【正文】 擴張鉗，充分擴張皮下軟組織，在打開狀態(tài)下撤出擴張鉗。經(jīng)導(dǎo)絲置入其他配件時，注意固定其尾端，以防止其扭曲或受損。 ，注意針頭斜面朝下（足部）以保證導(dǎo)絲向下走行而不會上行至喉部。辨認甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、氣 管環(huán)、胸骨上窩等解剖標志。 【操作方法及程序】 ，確認：氣管套管的套囊沒有破漏并處于非充盈狀態(tài)。切口亦勿超過第 5環(huán)，以免發(fā)生出血和氣腫。 （如甲狀腺切除術(shù)等）。 第三節(jié) 氣管切開術(shù) 一、傳統(tǒng)氣管切開術(shù) 【適應(yīng)證】 ：任何原因引起的 3～ 4度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除時，應(yīng)及時行氣管切開術(shù)。前囟大者與矢狀面平行刺入。 (2)枕角穿刺（穿刺側(cè)腦室三角區(qū)）：常用于作腦室造影，腦室－小腦延髓池分流術(shù)和后顱窩手術(shù)中及手術(shù)后的持續(xù)性腦脊液引流。 【禁忌證】 。 ⑶鑒別腦積水的類型，常需作腦室及腰椎的雙重穿刺測試二者是否相通。如拔出針芯時，見腦脊液噴出，提示壓力很高，則不應(yīng)測壓，并立即靜脈點滴 20％甘露醇。如壓力高時，不可釋放腦脊液，將針拔出，僅將壓力管中的腦脊液作細胞計數(shù)及蛋白定性檢查。 。 【術(shù)前準備】 1．術(shù)前向病人和家屬說明檢查的目的與必要性，減少其顧慮，取得其合作。 8. 椎管內(nèi)注射藥物：如抗生素、激素、麻醉藥等 9. 某些原因不明的昏迷、抽搐等疾病的鑒別診斷。 1 神經(jīng)外科技術(shù)操作規(guī)范 目錄 第一章 神經(jīng)外科基礎(chǔ)技術(shù)操作 第一節(jié) 腰椎穿刺 第二節(jié) 腦室穿刺 第三節(jié) 氣管切開術(shù) 第二章 開顱術(shù) 第一節(jié) 術(shù)前準備 第二節(jié) 麻醉 第三節(jié) 體位 第四節(jié) 開顱操作 第五節(jié) 常見手術(shù)入路 第三章 顱腦損傷 第一節(jié) 急性硬腦膜外血腫清除術(shù) 第二節(jié) 急性硬腦膜下血腫清除術(shù) 第三節(jié) 慢性硬腦膜下血腫清除術(shù) 第四節(jié) 硬腦膜下積液清除術(shù) 第五節(jié) 腦內(nèi)血腫清除術(shù) 第六節(jié) 開放性顱腦外傷清創(chuàng)術(shù)（非火器傷） 第七節(jié) 顱腦火器傷清創(chuàng)術(shù) 第八節(jié) 靜脈竇修補 術(shù) 第九節(jié) 顱骨凹陷骨折復(fù)位術(shù) 第十節(jié) 顱骨成形術(shù) 第十一節(jié) 腦脊液漏修補術(shù) 第四章 顱腦腫瘤 23 第十一節(jié) 高血壓腦出血 第十二節(jié) 顱外段頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除術(shù) 第六章 椎管內(nèi)疾病 第一節(jié) 硬脊膜外腫瘤切除術(shù) 第二節(jié) 硬脊膜內(nèi)髓外神經(jīng)鞘瘤切除術(shù) 第三節(jié) 脊膜瘤切除術(shù) 第四節(jié) 脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術(shù) 第五節(jié) 硬脊膜動靜脈瘺切除術(shù) 第六節(jié) 脊髓內(nèi)動靜脈畸形切除術(shù) 第七節(jié) 頸椎后縱韌帶骨化癥前路減壓術(shù) 第八節(jié) 頸椎后縱韌帶骨化癥椎板切除減壓術(shù) 第九節(jié) 頸椎后縱韌帶骨化癥椎管擴大減壓術(shù) 第十節(jié) 單純脊膜膨出修補術(shù) 第十一節(jié) 脊髓脊膜膨出修補術(shù) 第十二節(jié) 脊髓空洞減壓分流術(shù) 第十三節(jié) 顱頸交界區(qū)畸形后路減壓術(shù) 第十四節(jié) 椎間盤 第七章 先天性疾病 第一節(jié) 腦膜腦膨出 第二節(jié) 顱底凹陷癥 第三節(jié) ArnoldChiari畸形 第四節(jié) 狹顱癥 第五節(jié) 脊膜脊髓膨出 第六節(jié) 脊髓栓系綜合征 第八章 顱內(nèi)感染和寄生蟲病 第一節(jié) 硬腦膜外膿腫引流術(shù) 第二節(jié) 硬腦膜外膿腫根治術(shù) 4 第三節(jié) 硬腦膜下膿腫引流術(shù) 第四節(jié) 硬腦膜下膿腫根治術(shù) 第五節(jié) 腦膿腫穿刺術(shù) 第六節(jié) 腦膿腫引流術(shù) 第七節(jié) 腦膿腫切除術(shù) 第八節(jié) 腦結(jié)核瘤切除術(shù) 第九節(jié) 腦內(nèi)肉芽腫切除術(shù) 第十節(jié) 腦內(nèi)囊蟲摘除術(shù) 第十一節(jié) 腦內(nèi)包囊蟲摘除術(shù) 第十二節(jié) 顳肌下減壓術(shù) 第十三節(jié) 腦室外引流術(shù) 第十四節(jié) 蛛網(wǎng)膜粘連松解術(shù) 第九章 功能神經(jīng)外科疾病 第十章 周圍神經(jīng)外科疾病 第一節(jié) 臂叢神經(jīng)探 查術(shù) 第二節(jié) 腋神經(jīng)損傷的神經(jīng)修復(fù) 第三節(jié) 肌皮神經(jīng)損傷的神經(jīng)修復(fù) 第五節(jié) 橈神經(jīng)損傷的神經(jīng)修復(fù) 第六節(jié) 腕管綜合征的手術(shù)治療 第七節(jié) 腓腸神經(jīng)活檢 第十一章 栓塞神經(jīng)放射 第一節(jié) 全腦血管造影術(shù) 第二節(jié) . 脊髓血管造影術(shù) 第三節(jié) 顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù) 第四節(jié) 腦動靜脈畸形栓塞術(shù) 第五節(jié) 硬腦膜動靜脈瘺栓塞術(shù) 第六節(jié) 頭頸部動靜脈瘺栓塞術(shù) 5 第七節(jié) 脊柱脊髓血管畸形栓塞術(shù) 第八節(jié) 經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù) 第九節(jié) 頸動脈狹窄支架術(shù) 第十節(jié) 顱內(nèi)動脈狹窄血管成形術(shù) 第十節(jié) 急性動脈血栓形成經(jīng)動脈內(nèi)溶栓 第十 二節(jié) 弓上顱外段血管支架血管成形術(shù) 第十三節(jié) 靜脈竇血栓形成血管內(nèi)治療 第一章 神經(jīng)外科基礎(chǔ)技術(shù)操作 第一節(jié) 腰椎穿刺 【適應(yīng)證】 1. 無明顯顱內(nèi)壓高的顱內(nèi)占位性病變，作腰椎穿刺測量顱內(nèi)壓力和蛋白含量。 7. 特殊檢查，如脊髓造影、氣惱造影和核素腦池掃描等。 ，脊髓功能處于完全消失時，腰椎穿刺術(shù)后易使病情惡化甚至呼吸停止。 ，鋪蓋孔巾。先測初壓。 ，可用手指壓住測壓管末端，使液柱緩慢上升。 ⑵抽取腦脊液標本行生化和細胞學檢查等。 ⑸作腦脊液分流手術(shù)時，將分流管腦室端置入側(cè)腦室。方法：顱骨鉆孔部位位于發(fā)際內(nèi)或冠狀縫前 2cm～ ，中線旁開 2cm～ 3cm，穿刺方向與矢狀面平行，對準兩外耳道假想連線，深度依據(jù)影像學資料測量而定。方法：經(jīng)前囟側(cè)角的最外端穿刺，其方向與額入法 相同。固定穿刺管。 相對禁忌證： 。 ：分離氣管前筋膜，在氣管第 3～ 4環(huán)切開氣管，切勿切斷第 一環(huán)，以防傷及環(huán)狀軟骨而引起喉狹窄。 【禁忌證】 基本同傳統(tǒng)氣管切開術(shù)，小兒禁用。操作前使病人吸入一段時間的 100％純氧。再次確認選定的插入的位置位于頸部正中線上。注意勿使導(dǎo)絲扭曲或打結(jié)。固定導(dǎo)絲尾端，將擴張鉗經(jīng)導(dǎo)絲置入皮下，角度同置入氣管套管的角度一致。 ，確保呼吸道暢通。 禁食水 為防止麻醉及手術(shù)中病人嘔吐、誤吸，擇期手術(shù)前至少禁食水 6小時。 第三 節(jié) 體位 手術(shù)區(qū)域不同，病人的體位也隨之不同。 一般開顱手術(shù)操作 術(shù)者與助手各持一塊紗布用手指緊壓住切口線兩側(cè)皮膚，分段、逐層切開頭皮，每切開一段后，需仔細止血，滿意后皮緣上頭皮夾，再切開下一段。 額葉中后部、側(cè)腦室前部及第三腦室等部位的手術(shù)多采用病變側(cè)額部發(fā)際內(nèi)“馬蹄形”切口，也可采用直切口或弧形切口，頭部可適當抬高，使病變位于術(shù)區(qū)最高點。病人多取側(cè)臥位，病側(cè)向上，可采用“馬蹄形”切口，由顴弓上緣中點處直線向上離上矢狀竇 4cm～ 5cm 處彎向后行，至頂結(jié)節(jié)處彎向下直至乳突。 枕下入路開顱時，在不具備銑刀的條件下，可不作骨瓣成型，將枕骨鱗部直接咬除。中線旁開 2cm～ 3cm，自發(fā)際向后延伸至頂結(jié)節(jié)，弧形向下止于上項線上3cm處做一切口，再從冠狀縫 與矢狀縫分叉處稍后弧形向下止于顴弓中點。 止血要徹底，縫合既要嚴密，又要注意針間距離適宜。 【禁忌證】 患者顱內(nèi)血腫量小于 20ml者。次之為顳頂﹑額﹑顱后窩及橫竇上下﹑矢狀竇旁。 明確硬腦膜下有無出血 通常，如發(fā)現(xiàn)硬腦膜顏色發(fā)藍，即是腦挫裂傷與硬腦膜下血腫之征象，應(yīng)切開 探察并做相應(yīng)處理。此時不必為追尋出血點而咬除大片骨片。 第二節(jié) 急性硬腦膜下血腫清除術(shù) 【適應(yīng)證】 1．出現(xiàn)臨床癥狀或功能障礙的硬腦膜下血腫。 【操作方法及程序】 1．鉆孔探察 根據(jù)硬腦膜下血腫的好發(fā)部位，在翼點稍后方，顴弓上方 處鉆孔。 硬腦膜下血腫清除后，應(yīng)依據(jù)影像學表現(xiàn)和術(shù)中所見決定是否探查相應(yīng)腦葉。 【操作方法】 ，適于血腫屬液體狀態(tài)者，包膜不甚肥厚，已鈣化者 （ 1）體位 在局麻或全麻下，采取仰臥位，頭偏向健側(cè)，患側(cè)肩下墊枕，減少頸部的扭曲。年輕者，腦復(fù)位較快，故不易反復(fù)插管。 5 、癲癇發(fā)作。 【注意事項】 術(shù)后不用脫水藥。 【禁忌證】 血腫量較少，未引起臨床癥狀者。 如顱壓極高時，在切開硬腦膜前最好先行血腫穿刺，排除部分血腫液。 術(shù)前常規(guī) CT檢查，明確顱骨及顱內(nèi) 有出血。 次期清創(chuàng)術(shù) 清創(chuàng)以去除壞死組織，摘除表淺異物，擴大傷口引流為目的。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 靜脈竇破裂出血。 【禁忌證】 23 復(fù)合傷及失血性休克未糾正者。 消毒鋪巾（同開放性顱腦外傷清創(chuàng)術(shù)）。清除硬腦膜下或腦內(nèi)血腫。 1頭皮 I期縫合或 II期植皮。 2．重型腦損傷生命中樞功能紊亂，呈瀕危狀態(tài)者。然后小心游離骨瓣，以吸引器吸住破損口，同時以生理鹽水不斷沖洗，以便看清竇破損位置，大小和形態(tài)。搶救時應(yīng)先暫時壓住出血破口。然后開始吻合。 4．術(shù)后須給予適量的抗凝治療。 骨折片壓迫靜脈竇引起顱內(nèi)壓增高者。 分離皮瓣。 【注意事項】 粉碎性凹陷骨折，骨折區(qū)接近竇時應(yīng)注意小心取出骨片，若未明顯壓迫竇，可保留骨片，以免竇破裂出血。 顱骨缺損直徑 3cm。 【操作方法及程序】 體位：根據(jù)缺損部位而定。 固定物松動。 病情危重者。嚴密修補硬腦膜上的破口，一般用骨膜或顳肌筋膜修補。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 上矢狀竇、 Labbe靜脈損傷 額葉、顳葉牽拉致皮層損傷 癲癇 切口感染 嗅覺喪失 一次手術(shù)不成功 第四章 顱腦腫瘤 第一節(jié) 大腦半球膠質(zhì)瘤切除術(shù) 【 適應(yīng)證 】 一經(jīng)確診為大腦半球神經(jīng)膠質(zhì)瘤，如果病人及家屬要求手術(shù)，原則上首先采取手術(shù)治療。 【 操作方法及程序 】 頭位 依腫瘤所在額顳頂枕不同部位，靈活確定患者體位和頭位，安置頭架固定。 （ 2）腫瘤有囊變的，可先穿刺放出囊液。在中央前回前 2cm處切開皮質(zhì)，深達額底后將嗅球從篩板剝離，切除額葉。 （ 13） 腫瘤廣泛浸潤，難以全切除時，可行部分切除、去骨瓣減壓或顳肌下減壓（外減壓），必要時亦可行非功能區(qū)腦組織切除（內(nèi)減壓）。 【 注意事項 】 腫瘤范圍判定 大腦半球神經(jīng)膠質(zhì)瘤多呈浸潤性生長，界限不清，應(yīng)充分應(yīng)用影像學檢查定位，配合術(shù)中 B超及快速活檢等辦法，確定腫瘤切除范圍。 【 術(shù)前準備 】 影像學資料。使腫瘤中心的頭皮投影位于最高點，用頭架固定。如腫瘤較大，暴露一部分腫瘤后，可用超聲吸引器（ CUSA）將腫瘤內(nèi)部吸空，再分離腫瘤四周的邊界。 如 IPC（間歇氣壓裝置）和 GCS（梯度壓力彈力襪）聯(lián)合應(yīng)用。 【 手術(shù)后并發(fā)癥 】 肢體癱瘓 顱內(nèi)血腫 腦水腫和腦梗塞 癲癇 腦脊液漏 切口及顱內(nèi)感染 34 第三節(jié) 矢狀竇旁腦膜瘤切除術(shù) 【 適應(yīng)證 】 任何部位的原發(fā)或復(fù)發(fā)的矢狀竇旁腦膜瘤，均應(yīng)手術(shù)切除。 術(shù)前 48小時靜脈應(yīng)用激素可減輕腦膜瘤伴發(fā)的腦水腫。矢狀竇中 1/3，取仰臥位，頭抬高 30 o。對穿入腫瘤的血管，依照先動脈后靜脈的原則電灼。矢狀竇前 1/3無論是否閉塞，切除后多無大危險，矢狀竇中、后 1/3如閉塞可以切除，否則將十分危險。 術(shù)后 激素治療從減量到停止至少一周 ， 如果腦水腫或大腦皮質(zhì)受侵明顯可適當延長）。 復(fù) 發(fā)的大腦凸面腦膜瘤。 對于腦水腫嚴重者，手術(shù)前 至少口服激素一周，手術(shù)當天靜脈給予激素。對于小的病灶，術(shù)中可應(yīng)用立體定向或神經(jīng)導(dǎo)航。腫瘤較小時，可將腫瘤分離后完整切除。術(shù)后使用彈力襪，鼓勵患者盡早下地活動以減少下肢靜脈血栓形成的風險。 【 手術(shù)后并發(fā)癥 】 1. 肢體功能障礙 2. 術(shù)后腦內(nèi)血腫 3. 腦水腫和腦梗塞 4. 癲癇 5. 硬腦膜外及硬腦膜下血腫 6. 腦脊液漏 7. 切口及顱內(nèi)感染 第五節(jié) 鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除術(shù) 【適應(yīng)證】 如病人全身情況可耐受手術(shù)，且征得病人及家屬同意，應(yīng) 積極手術(shù)治療。～ 15176。硬腦膜剪開后，用自持腦壓板向上輕輕抬起額葉，必要時可用過度換氣降低顱內(nèi)壓。 首先在包膜內(nèi)切除腫瘤組織，減少腫瘤體積。 8. 術(shù)后激素治療遞減至停用至少 1 周， 如水腫嚴重可適當延長。 5. 對于老年患者，如果病灶手術(shù)困難可以采用次全切除（如大型腫瘤或與重要結(jié)構(gòu)粘連緊密）。 7. 癲癇。 對于存在嚴重水腫者術(shù)前可給予激素治療。鉆關(guān)鍵孔在顴骨和眶緣的連接處，平行于眶板及矢狀竇銑下骨瓣（如果腫瘤較大，可行雙側(cè)額下入路）。切斷腫瘤血供很重要，如果有來自篩動脈的大血管要慎重，若腫瘤已部分侵及硬腦膜，要沿著腫瘤侵及邊緣電凝其血管和引流靜脈，切斷腫瘤血供。電灼未被切除的被腫瘤侵犯的硬腦膜緣?？拱d癇藥物持續(xù) 3－ 6個月，如有癲癇病史者