【正文】 ，可以縫合，但不必縫合切口下部，以防氣腫。 ：用氣管擴(kuò)張器或彎止血鉗撐開氣管切口，插入已選妥的帶管芯的套管，取出管芯，即有分泌物自管口咳出，用吸引器將分泌物吸清。 ：甲狀腺峽部覆蓋于第 2～ 4氣管前壁。 。 。 ：如昏迷、顱腦病變、神經(jīng)麻痹、呼吸道燒傷等引起喉 肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物儲留，或嘔吐物易進(jìn)入氣管不能咳出，可作氣管切開術(shù)，通 9 過氣管套管便于吸出分泌物，減少呼吸道死腔，改善肺部氣體交換。以帶管芯的穿刺管穿過骨孔，刺透硬腦膜，按上述方向逐漸進(jìn)針，動作應(yīng)平穩(wěn)而緩慢，注意阻力的改變。前囟小者，針尖稍向外側(cè)。右利者左側(cè)禁用，因易造成感覺性失語。方法：顱骨穿刺部位位于枕外粗隆上方 6cm～7cm，中線旁開 3cm，穿刺方向與矢狀面平行，對準(zhǔn)同側(cè)眉弓中點(diǎn)。 5. 彌散性腦腫脹或腦水腫，腦室受壓縮小者，穿刺困難，引流亦無價(jià)值。如頭皮感染、硬腦膜下積膿或腦膿腫病人，腦室穿刺可使感染向腦內(nèi)擴(kuò)散，且有膿腫破入腦室的危險(xiǎn)。術(shù)后，尤其是在后顱窩術(shù)后，為解除反應(yīng)性顱內(nèi)高壓，也常用側(cè)腦室外引流。作腦室酚紅（ PSP）或靛胭脂試驗(yàn)等。 4截癱及二便障礙。 （ Queckensted test）僅適用于脊髓病變或疑有橫竇阻塞者。若有頭痛、惡心，可延長平臥時(shí)間，并酌情對癥處理。如壓力不高，可緩慢放出需要量的腦脊液，放液后測末壓。若無腦脊液滴出，可將穿刺針捻轉(zhuǎn)或略作深淺調(diào)節(jié)，亦可緩慢將針退出直到有腦脊液順利滴出，或退到皮下，調(diào)整方向后，再行刺入。先于穿刺間隙作一皮丘，然后垂直刺入，浸潤皮下及深層組織。 ：兩髂嵴最高點(diǎn)的連線與背部正中線的交點(diǎn)為第 4 腰椎棘突。 2．做局部麻酔藥物皮內(nèi)試驗(yàn)。 。 【禁忌證】 （如雙側(cè)瞳孔不等大，去腦強(qiáng)直，呼吸抑制等）者，屬絕對禁忌。 5. 顱腦手術(shù)后檢查顱內(nèi)壓及腦脊液化驗(yàn)。 2. 鑒別腦震蕩，腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫。有蛛網(wǎng)膜下腔出血者，可用于診斷、減壓及引流治療。 6. 脊髓病變，行腰椎穿刺檢查，了解 腦脊液動力學(xué)情況，明確脊髓腔有無梗阻及梗阻程度。 ，存在視乳頭水腫，顱骨 X片或 CT掃描提示有顯著顱內(nèi)壓增高者。 （敗血癥）、休克或?yàn)l于休克者，或躁動不安不能配合者。 【操作方法及程序】 ，床應(yīng)平直，以保持姿勢平穩(wěn)。一般選取腰 3～ 4或腰 4～ 5間隙進(jìn)行穿刺。 ：在選定的腰椎間隙，以左手拇指緊按住皮膚以固定，右手持穿刺針，由穿刺點(diǎn)取垂直脊背面針尖稍向頭位傾斜的方向刺入，針尖遇到骨質(zhì)時(shí)將針略向頭端方向傾斜。 ：見到腦脊液滴出后即接上測壓管，囑病人完全放松，平穩(wěn)呼吸，將頭稍伸直，雙下肢改為半屈位，進(jìn)行測壓。 ，將穿刺針拔出。 7 【注意事項(xiàng)】 ，病人頭部應(yīng)與身體平行，全身放松，均勻呼吸，頭頸部及腰部不應(yīng)過度彎曲，以免壓迫頸靜脈和腹腔靜脈，使壓力呈假象升高。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 1感染。 第二節(jié) 腦室穿刺 【適應(yīng)證】 ⑴神經(jīng)系統(tǒng) X線檢查，向腦室內(nèi)注入對比劑或氣體作腦室造影。 ⑴因腦積水引起嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高的病人，特別是搶救急性枕大孔疝導(dǎo)致的呼吸功能障礙者，行腦室引流，暫時(shí)緩解顱內(nèi)壓是一種急救性措施，為進(jìn)一步檢查治療創(chuàng)造條件。 ⑷引流炎性腦脊液，或向腦室內(nèi)注入藥物以治療顱內(nèi)感染。 ，作腦室穿刺可引起出血， 8 必須十 分慎重。 【操作方法及程序】 1. 依據(jù)病情及影像學(xué)檢查選擇穿刺部位，并測量進(jìn)針深度： (1)額角穿刺（穿刺側(cè)腦室前角）：常用于腦室造影及搶救性引流，亦可用于腦脊液分流術(shù)。深度依據(jù)影像學(xué)資料測量而定。 (4)經(jīng)前囟穿刺：適用于前囟未閉的嬰幼兒。 ，鋪巾，局麻。至有腦脊液流出時(shí)，拔除管芯，外接引流管及引流瓶。 ，為了減少感染，促進(jìn)傷口愈合。 。 【操作方法及程序 】 1．體位：病人取仰臥位，頸肩部墊枕，使經(jīng)部處于過伸位。若其峽部不寬，在其下緣稍行分離，向上牽拉，便能暴露氣管，若峽部過寬，可將其切斷，縫扎。如無分泌物咳出，可用少許棉花置于管口，視其是否隨呼吸飄動，如不飄動，則套管不在氣管內(nèi)，應(yīng)拔出套管，重新插入。 二、經(jīng)皮氣管切開術(shù) 10 【適應(yīng)證】 基本 同傳統(tǒng)氣管切開術(shù)。導(dǎo)絲可在擴(kuò)張器及氣管套管的管芯內(nèi)自由移動。檢測病人的血氧、血壓及心電圖。若病人帶有氣管插管，將氣管插管撤至聲帶以上。 ，常約 ～ 2cm。 。導(dǎo)絲進(jìn)入氣管后常會引起病人一定程度的咳嗽。在此后的步驟中，可隨時(shí)檢 查導(dǎo)絲是否受損、扭曲，并能在氣管內(nèi)自由移動。 9. 合攏擴(kuò)張鉗，將導(dǎo)絲尾端從擴(kuò)張鉗頂端的小孔中置入，而從擴(kuò)張鉗前端彎臂的側(cè)孔 11 中穿出。 ，將擴(kuò)張鉗在閉合狀態(tài)下置入氣管。拔除管芯及導(dǎo)絲。以帶子將氣管套管的兩外緣牢固地縛于頸部，以防脫出。 剃頭備皮 擇期手術(shù)剃頭最好手術(shù)前一天晚上，經(jīng)鼻手術(shù)病人需剪除鼻毛。 ⑶垂體、下丘腦功能低下者，術(shù)前應(yīng)根據(jù)內(nèi)分泌化驗(yàn)結(jié)果酌情給予激素替代治療。 為了減輕全麻深度，多在全麻基礎(chǔ)上附加局部浸潤麻醉，選用 %～ 1%procaine 行皮內(nèi)及皮下注射。 第四節(jié) 開顱操作 皮膚消毒、鋪無菌巾 麻醉及體位安置妥當(dāng)、再次核對影像資料無誤后，畫出矢狀線、中央溝投影、枕外粗隆等解剖標(biāo)志，根據(jù)手術(shù)入路畫出皮膚切口。 頭皮局部麻醉 一般采用 %或 1%procaine，沿切口線先行皮下注射，然后行骨膜下注射，最后再行腱膜下注射，直至整個(gè)皮瓣隆起。銑刀開顱只需在關(guān)鍵位置鉆 1～ 2 孔，必要時(shí)擴(kuò)大骨孔，以便于穿行線鋸導(dǎo)板或銑刀，再用線鋸沿骨孔鋸開或用銑刀銑開骨窗，遇到顱骨出血，需用骨蠟及時(shí)止血。病人仰臥位，盡量采用頭架固定頭部，眶上中線附近鉆孔時(shí)盡量避開上矢狀竇及額竇，如額竇開放，應(yīng)將粘膜推入額竇，用浸有慶大霉素的明膠海綿將竇腔填塞，再用骨臘將破損竇口封閉?！?45186。 顳部入路 多用于顳葉、海馬、中顱窩底等部位的手術(shù)。 枕下小腦上入路（ Poppen入路） 多用于中腦及松果體區(qū)手術(shù)，病人側(cè)臥位或俯臥位，頭皮“馬蹄形” 切口，內(nèi)側(cè)由枕外粗隆起，沿矢狀線向上約 6cm外拐，于橫竇平行向外約 5cm，再向下至橫竇上沿。也可采用“倒鉤形”切口，由枕外粗隆旁、上項(xiàng)線上 1cm～ 14 2cm處平形于上項(xiàng)線向外達(dá)發(fā)際，然后沿發(fā)際向下至第 2頸椎水平。 顱腦 CT掃描顯示腦挫裂傷嚴(yán)重，腦水腫形成，中線結(jié)構(gòu)移位明顯但無顱內(nèi)血腫。 【術(shù)前準(zhǔn)備】同開顱手術(shù) 【操作方法及程序】 切口與皮瓣。 顱骨鉆孔 6～ 8個(gè)，呈橢圓形切除單側(cè)大部分額骨、頂骨及顳骨磷部，將前、中顱窩側(cè)方，前至額骨顴突，后至乳突，下至中顱窩底之顱骨全部咬除。 15 【注意事項(xiàng)】 在完成滿意的骨瓣后，應(yīng)特別注意將前至顴突后至乳突，下至中顱窩底的顱骨全部咬除，以達(dá)到充分有效的減壓。 刀口感染裂開形成腦脊液腦組織外溢。 伴有明顯腦受壓癥狀或已出現(xiàn)典型的顳葉溝回疝者。 雙側(cè)瞳孔散大固定，自主呼吸停止 1小時(shí)以上處于瀕死狀態(tài)者。 清除血腫 血腫多位于顳部和顱中窩。 止血 對于骨板障內(nèi)出血，可予以骨蠟填塞止血。 懸吊硬腦膜 清除血腫并止血后，應(yīng)將硬腦膜懸吊在骨窗周圍的骨膜上，以減少硬腦膜外間隙，以防再出血。如腦腫脹明顯者或腦疝時(shí)間長者，需要敞開硬腦膜，去骨瓣減壓。特別是上矢狀竇附近出血或中顱凹底的出血。多采用懸吊硬腦膜和明膠海綿貼 附的方法，即可奏效。 17 皮瓣和切口感染?；蛴酗D葉溝回疝者。 2．體位：患者平臥位，頭偏向健側(cè)，盡量便于手術(shù)操作。使顱內(nèi)壓稍有緩解。清洗血腫的同時(shí)，應(yīng) 將糜爛失活的壞死腦組織一并吸除，以減輕術(shù)后腦水腫及顱內(nèi)壓增高。 【注意事項(xiàng)】 ，病人昏迷程度加深，肢體癱瘓或癱瘓加重，都應(yīng)考慮有血腫復(fù)發(fā)的可能，應(yīng)進(jìn)行 CT 復(fù)查，必要時(shí)再次手術(shù) ，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量 18 【手術(shù)后并發(fā)癥】 口過分向下延伸，易損傷面神經(jīng)額眶分支。 【禁忌證】 血腫量較少，未有腦受壓或顱內(nèi)壓增高者 【術(shù)前準(zhǔn)備】 完善影像學(xué)檢查，明確出血位置﹑范圍及血腫濃度。 （ 4）留管引流 以病人術(shù)后體位為準(zhǔn)，將高位的導(dǎo)管退至距鉆孔處 3cm4cm 處，外接已排除空氣的滅菌軟朔料密封袋，縫合鉆孔切口，將引流管縫扎固定在頭皮上，引流管一般于術(shù)后 3～ 5 天拔除，先拔低位置管，后解開高位導(dǎo)管，以空針邊吸引邊拔出，以排出囊腔上部的空氣。 19 【注意事項(xiàng)】 插入導(dǎo)管角度，沖洗時(shí)動作要輕柔，避免損傷腦實(shí)質(zhì)。 術(shù)后必須嚴(yán)密觀察病人，必要時(shí)復(fù)查頭顱 CT，即時(shí)發(fā)現(xiàn)氣顱和新的出血。 術(shù)后感染。 有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙者。 少數(shù)久治不愈的復(fù)發(fā)病例可采用骨瓣或骨窗開顱清除積液，將增厚的囊壁廣泛切開，使囊腔與蛛網(wǎng)膜下腔交通或施行硬腦膜下－腹腔分流術(shù)。 顱內(nèi)感染。 重要功能區(qū)深部血腫，難以穿刺吸引者。 2．判斷患者狀態(tài)，是否可以手術(shù)。 21 【注意事項(xiàng)】 清除血腫時(shí)，盡量避免損傷血腫腔的四壁，以免引起新的出血。 2．次期清創(chuàng)術(shù) 顱腦開放傷 4～ 6天，創(chuàng)面已有感染征象或有腦脊液外溢。 對活動性頭皮出血應(yīng)加壓包扎或用頭皮夾止血。清創(chuàng)操作應(yīng)由外而內(nèi)，由淺入深，首先行頭皮清創(chuàng)并適當(dāng)延長切口，增加暴露，然后逐層清除挫碎及失活組織、異物，擴(kuò)大骨窗，摘除松動骨片，硬腦膜破口亦需適當(dāng)擴(kuò)大，以利暴露。三月后擇期修補(bǔ)。選用敏感的抗菌藥物控制感染，同時(shí)創(chuàng)面采用 弱消毒劑沖洗，高滲鹽水濕敷以促肉芽生長，爭取次期植皮，消滅創(chuàng)面。 引流管宜經(jīng)頭皮戳孔引出顱外，勿經(jīng)手術(shù)切口留置任何引流物。 腦脊液皮漏。 有明顯腦脊液傷口漏者。 注射破傷風(fēng)類毒素。 全頭剃發(fā)。切線傷常為較長的溝槽狀開放傷，切口可沿其長軸自兩端向左右呈“ S”型延長。 清創(chuàng) 在不增加動脈血管損傷下取出骨質(zhì)和子彈碎片。 應(yīng)用雙極電凝止血。 1骨瓣復(fù)位固定，骨窗缺損可在傷口愈合 3月或半年后擇期修補(bǔ)。 引流管宜經(jīng)頭皮戳孔引出顱外，勿經(jīng)頭皮破口留置任何引流物。 【禁忌證】 1．嚴(yán)重失血性休克，循環(huán)趨于衰竭時(shí)，應(yīng)立先糾正休克。 2．保持平臥位，頭部稍抬高。暴露竇的兩端。 （ 1）靜脈竇損傷縫合 上矢狀竇或橫竇破裂時(shí)，可用小號腦壓板壓在裂口上，然后用小針細(xì)線間斷縫合或連續(xù)縫合裂口。出血兇猛?；蛴孟噜彽挠材X膜或大腦廉，小腦幕翻轉(zhuǎn)瓣修補(bǔ)，或用事先準(zhǔn)備好的靜脈壁或顳肌筋膜修補(bǔ)。繼而將靜脈移植段套緊以控制出血。 4．止血，縫合 術(shù)后妥善止血，分層縫合頭皮。 3．當(dāng)竇壁上有小破損時(shí)，不能妄加填 堵，必須用活體組織修補(bǔ)。 26 3．術(shù)后感染。 骨折片刺破硬腦膜或引起腦挫傷出血者。 小兒乒乓球凹陷骨折。 【操作方法及程序】 切口根據(jù)骨折部位選擇頭皮切口，多用馬蹄形切口或直切口。對為時(shí)過久的凹陷骨折可于凹陷區(qū)邊緣鉆孔，用咬骨鉗咬開半圈后再將其橇起復(fù)位。 縫合頭皮。 感染。 患者有心理障礙，影響正常工作。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 清潔手術(shù)：如單純顱骨凹陷骨折做塌陷骨片摘除后可 I期修補(bǔ)。 修補(bǔ)材料的選擇：包括自體骨、異體骨、金屬材料與非金屬材料，根據(jù)具體情況而選擇。 修補(bǔ)方法有鑲嵌 法與覆蓋法，根據(jù)材料選擇具體的方法。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 28 感染。 第十一節(jié) 腦脊液漏修補(bǔ)術(shù) 【適應(yīng)證】 腦脊液漏經(jīng)２～３周保守治療未見好轉(zhuǎn)者。 【禁忌證】 腦脊液漏經(jīng)保守治療可能 或已經(jīng)治愈者。 可腰椎穿刺或應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓。 探查修補(bǔ)缺損 腦壓板抬起額極 /顳極，從硬腦膜下辨別顱底硬腦膜缺損處，銳性分離硬腦膜，從硬腦膜外探查顱底骨質(zhì)缺損。嚴(yán)密縫合硬腦膜。 若缺損位于巖骨后面，需剪開小腦 幕，從硬腦膜下用肌肉或筋膜修補(bǔ)硬腦膜。 病人及家屬放棄手術(shù)治療者。 根據(jù)國內(nèi)實(shí)際情況，利用在病人授權(quán)下可以令家屬簽字的規(guī)定，一方面充分交代手 30 術(shù)利弊、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，腫瘤復(fù)發(fā)等情況，爭取家屬的理解，同時(shí)對病人注意保護(hù)性醫(yī)療。 開顱 根據(jù)操作器械，選擇骨窗或骨瓣開顱。 腫瘤切除 （ 1）硬腦膜下腫瘤或囊變區(qū)不明顯的，必要時(shí)可用 B超探查。 （ 5）腫瘤位于功能區(qū)淺部，注意顯微操作，盡量減輕對功能區(qū)皮質(zhì)的干擾。 （ 9）額葉切除術(shù) :切斷大腦皮質(zhì)向上矢狀竇回流的橋靜脈，經(jīng)縱裂切斷胼周動脈分支 ，保護(hù)好大腦前動脈主干。在顳葉內(nèi)側(cè)面操作注意保護(hù)好大腦后動脈。 （ 12）腫瘤在一側(cè)非優(yōu)勢半球生長廣泛，侵及多個(gè)腦葉，大腦半球功 能喪失，而中線結(jié)構(gòu)及對側(cè)大腦半球未受損，可行大腦半球切除術(shù)。如果腫瘤惡性程度高，切除不徹底，術(shù)中腦水腫嚴(yán)重，可作去骨瓣或顳肌下減壓，硬腦膜開放或取筋膜作減張縫合?？拱d癇治療 如丙戊酸鈉或卡馬西平，術(shù)后 持續(xù) 3月 左右 ， 注意監(jiān)測血藥濃度， 如既