【正文】 灶性損害則根據病灶不同，出現相應部位損害：偏癱、失語、偏身感覺障礙等。 2．皮內試驗、補體結合試驗均呈陽性。 4．腦CT掃描：腦內圓形或類圓形囊腫，邊緣銳利，囊周水腫有占位效應，密度與腦脊液相似或略高。 【 診 斷 】 多見于牧區(qū)，病人有與狗、羊密切接觸史，臨床癥狀以慢性顱內壓增高和癲癇為特征，血嗜酸性粒細胞增多，皮內試驗、補體結合試驗陽性，結合腦CT掃描所見，即可診斷本病。 （2） 穿刺抽液和囊壁摘除。術中囊液外溢不僅可引起過敏性休克，甚至造成患者死亡。 2．可有蛛網膜炎病史。 4．頭痛、嘔吐、視力減退史。 【 體格檢查 】 1．視力減退，視乳頭水腫，視野缺失。 【 輔助檢查 】 1．顱骨平片：呈現指壓痕增多、鞍背骨質吸收、顱縫增寬等顱內壓增高征象，可見局限性顱骨隆起、變薄與破壞等。MRI顯示囊腫位于腦實質外，一般與腦脊液等信號。 【 鑒別診斷 】 先天性腦發(fā)育不良。 2．囊腫引流。采用現代腦室內窺鏡治療蛛網膜囊腫為一種新的嘗試，國內某些學者已取得了較好的療效。各年齡組均可發(fā)病。 3．SAH常有反復發(fā)作史。 2．多無明顯神經系統(tǒng)局灶體征。 3．眼底檢查少數病人可見玻璃體膜下片狀出血。腰穿有誘發(fā)腦疝、加重病情的可能，故此項檢查應在CT掃描未能明確診斷時，慎重選用。 3．腦血管造影：可進一步確定出血來源，明確診斷。 【 診 斷 】 1．根據病史、體格檢查和輔助檢查，作出SAH及其出血來源的診斷。 【 治療原則 】 1. 一般處理：絕對臥床休息4～6周，避免一切可能引起血壓或顱內壓增高的因素。 2. 防止再出血：應用止血劑。 4. 病因治療：如腦動脈瘤、腦血管畸形的外科治療等。 2. 好轉：癥狀、體征改善，生活尚不能完全自理。 【 出院標準 】 達到治愈或好轉標準者。 2. 常以突然頭痛為首發(fā)癥狀，繼而嘔吐、抽搐、意識障礙等。 【體格檢查】 1. 一般檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、HBsAg、血脂、血糖、鉀、鈉、氯離子、BUN、CO2CP、血液流變學、心電圖等。 2) 生命體征：早期血壓多有顯著升高，輕癥脈搏、呼吸無明顯改變。病情惡化時呈中樞性呼吸循環(huán)衰竭，中樞性高熱。 4) 瞳孔改變：形狀不規(guī)則，雙側縮小，雙側大小不等或散大，對光反應遲鈍或消失，提示腦干受損或腦疝形成。 6) 腦—?內臟綜合征：如上消化道出血、心律不齊、肺水腫等。 (2) 局灶癥狀 1) 基底節(jié)區(qū)(內囊)出血：最多見，分外側型、內側型和混合型。重癥者多屬內側型和混合型，起病急、昏迷深、頻繁嘔吐或有腦疝形成。 3) 橋腦出血：重型者昏迷深、瞳孔縮小、高熱、呈去腦強直或四肢癱；輕型者有出血側面神經、外展神經麻痹和對側肢體癱瘓、交叉性感覺障礙、頭和雙眼轉向癱瘓側。重癥大量出血者很快昏迷或因枕大孔疝死亡。 【 輔助檢查 】 1. 腰椎穿刺：腦脊液壓力增高，多呈血性。 2. CT檢查：可見腦實質內出現高密度影，確定出血部位、出血量及擴展方向。有助于鑒別其它腦血管病所致的腦出血。 2. 對出血部位、出血速度、出血量、出血擴展方向、血腫波及范圍以及腦水腫、腦缺血等繼發(fā)性病理改變作出診斷或估計。 【 治療原則 】 急性期主要是防止進一步出血、降低顱內壓、控制腦水腫、維持生命機能和防治并發(fā)癥。出血位于內囊深處、丘腦、腦干者，不宜手術。 (3) 病情演變：出血后病情進展迅猛，短時內即陷入深昏迷、瞳孔散大、血壓、呼吸、脈搏不規(guī)則者，多不考慮手術。 (5) 其它因素：年齡不應作為考慮手術的因素，發(fā)病后血壓過高≥(200/120mmHg)、眼底出血，病前有心、肺、肝、腎等嚴重疾患者，多不適于手術。對于血腫發(fā)展緩慢，病情穩(wěn)定者，可擇期手術。前者多用于出血部位不深，出血量大，中線移位嚴重，術前病情較重，并已有腦疝形成，但時間較短的病人；小腦出血也多主張采用此法。 4. 術后處理： 除常規(guī)重癥術后處理外，重點治療應放在： (1) 保持血壓穩(wěn)定，防止血壓過高引起再出血，或血壓過低導致腦供血不足。 (3) 防治并發(fā)癥，加強護理，保持水電解質平衡以及補充營養(yǎng)等。 2. 好轉：癥狀好轉，癱瘓肢體肌力提高Ⅰ～Ⅱ級，生活部分自理。 【 出院標準 】 經治療達好轉以上標準，或治療超過2個月仍效果不明顯，可制定治療方案，轉送康復醫(yī)院進一步治療。動脈瘤破裂前多無癥狀，或有持續(xù)性的局限性頭痛。常有劇烈頭痛、嘔吐、不同程度的意識障礙以及相應的定位體征。 【 體格檢查 】 1. 一般檢查：測量血壓，心臟檢查，并注意有無亞急性細菌性心內膜炎等。 (2) 前交通動脈瘤：易破裂出血形成腦內血腫，產生額葉、丘腦下部及垂體功能受損的癥狀。 (3) 大腦中動脈動脈瘤：癲癇、輕偏癱等。 3. 顱內雜音：少數病人在動脈瘤同側可聽到微弱收縮期吹風樣雜音，壓迫同側頸動脈雜音消失。有時腰穿可能使病情加重或誘發(fā)腦疝以及引起動脈瘤再出血，應慎重選用。 3. CT檢查：增強掃描可發(fā)現5mm以上的動脈瘤。血腫部位有助于動脈瘤的定位。MRA可顯示整個腦血管系統(tǒng)。 【 診 斷 】 1. 根據病史、體格檢查和輔助檢查，作出診斷。Ⅰ級無意識障礙，輕微頭痛、頸硬，無神經系統(tǒng)功能障礙。Ⅲ級輕度意識障礙，煩躁，輕度神經功能障礙同Ⅱ級。Ⅴ級深昏迷，去大腦強直，瀕死狀態(tài)。 【 治療原則 】 1. 手術治療 (1) 手術方法：分間接手術、直接手術及血管內手術三種。適用于海綿竇內動脈瘤及其它不能夾閉的巨大型或梭形動脈瘤。 2) 直接手術：開顱暴露動脈瘤，并對其作各種手術的直接干預，如動脈瘤頸結扎或夾閉術、動脈瘤孤立術、動脈瘤壁加固術等。 (2) 手術時機：選擇恰當的手術時機與手術成敗有重大關系。Ⅲ級病人稍等意識較清楚時，出血一周后手術為宜。 2） 腦血管痙攣情況：一般認為腦血管痙攣病人待血管痙攣消失后再作手術為宜。 3） 顱內壓增高的程度：顱內壓增高對手術不利。 4） 腦血供情況：有腦缺血或腦梗塞的病人以延期手術為宜。 2．非手術治療 適用于： （1） 病人病情不適合手術或全身情況不能耐受手術。 （3） 病人拒絕手術或手術失敗。非手術治療方法包括絕對臥床休息、鎮(zhèn)痛、安定、抗癲癇、導瀉藥物、止血劑、降壓藥物等防止再出血；鈣拮抗劑、皮質類固醇、脫水劑、腦脊液引流等防治腦動脈痙攣；退熱、抗感染、加強營養(yǎng)、維持水電解質平衡、加強護理、預防并發(fā)癥等。生活自理，或遺有術前原有的神經系統(tǒng)損害體征，但病情平穩(wěn)者。間接手術后癥狀明顯改善者。 【出院標準】 達到或接近治愈或好轉標準，或術后病情穩(wěn)定者。 2．多有反復發(fā)作性或持續(xù)性頭痛。 4．可有進行性神經功能缺失和病變部位相應的局灶癥狀。 【 體格檢查 】 1．神經系統(tǒng)檢查：(1)腦膜刺激征陽性。 2．顱內雜音：在額眶部、顳部或乳突部可聞及與脈搏一致的收縮期吹風樣雜音。 【 輔助檢查 】 1．頭顱平片：可有病灶部位鈣化斑，顱骨血管溝變深加寬。有血腫時，AVM的影像常被掩蓋。 4．腦血管造影：可顯示全部供血動脈、畸形血管團、引流靜脈及盜血情況，為診斷AVM最可靠的方法。 2．AVM的分級：AVM的大小、部位、形態(tài)各異，沒有完全相同的AVM存在。 將以上每個標準又各分為1～4個級別，對AVM進行分級。 【 治療原則 】 1．保守治療：年齡大，僅有癲癇癥狀而對抗癲癇藥物反應良好或病變極廣泛，部位深在或位于功能區(qū)，難于手術切除者，適于保守治療。 2．立體定向放射治療：包括r刀和x刀治療。 3．手術治療：目的在于杜絕病變破裂出血的危險性，減少或消除腦的盜血現象，改善腦部血供及神經功能。 4．血管內治療： （1） 經皮選擇性栓塞術：采用經股、肱、頸動脈穿刺插管，將導管送入顱內AVM的供血動脈，注入栓塞物（各種質地顆粒、線段、彈簧圈、乳膠球囊等）或栓塞劑(IBCA等)，以達到閉塞病變血管的治療目的。 （2） 開顱直接栓塞：適用于重要功能區(qū)的手術難以全部切除的AVM，估計栓塞不會造成嚴重功能障礙者；經皮穿刺栓塞未成功者。 2．好轉：切除或經其它方法處理后，AVM部分消失，癥狀改善，仍有明顯神經系統(tǒng)癥狀。 【 出院標準 】 達到或接近治愈或好轉標準，或處理后病情穩(wěn)定者。 2．多為緩慢起病，亦可突然的卒中性發(fā)病。 3．可有脊髓源性蛛網膜下腔出血史。 2．感覺障礙：脊髓半側受累時出現同側深部感覺障礙及對側痛溫覺障礙；橫斷性受累時出現平面以下全感覺障礙。如頸髓病變多出現四肢癱，胸段病變出現痙攣性截癱，圓錐馬尾部病變出現弛緩性截癱等。 5．脊髓蛛網膜下腔出血時腦膜刺激征陽性。 2．脊柱X線平片：椎體內迂曲的血管溝或柵欄樣改變，常提示椎體及硬膜外蔓狀血管畸形的存在。 3．脊髓碘油、碘水或空氣造影：可見增粗、扭曲的血管影。 4．CT檢查：平掃可顯示髓內血腫和鈣化，鞘內注射造影劑可見蛛網膜、硬膜下腔有異常的充盈缺損。 5．MRI檢查：冠狀位、水平位、矢狀位顯示蛛網膜下腔或髓內蜿蜒迂曲的低信號流空現象，能更全面認識畸形血管的部位、大小、形態(tài)及有無靜脈血栓形成等。 【 診 斷 】 1．根據病史、體格檢查、輔助檢查，作出診斷。 3．注意與脊髓蛛網膜炎、脊髓腫瘤相鑒別。更適合于脊髓背側病變。 3．經皮插管栓塞供應動脈法：先作選擇性脊髓血管造影，繼自導管向供應動脈注入栓塞材料，以達到消除畸形血管的目的。 5．放射治療不但無益，而且可因血栓形成或肉芽增生而使病情加重，故已棄用。 2．好轉：脊髓畸形血管部分消失，癱瘓肢體肌力提高Ⅰ～Ⅱ級，尿便功能有一定改善。 【 出院標準 】 達到治愈或好轉標準。典型根痛部位較為恒定，常以夜間為甚，少數病人臥床不久即疼痛，起床活動可緩解，個別病人甚至難于平臥。 2．神經根痛有時可誤診為枕大神經痛、肋間神經痛、坐骨神經痛、心絞痛、泌尿系結石、膽囊炎、闌尾炎等，應注意鑒別。 3．神經根痛期可出現束帶感，因咳嗽用力使疼痛加重。 （2）胸段病變：有無雙下肢癱瘓，胸椎叩、壓痛，感覺平面，Beevor征，大小便障礙。 5．注意髓內和髓外腫瘤的鑒別： （1） 髓外病變：感覺障礙平面可由下向上發(fā)展，或遠端較近端重，BrownSequard 綜合征較多見。 【 輔助檢查 】 1．術前常規(guī)檢查：包括心、肝、腎、肺，電解質，血、尿、大便常規(guī)等（必檢）。 3．X線攝片：注意病變相應脊髓節(jié)段有無骨質破壞，椎間孔擴大，椎弓根間距增寬。 【 診 斷 】 有脊髓橫貫性損傷的癥狀和體征，腰穿腦脊液蛋白含量增高，相應的MRI檢查所見，即可確診。 【 治療原則 】 椎管內腫瘤一旦確診，應盡早積極手術治療。髓內腫瘤應顯微手術爭取肉眼全切。 （ 陳建良 ）硬脊膜外膿腫 【 病史采集 】 1．有無全身感染史。 3．腰背部疼痛及腰腹、四肢的放射性疼痛,肢體癱瘓，大小便功能障礙。 2．腰背部有無紅、腫、熱、壓痛、叩擊痛。 【 輔助檢查 】 1．血常規(guī)、腦脊液常規(guī)及生化檢查。 3．MRI檢查對診斷有重要價值。 2．腰背部有紅、腫、壓痛。 4．MRI示硬膜外間隙異常信號。 【 治 療 】 一經診斷應急診手術，椎板減壓，排出膿液并放置引流，全身大劑量應用抗生素，并持續(xù)足夠療程。 2．好轉：局部炎癥及全身感染癥狀消失，但神經功能障礙較重，經治療無變化。 （ 吳耀晨 ）急性硬脊膜外血腫 【 病史采集 】 1．發(fā)病情況：明確起病時間、過程。有無妊娠、便秘等誘因。約半數病例病因隱匿。有無硬脊膜血管病或腫瘤病史。 【 體格檢查 】 1．一般檢查：體溫、意識和生命體征變化。 2．局部檢查：脊柱有無壓痛、畸形。 【 輔助檢查 】 1．血液檢查：明確有無感染和凝血障礙。 3．脊髓CT和MRI：可清楚顯示硬脊膜外腔有無血腫壓迫脊髓。 【 診 斷 】 1．致病因素：部分病人發(fā)病有明確的病因，多見于抗凝治療，血液病、脊柱手術和脊椎穿刺。部分病人發(fā)病前可有腰扭傷、胸腹壓驟然增高等誘因。隨后迅速出現血腫平面以下神經功能障礙。 3．脊柱手術后，神經癥狀加重且不能用手術損傷解釋，經脫水劑、激素治療無效，應考慮硬脊膜外血腫的可能。 5．CT和MRI檢查，可明確診斷硬脊膜外血腫。 Queckenstedt 試驗提示椎管梗阻。應盡可能在發(fā)病24小時內清除血腫，一般認為成人采用全椎板切除，兒童則盡可能半椎板切除，以防止日后導致脊柱畸形。 3．藥物治療：包括止血劑，脫水劑、激素、神經營養(yǎng)劑和中藥治療，后期可適當加用擴血管藥物以促進脊髓功能恢復。 5．神經康復治療：包括針灸、理療及功能鍛煉等。 （2） 吐奶，精神不振，抬頭困難。 （4） 落日眼，頭皮靜脈擴張。 （6） 少有視乳頭水腫