàng)面采用 弱消毒劑沖洗，高滲鹽水濕敷以促肉芽生長(zhǎng)，爭(zhēng)取次期植皮，消滅創(chuàng)面。清創(chuàng)操作應(yīng)由外而內(nèi)，由淺入深，首先行頭皮清創(chuàng)并適當(dāng)延長(zhǎng)切口，增加暴露，然后逐層清除挫碎及失活組織、異物，擴(kuò)大骨窗，摘除松動(dòng)骨片，硬腦膜破口亦需適當(dāng)擴(kuò)大，以利暴露。 2．次期清創(chuàng)術(shù) 顱腦開放傷 4～ 6天，創(chuàng)面已有感染征象或有腦脊液外溢。 2．判斷患者狀態(tài)，是否可以手術(shù)。 顱內(nèi)感染。 有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙者。 術(shù)后必須嚴(yán)密觀察病人，必要時(shí)復(fù)查頭顱 CT，即時(shí)發(fā)現(xiàn)氣顱和新的出血。 （ 4）留管引流 以病人術(shù)后體位為準(zhǔn)，將高位的導(dǎo)管退至距鉆孔處 3cm4cm 處，外接已排除空氣的滅菌軟朔料密封袋，縫合鉆孔切口，將引流管縫扎固定在頭皮上，引流管一般于術(shù)后 3～ 5 天拔除，先拔低位置管，后解開高位導(dǎo)管，以空針邊吸引邊拔出，以排出囊腔上部的空氣。 【注意事項(xiàng)】 ，病人昏迷程度加深，肢體癱瘓或癱瘓加重，都應(yīng)考慮有血腫復(fù)發(fā)的可能，應(yīng)進(jìn)行 CT 復(fù)查，必要時(shí)再次手術(shù) ，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量 18 【手術(shù)后并發(fā)癥】 口過分向下延伸，易損傷面神經(jīng)額眶分支。使顱內(nèi)壓稍有緩解。或有顳葉溝回疝者。多采用懸吊硬腦膜和明膠海綿貼 附的方法，即可奏效。如腦腫脹明顯者或腦疝時(shí)間長(zhǎng)者，需要敞開硬腦膜，去骨瓣減壓。 止血 對(duì)于骨板障內(nèi)出血，可予以骨蠟填塞止血。 雙側(cè)瞳孔散大固定，自主呼吸停止 1小時(shí)以上處于瀕死狀態(tài)者。 刀口感染裂開形成腦脊液腦組織外溢。 顱骨鉆孔 6～ 8個(gè)，呈橢圓形切除單側(cè)大部分額骨、頂骨及顳骨磷部，將前、中顱窩側(cè)方，前至額骨顴突，后至乳突，下至中顱窩底之顱骨全部咬除。 顱腦 CT掃描顯示腦挫裂傷嚴(yán)重，腦水腫形成，中線結(jié)構(gòu)移位明顯但無顱內(nèi)血腫。 枕下小腦上入路（ Poppen入路） 多用于中腦及松果體區(qū)手術(shù)，病人側(cè)臥位或俯臥位，頭皮“馬蹄形” 切口，內(nèi)側(cè)由枕外粗隆起，沿矢狀線向上約 6cm外拐，于橫竇平行向外約 5cm，再向下至橫竇上沿?！?45186。銑刀開顱只需在關(guān)鍵位置鉆 1～ 2 孔，必要時(shí)擴(kuò)大骨孔，以便于穿行線鋸導(dǎo)板或銑刀，再用線鋸沿骨孔鋸開或用銑刀銑開骨窗，遇到顱骨出血，需用骨蠟及時(shí)止血。 第四節(jié) 開顱操作 皮膚消毒、鋪無菌巾 麻醉及體位安置妥當(dāng)、再次核對(duì)影像資料無誤后，畫出矢狀線、中央溝投影、枕外粗隆等解剖標(biāo)志，根據(jù)手術(shù)入路畫出皮膚切口。 ⑶垂體、下丘腦功能低下者，術(shù)前應(yīng)根據(jù)內(nèi)分泌化驗(yàn)結(jié)果酌情給予激素替代治療。以帶子將氣管套管的兩外緣牢固地縛于頸部，以防脫出。 ，將擴(kuò)張鉗在閉合狀態(tài)下置入氣管。在此后的步驟中，可隨時(shí)檢 查導(dǎo)絲是否受損、扭曲，并能在氣管內(nèi)自由移動(dòng)。 。若病人帶有氣管插管，將氣管插管撤至聲帶以上。導(dǎo)絲可在擴(kuò)張器及氣管套管的管芯內(nèi)自由移動(dòng)。如無分泌物咳出，可用少許棉花置于管口，視其是否隨呼吸飄動(dòng)，如不飄動(dòng)，則套管不在氣管內(nèi)，應(yīng)拔出套管，重新插入。 【操作方法及程序 】 1．體位：病人取仰臥位，頸肩部墊枕，使經(jīng)部處于過伸位。 ，為了減少感染，促進(jìn)傷口愈合。 ，鋪巾，局麻。深度依據(jù)影像學(xué)資料測(cè)量而定。 ，作腦室穿刺可引起出血， 8 必須十 分慎重。 ⑴因腦積水引起嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高的病人，特別是搶救急性枕大孔疝導(dǎo)致的呼吸功能障礙者，行腦室引流，暫時(shí)緩解顱內(nèi)壓是一種急救性措施，為進(jìn)一步檢查治療創(chuàng)造條件。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 1感染。 ，將穿刺針拔出。 ：在選定的腰椎間隙，以左手拇指緊按住皮膚以固定，右手持穿刺針，由穿刺點(diǎn)取垂直脊背面針尖稍向頭位傾斜的方向刺入，針尖遇到骨質(zhì)時(shí)將針略向頭端方向傾斜。 【操作方法及程序】 ，床應(yīng)平直，以保持姿勢(shì)平穩(wěn)。 ，存在視乳頭水腫，顱骨 X片或 CT掃描提示有顯著顱內(nèi)壓增高者。有蛛網(wǎng)膜下腔出血者，可用于診斷、減壓及引流治療。 5. 顱腦手術(shù)后檢查顱內(nèi)壓及腦脊液化驗(yàn)。 。 ：兩髂嵴最高點(diǎn)的連線與背部正中線的交點(diǎn)為第 4 腰椎棘突。若無腦脊液滴出，可將穿刺針捻轉(zhuǎn)或略作深淺調(diào)節(jié)，亦可緩慢將針退出直到有腦脊液順利滴出，或退到皮下，調(diào)整方向后，再行刺入。若有頭痛、惡心，可延長(zhǎng)平臥時(shí)間，并酌情對(duì)癥處理。 4截癱及二便障礙。術(shù)后，尤其是在后顱窩術(shù)后，為解除反應(yīng)性顱內(nèi)高壓，也常用側(cè)腦室外引流。 5. 彌散性腦腫脹或腦水腫，腦室受壓縮小者，穿刺困難，引流亦無價(jià)值。右利者左側(cè)禁用，因易造成感覺性失語。以帶管芯的穿刺管穿過骨孔，刺透硬腦膜，按上述方向逐漸進(jìn)針，動(dòng)作應(yīng)平穩(wěn)而緩慢，注意阻力的改變。 。 ：甲狀腺峽部覆蓋于第 2～ 4氣管前壁。 ：氣管套管以上的切口，可以縫合，但不必縫合切口下部，以防氣腫。 ，頸、肩部墊枕以使頸部處于過伸位。局部注射腎上腺素有利于減少出血。將導(dǎo)絲引導(dǎo)器置入軟套管，以拇指推動(dòng)導(dǎo)絲經(jīng)引導(dǎo)器－軟套管進(jìn)入氣管管腔，長(zhǎng)度不少于 10cm，氣管外導(dǎo)絲的長(zhǎng)度約 30cm。確認(rèn)導(dǎo)絲可在氣管內(nèi)自由移動(dòng)后，拔除擴(kuò)張器，將導(dǎo)絲保留在原處。 ，將氣管套管連同管芯經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)置入氣管。 術(shù)前病例討論 由副主任醫(yī)師以上人員主持進(jìn)行，參加人員不得少于兩名，再次復(fù)習(xí)病史、查體、影像及其它檢查結(jié)果，制定手術(shù)計(jì)劃，并作討論記錄。 12 第二節(jié) 麻醉 開顱手術(shù)多選擇全身麻醉，過度換氣可降低顱內(nèi)壓，因此常選擇氣管插管，盡量避免使用能使顱內(nèi)壓增高或誘導(dǎo)癲癇的藥物。 消毒后切口四周鋪無菌巾，再覆蓋圓孔手術(shù)單，貼上手術(shù)貼膜。 13 第五節(jié) 常見手術(shù)入路 額部入路 額葉底部、額葉前部、前顱窩底、鞍區(qū)等部位的手術(shù)多采用雙額發(fā)際內(nèi)冠狀切口，多數(shù)情況下 ，僅需開病變側(cè)單側(cè)骨瓣。盡量用頭架固 定，采用額顳部弧形切口，由眶上弧形向下達(dá)顴弓上緣。多采用側(cè)臥位，也可采用仰臥位，頭轉(zhuǎn)向病變對(duì)側(cè)，可采用與中線平行的直切口，位于中線與乳突間，上 起上項(xiàng)線上 2cm處，下至第 2頸椎水平。 腦疝晚期，呼吸循環(huán)功能明顯障礙，難以接受手術(shù)者。 有條件者可將 取下的顱骨用抗生素鹽水沖洗干凈，消毒紗布包裹裝入無菌聚已烯袋，80℃條件下保存，備日后顱骨再植。 經(jīng)鉆孔探察證實(shí)為硬腦膜外血腫者。 【操作方法及程序】 16 切口 根據(jù)血腫位置和大小而設(shè)計(jì)切口，行骨瓣開顱或骨窗開顱，設(shè)計(jì)骨瓣在骨折線附近，腦疝者先行鉆孔減壓后，再開骨瓣。對(duì)于蛛網(wǎng)膜顆粒的出血，采用明膠海面貼附壓迫片刻，?？蛇_(dá)到理想的止血效果。 【注意事項(xiàng)】 硬腦膜外出血有時(shí)可沿腦膜中動(dòng)脈向外周擴(kuò)展至手術(shù)野骨窗緣外。 術(shù)后腦水腫。其出血來源于橋靜脈、皮層動(dòng)靜脈損傷或腦皮層挫裂傷。沖洗血腫并吸除。 第三節(jié) 慢性硬腦膜下血腫清除術(shù) 【適應(yīng)證】 凡經(jīng) CT﹑ MRI或腦血管成影檢查證實(shí)診斷，伴有顱內(nèi)壓增高或腦受壓癥狀者。保護(hù)蛛網(wǎng)膜的完整，以免造成局部積液。 氣顱。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 CT、 MRI檢查 【操作方法及程序】 硬腦膜下積液一般采用鉆孔引流術(shù)，即在積液腔的低位鉆孔， 放置引流管，外接引流袋，引流２～５天，待積液腔縮小后拔出