【正文】 引流管。 有顱內(nèi)壓 增高的臨床癥狀者。 4引流 沖洗血腫腔，置管引流管，如?？p合硬腦膜，還納骨瓣，逐層縫合頭皮。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 保證全身狀況穩(wěn)定，保持呼吸道通暢，糾正休克，控制感染。硬腦膜和頭皮分層縫合，顱骨缺損待傷口愈合。 術(shù)中止血宜用雙極電凝，盡量少用或不用各種人工止血材料，如明膠海綿、骨蠟、止血紗布等。 顱內(nèi)有較大異物存留者。 【操作方法及程序】 體位 頭位擺放時(shí)應(yīng)達(dá)到創(chuàng)道入口和出口，以備必要時(shí)延長(zhǎng)頭皮切口。 硬腦膜剪開(kāi) 骨窗緣懸吊硬腦膜，硬腦膜“十”字剪開(kāi)，暴露彈道周圍正常腦組織。 1嚴(yán)密縫合硬腦膜，硬腦膜缺損用骨膜、筋膜或人工硬腦膜修補(bǔ)。 3．其它因素造成靜脈竇破裂時(shí)。 2．鉆孔，止血 通過(guò)影像學(xué)資料在靜脈竇受損部位旁正常顱骨上鉆孔，后以咬骨鉗，以竇破損處為中 25 心，呈環(huán)狀咬一圈。 （ 2）靜脈竇缺口修補(bǔ) 為銳器或火器直接損傷靜脈竇，這類損傷往往有部分竇壁的缺失。繼而將靜脈移植段套在一段粗細(xì) 適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管上，排除空氣，再將導(dǎo)管兩端的裸露部分插入兩端竇腔。切勿不論大小一律用明膠海綿填塞。 凹陷骨折引起癲癇者。 備皮、配血等。對(duì)粉碎性凹陷骨折，摘除游離骨片，保留帶有骨膜 的骨片，縮小日后需要修補(bǔ)的面積。 顱骨缺損綜合征（頭痛、易激惹、癲癇、頭暈、局部疼痛、搏動(dòng)感、心理障礙等）。 去骨瓣減壓術(shù)后患者應(yīng)在顱高壓解除后考慮修補(bǔ)術(shù)。 分離皮瓣時(shí)要小心分離，不宜將頭皮分離過(guò)薄，勿分破，以免腦脊液漏，易感染。 腦脊液漏口較大者。 打開(kāi)硬腦膜 單純額竇漏口可不打開(kāi)硬腦膜，單獨(dú)行硬腦膜外入路修補(bǔ)。 若額竇開(kāi)放應(yīng)清除其粘膜，封閉額竇，以防粘液囊腫形成。 腦水腫嚴(yán)重、巨大腫瘤患者待手術(shù)期間給以脫水劑和 /或激素治療 ， 如 甲潑尼龍 8mg，或強(qiáng)地松 5mg口服 ，每日二次。如果硬腦膜下張力高，切開(kāi)硬腦膜前可采取快速靜點(diǎn)甘露醇或過(guò)度通氣等方法降低腦壓。 （ 8）腫瘤邊界不清楚，但局限在單個(gè)腦葉的，可行腦葉切除術(shù)。切斷大腦皮質(zhì)向上矢狀竇、橫竇回流的橋靜脈。 術(shù)后給予 激素治療 腦水腫， 酌情使用，一般不超過(guò)一周。 【 禁忌證 】 1. 全身狀況不能耐受手術(shù)。 對(duì)于無(wú)癲癇病史者，術(shù)前 1周口服丙戊酸鈉，手術(shù)當(dāng)天靜脈給予丙戊酸鈉針劑，預(yù)防癲癇發(fā)作。 距離矢狀竇 1cm～ 2cm處馬蹄形剪開(kāi)硬腦膜并翻向中線，沿大腦縱裂暴露腫瘤。 術(shù)后使用彈力襪，鼓勵(lì)患者盡早下地活動(dòng)以減少下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)皮骨瓣不要過(guò)中線，以便給二期手術(shù)留有余地。 CT 的骨窗像還可以提供與腫瘤相鄰顱骨受侵犯的情況。使腫瘤中心的頭皮投影位于最高點(diǎn)，用頭架固定。 4腫瘤切除。② 矢狀竇側(cè)壁修復(fù)：矢狀竇側(cè)壁被腫瘤廣泛侵犯，矢狀竇尚通暢者，可切除受累竇壁后，用補(bǔ)片修復(fù)?；颊呗樽砬逍押?，立即進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估。 電灼矢狀竇側(cè)壁時(shí)不斷用生理鹽水沖洗，防止溫度過(guò)高導(dǎo)致矢狀竇內(nèi)血栓形成。包括 MRI,CT（明確腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，估計(jì)術(shù)后可能發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)功能損害），必要時(shí)行腦血管造影（了結(jié)腫瘤的血運(yùn)，供血?jiǎng)用}來(lái)源及引流靜脈情況）。 切口根據(jù)腫瘤的位置和大小（以腫瘤為中心）設(shè)計(jì)，要考慮皮瓣的血供和美觀，通常采用馬蹄形切口。保留硬腦膜與腫瘤粘連處，以便術(shù)中牽開(kāi)腫瘤。 術(shù)后激素治療從減量到停止至少一周。 5. 侵蝕顱骨以及頭皮的腫瘤必須剔除，未造成局部骨缺損者，行滅活處理后骨瓣復(fù)位。 3. 術(shù)前 30分靜脈給予抗生素。在顴骨和眶緣的連接處鉆關(guān)鍵孔，平行于眶板及矢狀竇銑下骨瓣（如果腫瘤較大，可行雙側(cè)額下入路）。切斷腫瘤來(lái)自篩動(dòng)脈的血供很重要。徹底 止血后關(guān)顱。 3. 盡量避免損傷視神經(jīng)及其供血?jiǎng)用}。 5. 腦水腫和腦梗塞。 40 病人及家屬拒絕手術(shù)者。 冠狀皮膚切口單側(cè)額下中線旁入路，也可采用單側(cè)額旁及翼點(diǎn)入路，常 規(guī)消毒鋪巾。沿蝶骨嵴和額下輕輕抬起額葉，可見(jiàn)到腫瘤。確定腫瘤和正常組織的邊界，使用腦棉確保界面完整。預(yù)防性應(yīng)用抗生素 24小時(shí)。 41 術(shù)中可局部應(yīng)用櫻素堿緩解血管痙攣。對(duì)于較大的腫瘤可用超聲吸引器。硬腦膜剪開(kāi)后，用自動(dòng)腦壓板向上輕輕抬起額葉，必要時(shí)可用過(guò)度換氣降低顱內(nèi)壓。 術(shù)前靜脈給予 甲基強(qiáng)的松龍 80mg，或 地塞米松 10mg。 9. 傷口及顱內(nèi)感染。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 1. 損傷視神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)等顱神經(jīng)，或海綿竇內(nèi)結(jié)構(gòu)。使用彈力襪，鼓勵(lì)病人盡早下床活動(dòng)防止下肢靜脈血栓形成。 腫瘤體積縮小以后，有利于從周圍組織剝離腫瘤包膜，及分離切除視神經(jīng)和 Willis環(huán)前支附近的腫瘤?；⌒渭糸_(kāi)硬腦膜翻向蝶骨嵴方向。 2. 冠狀皮膚切口，單側(cè)額下入路，也可采用單側(cè)額旁及翼點(diǎn)入路。 2. 腫瘤包繞視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈及其主要分支或明顯侵及下丘腦者，手術(shù)應(yīng)慎重考慮。 【 注意事項(xiàng) 】 1. 開(kāi)顱翻開(kāi)骨瓣是手術(shù)出血最多的階段，應(yīng)盡快控制。對(duì)于堅(jiān)硬，有鈣化的腫瘤可用磨鉆先從內(nèi)部切除腫瘤組織，也可用激光氣化以減小腫瘤體積。如顱骨受侵，可咬除或用銼刀銼平被腐蝕部分。 對(duì)于無(wú)癲癇病史者，術(shù)前 1周口服丙戊酸鈉，手術(shù)當(dāng)天靜脈給藥預(yù)防癲癇發(fā)作。 【 禁忌證 】 偶然發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀腦膜瘤，影像學(xué)檢查無(wú)明顯占位效應(yīng)，可定期行 MRI復(fù)查隨訪。 術(shù)后使用彈力襪，鼓勵(lì)患者盡早下地活動(dòng)以減少下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。 ④ 如需切除受腫瘤侵犯尚通暢的矢狀竇，需行矢狀竇再造。牽拉腫瘤方向始終向中線矢狀竇一側(cè)，待腫瘤從腦實(shí)質(zhì)內(nèi)分離出來(lái)后，再電灼并剪開(kāi)腫瘤與矢狀竇的附著點(diǎn)。 切口的設(shè)計(jì)主要根據(jù)腫瘤的位置，腫瘤位于矢狀竇前 1/3可選用冠狀頭皮切口。 手術(shù)當(dāng)天靜脈給予激素 ， 甲潑尼龍 80mg或 地塞米松 10mg。 【 禁忌證 】 全身 狀況不能耐受手術(shù)。 持續(xù)使用抗癲癇藥物 3～ 6個(gè)月，有癲癇病史的患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。對(duì)于雙側(cè)腫瘤也可先切除較大的一側(cè)腫瘤，然后切開(kāi)大腦鐮，再將對(duì)側(cè) 腫瘤分離后切除。大腦鐮矢狀竇中 1/3，取仰臥位，頭抬高30o。腦血管造影可以了解腫瘤與上矢狀竇、大腦皮層引流靜脈以及大腦前動(dòng)脈的關(guān)系，并可了解腫瘤供血來(lái)源和血運(yùn)情況。 術(shù)中減壓不宜過(guò)快 對(duì)于范圍廣泛的巨大腫瘤或有大的囊 變的腫瘤，減壓或縮小體積過(guò)快，應(yīng)注意避免出現(xiàn)鄰近部位乃至遠(yuǎn)隔部位血腫的可能。如果術(shù)中腦室開(kāi)放，更應(yīng)嚴(yán)密縫合硬腦膜。顳葉切除范圍在顳極后 6cm～ 7cm，優(yōu)勢(shì)側(cè)半球適當(dāng)保 31 守，可切除 5cm～ 6cm。 （ 4）腫瘤與腦組織界限相對(duì)清楚的盡量沿腫瘤邊界分離，做病變?nèi)谐? 皮膚切口 根據(jù)腫瘤部位確定皮膚 切口位置，注意皮膚血供來(lái)源，將微創(chuàng)理念引入皮膚切口設(shè)計(jì)，在保證手術(shù)順利完成的前提下，追求維持切口美觀、微創(chuàng)。 復(fù)發(fā)的惡性膠質(zhì)瘤病患者，再次手術(shù)亦難延長(zhǎng)生命者。 29 術(shù)畢 慶大霉素鹽水沖洗，硬腦膜下注水觀察硬腦膜是否漏水。 靜脈預(yù)防應(yīng)用抗菌素。 頭皮缺損、材料外露。 暴露：一般用原切口，小心分離皮瓣，骨膜剝離子暴露骨緣。 顱內(nèi)壓高。 27 【手術(shù)后并發(fā)癥】 竇出血。 對(duì)新鮮的單純凹陷骨折，可于凹陷區(qū)近旁鉆孔，用骨橇經(jīng)骨孔伸至凹陷區(qū)中心，利用杠桿力量將其復(fù)位。 【禁忌證】 顱骨凹陷 。 2．血栓形成或空氣栓塞。手術(shù)宜在顯微鏡下操作，必須嚴(yán)防空氣栓，同時(shí)不斷向吻合口滴注肝素溶液，避免血栓的形成。然后利用破裂竇附近的硬腦膜外層翻瓣，覆蓋修補(bǔ)裂口。再根據(jù)竇破裂的具體情況，選擇不同的修補(bǔ)材料和方法。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1．完善影像學(xué)資料，明確有無(wú)合并其它損傷。 術(shù)中止血宜用雙極電凝，盡量少用或不用各種人工止血材料。沖洗彈道，直至呈現(xiàn)正常腦組織。 顱腦火器傷清創(chuàng)術(shù)一般都經(jīng)原開(kāi)放傷口 按需要擴(kuò)大骨窗，進(jìn)行創(chuàng)道內(nèi)的清創(chuàng)操作，偶爾為暴露進(jìn)入腦深部的異物或遠(yuǎn)離創(chuàng)口部的血腫，可采用骨瓣開(kāi)顱。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 評(píng)估創(chuàng)道入口和出口，臨時(shí)包扎。 癲癇。 晚期清創(chuàng)術(shù) 顱腦開(kāi)放傷１周以上，感染嚴(yán)重的傷口，不宜急于外科處理，應(yīng)保持傷口引流通暢，及時(shí)更換敷料，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)抵抗力。 【操作方法及程序】 早期清創(chuàng)術(shù) 先以滅菌紗布覆蓋傷口，去除傷口周圍毛發(fā)、異物等，生理鹽水沖洗創(chuàng)周，并用肥皂水刷洗，繼而取下紗布沖洗傷口，然后常規(guī)消毒鋪巾。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 癲癇 腦梗死 切口或皮瓣感染 腦脊液漏 第六節(jié) 開(kāi)放性顱腦外傷清創(chuàng)術(shù)（非火器傷） 【適應(yīng)證】 1．早期清創(chuàng)術(shù) 顱腦開(kāi)放傷 48小時(shí)內(nèi)，若傷口無(wú)明顯污染，可延長(zhǎng)至傷后 72小時(shí)。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1．完善影象學(xué)檢查，明確出血位置及范圍。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 硬腦膜下血腫。 癲癇。 病人拔管前平臥 48小時(shí)。 （ 3）置管沖洗 用吸引器將流出的血腫慢慢吸除，然后將硅膠管置入血腫腔內(nèi)，用生理鹽水反復(fù)沖洗，直至流出的液體清亮為止。應(yīng)去除骨瓣減壓，皮肌瓣逐層嚴(yán)密縫合。鉆孔后若硬腦膜呈藍(lán)色，即說(shuō)明腦膜下有血腫，可十字切開(kāi)，排除液態(tài)血腫。 3．有明顯腦受壓癥狀，特別是在暴力作用的對(duì)沖部位。這樣往往適得其反。 一般在血腫清除后，將骨瓣復(fù)位。并在腦 膜中動(dòng)脈行徑或骨折線處，找出血管破裂出血點(diǎn)，電凝或縫扎止血。 凝血功能障礙或血小板減少癥為相對(duì)禁忌證應(yīng)立即予以新鮮冰凍血漿和輸血小板治療。 并發(fā)顱內(nèi)出血，形成血腫。于骨膜下分離前后兩個(gè)骨瓣，前至兩個(gè)皮瓣，前至額骨隆突，后到上耳輪廓根部，顳肌剝離至顳窩。 【適應(yīng)證】 GCS8分，意識(shí)障礙嚴(yán)重或顳葉鉤回疝形成者。 頂枕部入路 用于頂葉、枕葉、大腦鐮中后部等部位的手術(shù)，多采用側(cè)臥位、“馬蹄形”或直線切口。病人仰臥位，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn) 30186。 顱骨鉆孔 用線鋸開(kāi)顱時(shí)至少要在骨 窗四角處各鉆一孔，如孔間距離過(guò)長(zhǎng)（超過(guò) 6cm），可在兩孔間加鉆一孔。原則上是盡量使病變位于術(shù)野中心、需要牽拉的腦葉能自然下垂以減少腦損傷、便于顯微鏡的照射等。 ⑵合并腦水腫的病 人，術(shù)前 1－ 2天可應(yīng)用激素 , 如口服 甲潑尼龍片 4mg或強(qiáng)的松 5mg；水腫較明顯者 可靜脈給藥 。若病人帶有氣管插管，此時(shí)予以拔除。 9步驟，直到擴(kuò)張鉗可經(jīng)氣管前壁進(jìn)入氣管管腔。這一點(diǎn)非常重要。穿刺適當(dāng)深度后回抽注射器，若有 大量氣體流暢地進(jìn)入注射器，表明軟套管和針頭位于氣管管腔內(nèi)。推薦在第 1～ 2或第 2～ 3氣管軟骨環(huán)間置入氣管套管。氣管套管的管芯可在氣管套管內(nèi)自由移動(dòng)并易于取出。 ：用氣管擴(kuò)張器或彎止血鉗撐開(kāi)氣管切口，插入已選妥的帶管芯的套管，取出管芯，即有分泌物自管口咳出，用吸引器將分泌物吸清。 。 ：如昏迷、顱腦病變、神經(jīng)麻痹、呼吸道燒傷等引起喉 肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物儲(chǔ)留，或嘔吐物易進(jìn)入氣管不能咳出，可作氣管切開(kāi)術(shù)，通 9 過(guò)氣管套管便于吸出分泌物，減少呼吸道死腔，改善肺部氣體交換。前囟小者，針尖稍向外側(cè)。方法：顱骨穿刺部位位于枕外粗隆上方 6cm～7cm，中線旁開(kāi) 3cm，穿刺方向與矢狀面平行，對(duì)準(zhǔn)同側(cè)眉弓中點(diǎn)。如頭皮感染、硬腦膜下積膿或腦膿腫病人，腦室穿刺可使感染向腦內(nèi)擴(kuò)散，且有膿腫破入腦室的危險(xiǎn)。作腦室酚紅（ PSP）或靛胭脂試驗(yàn)等。 （ Queckensted test）僅適用于脊髓病變或疑有橫竇阻塞者。如壓力不高，可緩慢放出需要量的腦脊液，放液后測(cè)末壓。先于穿刺間隙作一皮丘，然后垂直刺入，浸潤(rùn)皮下及深層組織。 2．做局部麻酔藥物皮內(nèi)試驗(yàn)。 【禁忌證】 （如雙側(cè)瞳孔不等大，去腦強(qiáng)直，呼吸抑制等）者，屬絕對(duì)禁忌。 2. 鑒別腦震蕩，腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫。 6. 脊髓病變，行腰椎穿刺檢查，了解 腦脊液動(dòng)力學(xué)情況，明確脊髓腔有無(wú)梗阻及梗阻程度。 （敗血癥）、休克或?yàn)l于休克者，或躁動(dòng)不安不能配合者。一般選取腰 3～ 4或腰 4～ 5間隙進(jìn)行穿刺。 ：見(jiàn)到腦脊液滴出后即接上測(cè)壓管，囑病人完全放松，平穩(wěn)呼吸，將頭稍伸直，雙下肢改為半屈位，進(jìn)行測(cè)壓。 7 【注意事項(xiàng)】 ，病人頭部應(yīng)與身體平行，全身放松，均勻呼吸，頭頸部及腰部不應(yīng)過(guò)度彎曲，以免壓迫頸靜脈和腹腔靜脈，使壓力呈假象升高。 第二節(jié) 腦室穿刺 【適應(yīng)證】 ⑴神經(jīng)系統(tǒng) X線檢查，向腦室內(nèi)注入對(duì)比劑或氣體作腦室造影。 ⑷引流炎性腦脊液，或向腦室內(nèi)注入藥物以治療顱內(nèi)感染。 【操作方法及程序】 1. 依據(jù)病情及影像學(xué)檢查選擇穿刺部位，并測(cè)量進(jìn)針深度： (1)額角穿刺（穿刺側(cè)腦室前角）：常用于腦室造影及搶救性引流，亦可用于腦脊液分流術(shù)。 (4)經(jīng)前囟穿刺：適用于前囟未閉的嬰幼兒。至有腦脊液流出時(shí)，拔除管芯，外接引流管及引流瓶。 。若其峽部不寬，在其下緣稍行分離，向上牽拉，便能暴露氣管，若峽部過(guò)寬，可將其切斷，縫扎。 二、經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù) 10 【適應(yīng)證】 基本 同傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)。檢測(cè)病人的血