【正文】 入其他配件時(shí)，注意固定其尾端，以防止其扭曲或受損。這一點(diǎn)非常重要。在此后的步驟中，可隨時(shí)檢 查導(dǎo)絲是否受損、扭曲，并能在氣管內(nèi)自由移動(dòng)。 。使擴(kuò)張器穿透皮下軟組織及氣管前壁。確認(rèn)導(dǎo)絲可在氣管內(nèi)自由移動(dòng)后，拔除擴(kuò)張器，將導(dǎo)絲保留在原處。 9. 合攏擴(kuò)張鉗，將導(dǎo)絲尾端從擴(kuò)張鉗頂端的小孔中置入，而從擴(kuò)張鉗前端彎臂的側(cè)孔 11 中穿出。固定導(dǎo)絲尾端，將擴(kuò)張鉗經(jīng)導(dǎo)絲置入皮下，角度同置入氣管套管的角度一致。逐漸打開(kāi)擴(kuò)張鉗，充分?jǐn)U張皮下軟組織，在打開(kāi)狀態(tài)下撤出擴(kuò)張鉗。 9步驟，直到擴(kuò)張鉗可經(jīng)氣管前壁進(jìn)入氣管管腔。 ，將擴(kuò)張鉗在閉合狀態(tài)下置入氣管。注意使擴(kuò)張鉗手柄處于 氣管中線位置并抬高手柄使其與氣管相垂直，以利于擴(kuò)張鉗頭端進(jìn)入氣管并沿氣管縱向前進(jìn)。逐漸打開(kāi)擴(kuò)張鉗，充分?jǐn)U張氣管壁，在打開(kāi)狀態(tài)下撤出擴(kuò)張鉗。 ，將氣管套管連同管芯經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)置入氣管。拔除管芯及導(dǎo)絲。 ，確保呼吸道暢通。以注射器注入少量氣體使套囊充盈。若病人帶有氣管插管，此時(shí)予以拔除。以帶子將氣管套管的兩外緣牢固地縛于頸部，以防脫出?？`帶松緊要適度。 第二章 開(kāi)顱術(shù) 第一節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備 為使開(kāi)顱手術(shù)順利進(jìn)行，必須在術(shù)前做好各種準(zhǔn) 備工作，主要包括術(shù)前病例討論、手術(shù)知情同意書(shū)簽字、剃頭、禁食水、術(shù)前用藥等。 術(shù)前病例討論 由副主任醫(yī)師以上人員主持進(jìn)行，參加人員不得少于兩名，再次復(fù)習(xí)病史、查體、影像及其它檢查結(jié)果，制定手術(shù)計(jì)劃，并作討論記錄。 剃頭備皮 擇期手術(shù)剃頭最好手術(shù)前一天晚上，經(jīng)鼻手術(shù)病人需剪除鼻毛。 禁食水 為防止麻醉及手術(shù)中病人嘔吐、誤吸，擇期手術(shù)前至少禁食水 6小時(shí)。 術(shù)前用藥 ⑴手術(shù)前晚適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，以保證病人充足睡眠，常選用安定 10mg肌肉注射，手術(shù)前半小時(shí)可給魯米那 。 ⑵合并腦水腫的病 人，術(shù)前 1－ 2天可應(yīng)用激素 , 如口服 甲潑尼龍片 4mg或強(qiáng)的松 5mg；水腫較明顯者 可靜脈給藥 。 ⑶垂體、下丘腦功能低下者，術(shù)前應(yīng)根據(jù)內(nèi)分泌化驗(yàn)結(jié)果酌情給予激素替代治療。 ⑷有糖尿病的病人應(yīng)用胰島素控制血糖，癲癇病人應(yīng)抗癲癇治療。 ⑸術(shù)前應(yīng)用甘露醇可降低顱內(nèi)壓，使手術(shù)容易操作。 12 第二節(jié) 麻醉 開(kāi)顱手術(shù)多選擇全身麻醉，過(guò)度換氣可降低顱內(nèi)壓，因此常選擇氣管插管，盡量避免使用能使顱內(nèi)壓增高或誘導(dǎo)癲癇的藥物。 為了減輕全麻深度，多在全麻基礎(chǔ)上附加局部浸潤(rùn)麻醉，選用 %～ 1%procaine 行皮內(nèi)及皮下注射。 第三 節(jié) 體位 手術(shù)區(qū)域不同，病人的體位也隨之不同。小腦幕上開(kāi)顱手術(shù)常采用仰臥位或側(cè)臥位，而小腦幕下手術(shù)常用側(cè)臥位、俯臥位或坐位。原則上是盡量使病變位于術(shù)野中心、需要牽拉的腦葉能自然下垂以減少腦損傷、便于顯微鏡的照射等。 第四節(jié) 開(kāi)顱操作 皮膚消毒、鋪無(wú)菌巾 麻醉及體位安置妥當(dāng)、再次核對(duì)影像資料無(wú)誤后，畫(huà)出矢狀線、中央溝投影、枕外粗隆等解剖標(biāo)志，根據(jù)手術(shù)入路畫(huà)出皮膚切口。幕上開(kāi)顱要消毒整個(gè)頭部，幕下開(kāi)顱消毒范圍應(yīng)包括后頸、頂后、枕、雙肩、兩側(cè)至耳輪。成年人采用 4%碘酊、兒童采用 2％碘酊進(jìn)行消毒， 涼干后均需用 70％酒精脫碘 2～ 3次，以免刺激皮膚。 消毒后切口四周鋪無(wú)菌巾，再覆蓋圓孔手術(shù)單，貼上手術(shù)貼膜。 頭皮局部麻醉 一般采用 %或 1%procaine，沿切口線先行皮下注射，然后行骨膜下注射，最后再行腱膜下注射，直至整個(gè)皮瓣隆起。 一般開(kāi)顱手術(shù)操作 術(shù)者與助手各持一塊紗布用手指緊壓住切口線兩側(cè)皮膚，分段、逐層切開(kāi)頭皮，每切開(kāi)一段后，需仔細(xì)止血，滿意后皮緣上頭皮夾，再切開(kāi)下一段。于腱膜下分離翻起皮瓣，再根據(jù)骨瓣形狀切開(kāi)肌肉、骨膜，推開(kāi)后顯顱骨。 顱骨鉆孔 用線鋸開(kāi)顱時(shí)至少要在骨 窗四角處各鉆一孔，如孔間距離過(guò)長(zhǎng)（超過(guò) 6cm），可在兩孔間加鉆一孔。銑刀開(kāi)顱只需在關(guān)鍵位置鉆 1～ 2 孔，必要時(shí)擴(kuò)大骨孔，以便于穿行線鋸導(dǎo)板或銑刀，再用線鋸沿骨孔鋸開(kāi)或用銑刀銑開(kāi)骨窗，遇到顱骨出血，需用骨蠟及時(shí)止血。 用小圓針細(xì)線將硬腦膜懸掉于骨窗四周，硬腦膜出血可用雙極電凝或明膠海綿壓迫止血。硬腦膜止血滿意后，用生理鹽水將術(shù)區(qū)沖洗干凈，術(shù)者更換手套，骨窗四周覆蓋面條，然后再剪開(kāi)硬腦膜。 13 第五節(jié) 常見(jiàn)手術(shù)入路 額部入路 額葉底部、額葉前部、前顱窩底、鞍區(qū)等部位的手術(shù)多采用雙額發(fā)際內(nèi)冠狀切口，多數(shù)情況下 ，僅需開(kāi)病變側(cè)單側(cè)骨瓣。病人仰臥位，盡量采用頭架固定頭部，眶上中線附近鉆孔時(shí)盡量避開(kāi)上矢狀竇及額竇，如額竇開(kāi)放，應(yīng)將粘膜推入額竇，用浸有慶大霉素的明膠海綿將竇腔填塞，再用骨臘將破損竇口封閉。 額葉中后部、側(cè)腦室前部及第三腦室等部位的手術(shù)多采用病變側(cè)額部發(fā)際內(nèi)“馬蹄形”切口，也可采用直切口或弧形切口，頭部可適當(dāng)抬高，使病變位于術(shù)區(qū)最高點(diǎn)。 翼點(diǎn)入路 常用于鞍上、鞍旁、蝶骨嵴、海綿竇等部位、前循環(huán)動(dòng)脈瘤以及基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤手術(shù)。病人仰臥位，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn) 30186。～ 45186。、后伸 15186。～ 30186。，盡量用頭架固 定，采用額顳部弧形切口，由眶上弧形向下達(dá)顴弓上緣。 顳部入路 多用于顳葉、海馬、中顱窩底等部位的手術(shù)。病人多取側(cè)臥位，病側(cè)向上，可采用“馬蹄形”切口，由顴弓上緣中點(diǎn)處直線向上離上矢狀竇 4cm～ 5cm 處彎向后行，至頂結(jié)節(jié)處彎向下直至乳突。也可采用“？”切口，即在耳上從前向后最后終于耳前。 頂枕部入路 用于頂葉、枕葉、大腦鐮中后部等部位的手術(shù)，多采用側(cè)臥位、“馬蹄形”或直線切口。 枕下小腦上入路（ Poppen入路） 多用于中腦及松果體區(qū)手術(shù)，病人側(cè)臥位或俯臥位，頭皮“馬蹄形” 切口，內(nèi)側(cè)由枕外粗隆起，沿矢狀線向上約 6cm外拐，于橫竇平行向外約 5cm，再向下至橫竇上沿。 枕下小腦下路（枕下后正中及旁正中入路） 枕下后正中入路多用于小腦蚓部、第四腦室、腦干背側(cè)及枕下減壓手術(shù)，病人側(cè)臥位或俯臥位，也可采用坐位，頭架固定頭部使頸部伸開(kāi)，多采用直切口，由枕外粗隆上約 2cm處沿中線向下達(dá)第 2頸椎水平，骨窗上緣達(dá)橫竇下沿，下緣至枕骨大孔。 枕下旁正中入路多用于 CPA、腦干外側(cè)及小腦外側(cè)等部位的手術(shù)。多采用側(cè)臥位，也可采用仰臥位，頭轉(zhuǎn)向病變對(duì)側(cè)，可采用與中線平行的直切口，位于中線與乳突間，上 起上項(xiàng)線上 2cm處，下至第 2頸椎水平。也可采用“倒鉤形”切口，由枕外粗隆旁、上項(xiàng)線上 1cm～ 14 2cm處平形于上項(xiàng)線向外達(dá)發(fā)際，然后沿發(fā)際向下至第 2頸椎水平。 枕下入路開(kāi)顱時(shí)，在不具備銑刀的條件下，可不作骨瓣成型，將枕骨鱗部直接咬除。 第六節(jié) 廣泛減壓顱骨切除術(shù) (大骨瓣減壓術(shù) ) 持續(xù)而難以控制的顱內(nèi)高壓，是重型顱腦損傷急性期最主要的致死原因之一，減壓手術(shù)就成為經(jīng)常涉及的問(wèn)題，但如何做到有效的減壓，長(zhǎng)期以來(lái)卻未能統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，有學(xué)者測(cè)試要獲得 100ml 以上的最大減壓效果，骨窗直徑要超過(guò) 14cm，廣泛減壓顱骨切除術(shù)，國(guó)內(nèi)稱大骨瓣減壓術(shù)，符合這一要求并被大家所接受。 【適應(yīng)證】 GCS8分，意識(shí)障礙嚴(yán)重或顳葉鉤回疝形成者。 顱腦 CT掃描顯示腦挫裂傷嚴(yán)重，腦水腫形成，中線結(jié)構(gòu)移位明顯但無(wú)顱內(nèi)血腫。 顱腦 CT 顯示腦彌漫性腫脹，雙側(cè)腦室對(duì)稱性縮小，腦池明顯縮小甚至消失，可行雙側(cè)減壓。 【禁忌證】 GCS≤ 3分。 腦疝晚期，呼吸循環(huán)功能明顯障礙，難以接受手術(shù)者。 【術(shù)前準(zhǔn)備】同開(kāi)顱手術(shù) 【操作方法及程序】 切口與皮瓣。中線旁開(kāi) 2cm～ 3cm，自發(fā)際向后延伸至頂結(jié)節(jié)，弧形向下止于上項(xiàng)線上3cm處做一切口，再?gòu)墓跔羁p 與矢狀縫分叉處稍后弧形向下止于顴弓中點(diǎn)。兩個(gè)切口形成前后兩個(gè)皮瓣。于骨膜下分離前后兩個(gè)骨瓣，前至兩個(gè)皮瓣，前至額骨隆突，后到上耳輪廓根部，顳肌剝離至顳窩。 顱骨鉆孔 6～ 8個(gè)，呈橢圓形切除單側(cè)大部分額骨、頂骨及顳骨磷部，將前、中顱窩側(cè)方，前至額骨顴突，后至乳突，下至中顱窩底之顱骨全部咬除。 以蝶骨嵴為基部，大小與顳肌相當(dāng)，呈弧形切開(kāi)硬腦膜，并與顳肌間斷縫合，剩余硬腦膜呈放射狀切開(kāi)。 清除血腫與挫傷壞死的腦組織，徹底止血后取大片帽狀腱膜片與硬腦膜做成減張嚴(yán)密縫合，皮下放置 2根引流管，分層縫合頭皮。 有條件者可將 取下的顱骨用抗生素鹽水沖洗干凈，消毒紗布包裹裝入無(wú)菌聚已烯袋，80℃條件下保存，備日后顱骨再植。 15 【注意事項(xiàng)】 在完成滿意的骨瓣后，應(yīng)特別注意將前至顴突后至乳突，下至中顱窩底的顱骨全部咬除，以達(dá)到充分有效的減壓。 止血要徹底，縫合既要嚴(yán)密，又要注意針間距離適宜。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 并發(fā)減壓側(cè)皮下積液。 并發(fā)顱內(nèi)出血，形成血腫。 刀口感染裂開(kāi)形成腦脊液腦組織外溢。 第三章 顱腦損傷 第一節(jié) 急性硬腦膜外血腫清除術(shù) 【適應(yīng)證】 CT﹑ MRI或腦血管檢查，可見(jiàn)緊鄰顱骨內(nèi)板有梭形占 位病變，占位效應(yīng)明顯者。 傷后有中間意識(shí)清醒期，骨折線跨越腦膜中動(dòng)脈血管溝，或硬腦膜竇壓跡者。 經(jīng)鉆孔探察證實(shí)為硬腦膜外血腫者。 伴有明顯腦受壓癥狀或已出現(xiàn)典型的顳葉溝回疝者。 【禁忌證】 患者顱內(nèi)血腫量小于 20ml者。 占位效應(yīng)不明顯者 ,患者意識(shí)清楚者。 凝血功能障礙或血小板減少癥為相對(duì)禁忌證應(yīng)立即予以新鮮冰凍血漿和輸血小板治療。 雙側(cè)瞳孔散大固定，自主呼吸停止 1小時(shí)以上處于瀕死狀態(tài)者。 年齡大于 75歲， GCS評(píng)分小于等于 5分，預(yù)后差 【術(shù)前準(zhǔn)備】 影像學(xué)檢查 頭 顱 CT（含骨窗像），精確定位硬腦膜外血腫及其范圍，明確有無(wú)顱骨骨折。 體位 根據(jù)血腫位置選擇相應(yīng)體位，選擇體位時(shí)既要考慮能充分暴露病變部位便于操作，又要注意不致加重顱內(nèi)壓，不影響呼吸和麻醉觀察。 【操作方法及程序】 16 切口 根據(jù)血腫位置和大小而設(shè)計(jì)切口，行骨瓣開(kāi)顱或骨窗開(kāi)顱，設(shè)計(jì)骨瓣在骨折線附近，腦疝者先行鉆孔減壓后，再開(kāi)骨瓣。 清除血腫 血腫多位于顳部和顱中窩。次之為顳頂﹑額﹑顱后窩及橫竇上下﹑矢狀竇旁。明確血腫位置后，在暴露良好的情況下，用腦壓板或剝離子輕輕將血腫從硬腦膜上刮除。并在腦 膜中動(dòng)脈行徑或骨折線處，找出血管破裂出血點(diǎn)，電凝或縫扎止血。 止血 對(duì)于骨板障內(nèi)出血，可予以骨蠟填塞止血。對(duì)于硬腦膜血管出血，可予以電凝或縫扎止血。對(duì)于靜脈竇出血可用明膠貼附止血，破口較大時(shí)，則需要予以縫合或修補(bǔ)，并準(zhǔn)備充足血，以備急用。對(duì)于蛛網(wǎng)膜顆粒的出血，采用明膠海面貼附壓迫片刻，?？蛇_(dá)到理想的止血效果。 懸吊硬腦膜 清除血腫并止血后，應(yīng)將硬腦膜懸吊在骨窗周圍的骨膜上，以減少硬腦膜外間隙，以防再出血。 明確硬腦膜下有無(wú)出血 通常，如發(fā)現(xiàn)硬腦膜顏色發(fā)藍(lán)，即是腦挫裂傷與硬腦膜下血腫之征象，應(yīng)切開(kāi) 探察并做相應(yīng)處理。即使無(wú)血腫，將可能存在的血性腦脊液放出，并用生理鹽水沖凈，也有利于減輕蛛網(wǎng)膜下腔出血的反應(yīng)。 一般在血腫清除后，將骨瓣復(fù)位。如腦腫脹明顯者或腦疝時(shí)間長(zhǎng)者，需要敞開(kāi)硬腦膜，去骨瓣減壓。 術(shù)畢可視情況選擇是否留置硬腦膜外引流條或引流管。將骨瓣固定，逐層縫合傷口。 【注意事項(xiàng)】 硬腦膜外出血有時(shí)可沿腦膜中動(dòng)脈向外周擴(kuò)展至手術(shù)野骨窗緣外。特別是上矢狀竇附近出血或中顱凹底的出血。此時(shí)不必為追尋出血點(diǎn)而咬除大片骨片。強(qiáng)行剝離硬腦膜去尋找出血點(diǎn)。這樣往往適得其反。多采用懸吊硬腦膜和明膠海綿貼 附的方法，即可奏效。 防止硬腦膜外血腫復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是徹底止血和懸吊硬腦膜四周并適度懸吊中心。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 再出血，可以是手術(shù)部位的再出血或遠(yuǎn)隔部位的出血。 術(shù)后腦水腫。 17 皮瓣和切口感染。 第二節(jié) 急性硬腦膜下血腫清除術(shù) 【適應(yīng)證】 1．出現(xiàn)臨床癥狀或功能障礙的硬腦膜下血腫。 2．傷后原發(fā)昏迷時(shí)間較長(zhǎng)，意識(shí)障礙進(jìn)行性加深者。 3．有明顯腦受壓癥狀，特別是在暴力作用的對(duì)沖部位?；蛴酗D葉溝回疝者。 【禁忌證】 同急性硬腦膜外血腫清除術(shù) 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1．完善影像學(xué)檢查（ CT﹑ MRI） ,明確 血腫位置。大多數(shù)硬腦膜下血腫位于額顳頂部突面。其出血來(lái)源于橋靜脈、皮層動(dòng)靜脈損傷或腦皮層挫裂傷。 2．體位：患者平臥位，頭偏向健側(cè)，盡量便于手術(shù)操作。 【操作方法及程序】 1．鉆孔探察 根據(jù)硬腦膜下血腫的好發(fā)部位，在翼點(diǎn)稍后方，顴弓上方 處鉆孔。鉆孔時(shí)切口的方向應(yīng)適于下一步開(kāi)顱切口的需要。鉆孔后若硬腦膜呈藍(lán)色，即說(shuō)明腦膜下有血腫，可十字切開(kāi)，排除液態(tài)血腫。使顱內(nèi)壓稍有緩解。遂可擴(kuò)大鉆孔或行骨瓣開(kāi)顱 擴(kuò)大硬腦膜切口，充分顯露血腫?；壮蚴笭罡]方向翻轉(zhuǎn)。沖洗血腫并吸除。清洗血腫的同時(shí)，應(yīng) 將糜爛失活的壞死腦組織一并吸除，以減輕術(shù)后腦水腫及顱內(nèi)壓增高。 硬腦膜下血腫清除后，應(yīng)依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)和術(shù)中所見(jiàn)決定是否探查相應(yīng)腦葉。 術(shù)畢應(yīng)放置硬腦膜下或基底池引流管或硬腦膜外引