【正文】 神經(jīng)功能等。 【 體格檢查 】 1．一般檢查：有無(wú)休克、呼吸困難和生命體征變化。 2．脊髓損傷癥狀：肢體運(yùn)動(dòng)和感覺障礙的類型和程度，是傷后立即出現(xiàn)，還是逐漸出現(xiàn)，與傷員搬運(yùn)過程有無(wú)關(guān)系。 2．生物反饋療法。 3．注意發(fā)現(xiàn)可能存在的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，以判斷是否有器質(zhì)性損害的可能性。 9．腰椎穿剌。 5．前庭功能試驗(yàn)。 1．頭顱平片。 4．傷后有無(wú)遺忘、情感變化、感知障礙和行為異常。 10．待病人體溫正常，生命體征穩(wěn)定后，可轉(zhuǎn)入普通監(jiān)護(hù)病房常規(guī)治療。 7．降溫期間加強(qiáng)呼吸道管理，防止肺部感染等并發(fā)癥。 4．靜滴肌松冬眠合劑（生理鹽水500ml內(nèi)加入卡肌寧400mg、氯丙嗪100mg、異丙嗪100mg)，根據(jù)病人體溫、心率、血壓和肌張力等調(diào)節(jié)滴速。 4．原有嚴(yán)重心肺功能不全者。 4．顱內(nèi)血腫手術(shù)清除后，仍有嚴(yán)重腦水腫者。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 頭部創(chuàng)口愈合，無(wú)顱內(nèi)感染征象，達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)者，或經(jīng)治療后神經(jīng)系統(tǒng)損害體征無(wú)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，但病情穩(wěn)定者。 2. 好轉(zhuǎn)：頭部創(chuàng)口愈合，尚遺留某些神經(jīng)功能缺失征象，生活基本或部分自理。 (3) 癲癇發(fā)作者，應(yīng)行正規(guī)抗癲癇治療。對(duì)傷后7天以上，或者已嚴(yán)重感染的創(chuàng)口，不宜行清創(chuàng)手術(shù)；應(yīng)先行抗炎、創(chuàng)口引流等治療，待炎癥控制后再行進(jìn)一步處理。 (4) 對(duì)膨出的腦組織，應(yīng)在其周圍用棉墊圈保護(hù)包扎。 【 治療原則 】 早期進(jìn)行顱腦清創(chuàng)術(shù)，使開放性損傷轉(zhuǎn)為閉合性損傷。 【 診 斷 】 1．有明確頭部外傷史。 2．頭顱CT檢查：明確腦損傷程度、范圍以及顱內(nèi)血腫部位、類型和體積，有無(wú)顱內(nèi)積氣。 【 體格檢查 】 1．一般檢查：有無(wú)休克、呼吸道受阻和生命體征變化；有無(wú)合并胸腹部損傷及脊柱四肢骨折等合并傷。 3．頭面部創(chuàng)口情況：傷口有無(wú)流血、腦組織外溢和腦脊液外漏；口鼻腔和外耳道有無(wú)流血和腦脊液外漏；是否合并有顱神經(jīng)損害表現(xiàn)，如失明、失嗅、失聰、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和面癱等。 3．未愈：長(zhǎng)期昏迷或植物生存狀態(tài)，相當(dāng)于GOSⅡ級(jí)。 Ⅳ：中殘，生活能自理。 （５） 額底和顳極挫裂傷行大骨瓣減壓術(shù)后，仍有嚴(yán)重局部腦膨脹者，可行額極顳極切除。 9．開顱手術(shù)指征： （１） 廣泛腦挫裂傷，繼發(fā)性腦水腫嚴(yán)重，雖經(jīng)脫水等治療仍無(wú)好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)腦疝者。防治應(yīng)激性潰瘍所致的消化道出血。 3．維持充分營(yíng)養(yǎng)，保持水和電解質(zhì)平衡，合理應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。 （3） 重型：３～８分，傷后昏迷在６小時(shí)以上或傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化，再次昏迷６小時(shí)以上者。 4．特重型（重型中更急更重者） （1） 腦原發(fā)傷重，傷后深昏迷，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等。 （3） 體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。 （2） 僅有輕度頭昏、頭痛等自覺癥狀。 3. 腰椎穿刺：疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或有必要鑒別是腦震蕩抑或腦挫裂傷時(shí)，腰穿有重要意義。 【 輔助檢查 】 應(yīng)視病情輕重而定。 【 體格檢查 】 1．一般檢查：有無(wú)休克，生命體征變化，呼吸道是否通暢，是否有內(nèi)臟、四肢及脊柱等合并傷。 4．五官有無(wú)出血，有無(wú)腦脊液漏。第十八章 神經(jīng)外科疾病第一節(jié) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷急性閉合性顱腦損傷 【 病史采集 】 1．外傷情況：確定外力作用方向及部位，受傷日期、時(shí)間及造成外傷的因素。 5．傷后的治療及處理。 2. 頭部損傷情況：五官有無(wú)出血及腦脊液漏，有無(wú)開放性損傷及顱骨凹陷性骨折等。危重患者應(yīng)以搶救為主，突出重點(diǎn)，只做必要的檢查，勿因求全或不當(dāng)而貽誤治療。 4. 顱腦超聲檢查：Ａ型超聲波檢查出現(xiàn)中線波移位和病理波有助于診斷顱內(nèi)血腫和判斷腦挫裂傷致腦水腫的程度，便于動(dòng)態(tài)觀察病情。 （3） 神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無(wú)明顯改變。 3．重型（廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫） （1） 深昏迷，昏迷在12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷。 （2） 已有晚期腦疝，包括雙瞳散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。 （4） 特重型：３～５分，重型中更急更重者。 4．防治肺部感染，保持呼吸道通暢，防止窒息。 6．合理應(yīng)用抗生素，防治二重感染。 （２） 顱內(nèi)血腫逐漸增大，可能導(dǎo)致病情加重或已癥狀惡化者。 【 治療結(jié)果 】 按傷后半年至一年病人恢復(fù)情況分級(jí)，即格拉斯哥結(jié)果分級(jí)（Glasgow Oute Scale, GOS) ，可分五級(jí)： Ⅰ：死亡。 Ⅴ：良好，成人能工作、學(xué)習(xí)。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，或神經(jīng)系統(tǒng)損害體征經(jīng)治療無(wú)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)但病情穩(wěn)定者。 4．傷后治療及效果。 2．創(chuàng)口情況：傷口部位、形態(tài)和大小；顱骨骨折類型和凹陷深度；硬腦膜和腦損傷程度，有無(wú)靜脈竇和腦皮質(zhì)血管出血；傷口內(nèi)有無(wú)異物殘留和腦組織外溢、腦脊液外漏；口鼻腔和雙側(cè)外耳道有無(wú)流血和腦脊液外漏。骨窗像可以檢出有無(wú)顱骨骨折和副鼻竇內(nèi)積血等。 2．頭面部創(chuàng)口異物進(jìn)入顱腔或發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重骨折、硬腦膜撕裂、腦組織外溢和腦脊液漏。 1．急診處理 (1) 制止創(chuàng)口大出血，防止休克。 2. 顱腦清創(chuàng)術(shù) 手術(shù)目的在于清除顱內(nèi)異物、壞死腦組織和血腫，縫合或修補(bǔ)硬腦膜，缺損顱骨不做一期修補(bǔ)。 3. 藥物治療 (1) 抗破傷風(fēng)治療。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：頭面部創(chuàng)口愈合，癥狀完全消失，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)功能性缺失征象，可遺留顱骨缺損。GOSⅢ～Ⅳ級(jí)。重癥顱腦損傷亞低溫腦保護(hù)治療 【 適應(yīng)證 】 1．原發(fā)性或繼發(fā)性腦干損傷者。 【 禁忌證 】 1．腦疝晚期，腦干功能已完全衰竭者。 【 操作步驟 】 1．氣管切開，置入帶氣囊的插管。誘導(dǎo)降溫時(shí)約40ml/h，亞低溫維持時(shí)約10ml/h。每日定時(shí)檢查血糖、血電解質(zhì)、凝血功能和血?dú)夥治?。?李維平 陳耕野 ）顱腦創(chuàng)傷后綜合征 【 病史采集 】 1．全面詢問病史，詳細(xì)了解頭部受傷經(jīng)過。 5．既往的神經(jīng)類型，有無(wú)潛在的心理缺陷及社會(huì)因素的影響。 2．頭顱CT。 6．腦電圖檢查。 【 診 斷 】 1．全面詢問病史，證實(shí)確曾有顱腦損傷存在。 4．選擇性地進(jìn)行必要的輔助檢查，以發(fā)現(xiàn)和排除可能存在的顱內(nèi)病變。 3．藥物治療：植物神經(jīng)功能調(diào)解劑、腦代謝激活劑、腦血管擴(kuò)張劑、抗焦慮劑、抗憂郁劑等。 3．有無(wú)顱腦、內(nèi)臟等合并傷。開放性火器傷是否合并頸、胸、腹的大血管損傷和內(nèi)臟損傷。 【 輔助檢查 】 1．脊柱X線攝片：應(yīng)常規(guī)攝正側(cè)位片，必要時(shí)加拍雙側(cè)斜位片。 3．腰椎穿刺：常規(guī)腦脊液檢查有無(wú)出血；Queckenstedt壓頸試驗(yàn)判斷椎管是否受阻；碘造影顯示受阻部位、程度和類型。 3．脊柱受傷處軟組織局部腫脹、壓痛和畸形。 5．脊柱X線攝片、CT和MRI檢查可顯示脊柱有3～4級(jí)骨折脫位或椎體壓縮和脊髓損傷(見附表)。 (2) X線攝片顯示脊柱骨折脫位,椎管狹窄或有碎骨片。 (6) 對(duì)不能肯定的脊髓完全性損傷可做手術(shù)探查。但此法只在外傷后6小時(shí)內(nèi)有效。 (3) 高壓氧治療。 3．未愈：神經(jīng)功能無(wú)恢復(fù)，生活不能自理或需借助輪椅等工具。 （3） 有意識(shí)、精神、智能障礙和/或神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征（如感覺、運(yùn)動(dòng)障礙）以及肥胖、早熟、月經(jīng)失調(diào)、性欲改變、乳溢、毛發(fā)脫落等內(nèi)分泌障礙表現(xiàn)，并呈進(jìn)行性加重者（不一定有顱高壓表現(xiàn)）。 2） 可有強(qiáng)握反射、摸索動(dòng)作、嗅覺障礙和病側(cè)注視不能，病灶對(duì)側(cè)共濟(jì)失調(diào) 。 2） 可出現(xiàn)感覺性失語(yǔ)、命名性失語(yǔ)、閱讀和書寫障礙、近記憶障礙。 2） 可出現(xiàn)局限性感覺性癲癇發(fā)作。 3） 視覺認(rèn)識(shí)不能。小兒大腦半球腫瘤較少見；如有則多為鞍區(qū)的顱咽管瘤、三腦室及其后部的腫瘤，如松果體瘤多見。 2．血生化，肝、腎功能，電解質(zhì)，心電圖，胸片。 6．腦電圖、誘發(fā)電位、腦SPECT顯像（選擇）。 2．CT或MRI可確診。注意腦危象的防治。 5．手術(shù)治療：一旦明確診斷，應(yīng)盡早手術(shù)治療。對(duì)位于大腦半球深部的高度惡性腫瘤，如星形細(xì)胞瘤3級(jí)以上者，可在立體定向或神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)下，行腫瘤活檢，不強(qiáng)調(diào)手術(shù)切除。良性腫瘤， 如未能1級(jí)切除的腦膜瘤或顱咽管瘤，術(shù)后亦應(yīng)放療。s 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)腦膜瘤手術(shù)結(jié)果。 （3） 3A級(jí)：腫瘤完全顯微切除，包括硬腦膜內(nèi)、外層的腫瘤，但病變腦膜不切除，亦不電灼。 （7） 5級(jí)： 腫瘤部份切除， 殘余部份在10% 以上，或只減壓，作或不作活檢。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：CT或MRI與術(shù)前比較腫瘤大小。（ 陳建良 ）垂體腺瘤 【 病史采集 】 1．頭痛的性質(zhì)、部位。 【 體格檢查 】 1．注意有無(wú)肢端肥大，肥胖，皮膚萎黃、細(xì)膩，胡須、腋毛、陰毛減少，生殖器縮小等。 2．頭顱CT或MRI掃描：可見垂體窩、鞍上池占位病變影像。 2．不同類型垂體腺瘤內(nèi)分泌表現(xiàn)： （1） 生長(zhǎng)激素(GH)腺瘤 在小孩引起巨人癥，成人引起肢端肥大癥。 （5） 無(wú)功能性腺瘤 主要表現(xiàn)為垂體前葉多種激素分泌不足，女性表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)，男性表現(xiàn)為陽(yáng)萎、性欲減退，腫瘤生長(zhǎng)緩慢且常巨大。 【 治療原則 】 1．藥物治療：最常用的藥物為溴隱亭，常可使催乳素性腺瘤縮小，缺點(diǎn)是停藥后常出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：腫瘤全切或次全切，病人臨床癥狀改善或消失。 2．視力、視野。 2．頭部CT或MRI。 3．顱骨X線片可見鞍上鈣化，CT及MRI顯示鞍內(nèi)或鞍上占位病變影，多為圓形囊性。 2．好轉(zhuǎn) 手術(shù)大部分切除腫瘤，臨床癥狀有改善。 【 體格檢查 】 1．注意有無(wú)視乳頭水腫、耳聾、面癱及吞咽、發(fā)音障礙等神經(jīng)損害。 3．音叉試驗(yàn)判斷有無(wú)神經(jīng)性耳聾。 【 治療原則 】 明確診斷后應(yīng)以手術(shù)治療為主，后顱窩開顱腫瘤全切應(yīng)包括內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤。 ( 吳耀晨 )小腦及第四腦室腫瘤 【 病史及體格檢查 】 1．顱內(nèi)壓增高的癥狀及體征較早出現(xiàn)。 5．小腦性語(yǔ)言（語(yǔ)言吶吃，爆發(fā)性語(yǔ)言）。 4．誘發(fā)電位（必要時(shí)）。 2．小腦損害的定位癥狀和體征。防止體溫升高及情緒激動(dòng)，保持大小便通暢等。 5．術(shù)前術(shù)后放療或化療。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 1．病變切除或部份切除，顱內(nèi)高壓已緩解。 2．可有原發(fā)惡性腫瘤史。 【 體格檢查 】 1．顱內(nèi)高壓征。 3．ECG、胸部Ｘ光片，肝、腎、前列腺功能及肝腎超聲，電解質(zhì)、血糖等。 4．對(duì)疑有轉(zhuǎn)移瘤的患者，應(yīng)常規(guī)行肺部Ｘ光片、腹腔實(shí)質(zhì)臟器B超及消化道造影檢查。 【 治療原則 】 1．病情危重不能耐受手術(shù)者，首選藥物治療，如：激素、脫水劑等，病情穩(wěn)定后再采取其它治療方法。 5．化療可根據(jù)原發(fā)腫瘤類型選用適當(dāng)抗癌藥物。 3．腦局部性損害癥狀：偏癱、失語(yǔ)、行走不穩(wěn)、癲癇等。 2．顱骨平片、胸部Ｘ線攝片、心電圖、頭顱ＣT增強(qiáng)掃描或MRI掃描。 3. 手術(shù)治療： （1） 腦膿腫穿刺沖洗或置管引流術(shù)。 3．精神癥狀可表現(xiàn)少言、智力減退或癡呆，少數(shù)為欣快或狂燥。 【 輔助檢查 】 1．實(shí)驗(yàn)室檢查 （1） 本病一般于皮下或肌肉內(nèi)結(jié)節(jié)活檢可y證實(shí)為囊蟲。 2．CT或MRI掃描可清晰顯示病灶大小、形態(tài)、數(shù)量及分布范圍等。 （2） 吡喹酮口服，10毫克/次，每日3次,連服2日。 （3） 合并腦積水，可行腦室腹腔分流術(shù)以降低顱內(nèi)壓。 3．早期可出現(xiàn)視乳頭水腫，癲癇發(fā)作亦較常見。 2．皮下包塊活檢證實(shí)蟲體。 【 診 斷 】 腦型肺吸蟲病先有肺部癥狀，痰中找到肺吸蟲卵并出現(xiàn)腦部癥狀、體征，即應(yīng)考慮本病。 4．原發(fā)性癲癇。 （2） 硫雙二氯酚 30～40毫克/公斤體重，分3次服，20～30天為一療程。 2．急性型 表現(xiàn)為彌散性腦炎，嗜睡、昏迷、抽搐、大小便失禁及錐體束征等，可出現(xiàn)高熱、咳嗽、蕁麻疹、腹痛、腹瀉、肝脾腫大。 3．免疫學(xué)檢查，環(huán)卵沉淀試驗(yàn)、凍干血細(xì)胞間接血凝試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等呈陽(yáng)性反應(yīng)。可先用吡喹酮或銻劑治療，手術(shù)治療的適應(yīng)證有：大的占位性肉芽腫，臨床癥狀明顯，可行開顱手術(shù)切除。 3．頭痛、嘔吐、視力下降。 【 輔助檢查 】 1．血嗜酸性粒細(xì)胞增多。阻塞腦脊液循環(huán)路徑時(shí)可見腦室擴(kuò)大。 2．手術(shù)成功的關(guān)鍵在于完整的摘除而無(wú)囊液外溢。 3．癲癇發(fā)作史。 2．局灶性腦損害癥狀，如：偏癱、失語(yǔ)、耳鳴、耳聾、眼球震顫、平衡失調(diào)及后組顱神經(jīng)損害體征。 【 診 斷 】 根據(jù)癲癇或顱內(nèi)高壓、局灶性腦損害癥狀和體征，腦CT或MRI掃描所見，作出診斷。 3．囊腫切除 根據(jù)CT或MRI定位，選擇囊腫的手術(shù)入路，顯微技術(shù)的應(yīng)用常能使囊腫達(dá)到全切或大部分切除。 2．劇烈頭痛、惡心、嘔吐，可伴發(fā)抽搐、一過性意識(shí)障礙或精神癥狀。少數(shù)可有動(dòng)眼神經(jīng)麻