【正文】 織復(fù)位。 【禁忌證】 硬腦膜下積液量少或有減少趨勢(shì) 多臟器功能不全的瀕死患者，且硬腦膜下積液不是導(dǎo)致患者垂危的主要原因。 第四節(jié) 硬腦膜下積液清除術(shù) 【適應(yīng)證】 硬腦膜下積液量大或逐漸增多，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高者。 引流管損傷腦或皮層血管。 行骨瓣開顱時(shí)，開瓣要足夠大。 開顱后，可以將硬腦膜連同與之粘連的血腫外膜一并剪開，盡可能將增厚的包膜切除，并妥善止血，通常不需要進(jìn)行切除血腫包膜的臟層，以免造成皮層損傷。 （ 2）鉆孔 根據(jù)血腫位置， 通常選 擇頂部鉆孔引流，硬腦膜往往呈青紫色，質(zhì)地較厚，十字切開硬腦膜及血腫壁層，將其切開即可見陳舊性血溢出。 。 術(shù)畢應(yīng)放置硬腦膜下或基底池引流管或硬腦膜外引流管，對(duì)于血腫清除術(shù)后顱內(nèi)壓仍高者，則硬腦膜不予縫合。基底朝向矢狀竇方向翻轉(zhuǎn)。鉆孔時(shí)切口的方向應(yīng)適于下一步開顱切口的需要。大多數(shù)硬腦膜下血腫位于額顳頂部突面。 2．傷后原發(fā)昏迷時(shí)間較長，意識(shí)障礙進(jìn)行性加深者。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 再出血，可以是手術(shù)部位的再出血或遠(yuǎn)隔部位的出血。強(qiáng)行剝離硬腦膜去尋找出血點(diǎn)。將骨瓣固定，逐層縫合傷口。即使無血腫，將可能存在的血性腦脊液放出，并用生理鹽水沖凈，也有利于減輕蛛網(wǎng)膜下腔出血的反應(yīng)。對(duì)于靜脈竇出血可用明膠貼附止血，破口較大時(shí)，則需要予以縫合或修補(bǔ)，并準(zhǔn)備充足血，以備急用。明確血腫位置后，在暴露良好的情況下，用腦壓板或剝離子輕輕將血腫從硬腦膜上刮除。 體位 根據(jù)血腫位置選擇相應(yīng)體位，選擇體位時(shí)既要考慮能充分暴露病變部位便于操作，又要注意不致加重顱內(nèi)壓，不影響呼吸和麻醉觀察。 占位效應(yīng)不明顯者 ,患者意識(shí)清楚者。 傷后有中間意識(shí)清醒期，骨折線跨越腦膜中動(dòng)脈血管溝，或硬腦膜竇壓跡者。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 并發(fā)減壓側(cè)皮下積液。 清除血腫與挫傷壞死的腦組織，徹底止血后取大片帽狀腱膜片與硬腦膜做成減張嚴(yán)密縫合，皮下放置 2根引流管，分層縫合頭皮。兩個(gè)切口形成前后兩個(gè)皮瓣。 【禁忌證】 GCS≤ 3分。 第六節(jié) 廣泛減壓顱骨切除術(shù) (大骨瓣減壓術(shù) ) 持續(xù)而難以控制的顱內(nèi)高壓，是重型顱腦損傷急性期最主要的致死原因之一，減壓手術(shù)就成為經(jīng)常涉及的問題，但如何做到有效的減壓，長期以來卻未能統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，有學(xué)者測(cè)試要獲得 100ml 以上的最大減壓效果，骨窗直徑要超過 14cm，廣泛減壓顱骨切除術(shù)，國內(nèi)稱大骨瓣減壓術(shù)，符合這一要求并被大家所接受。 枕下旁正中入路多用于 CPA、腦干外側(cè)及小腦外側(cè)等部位的手術(shù)。也可采用“？”切口，即在耳上從前向后最后終于耳前?！?30186。 翼點(diǎn)入路 常用于鞍上、鞍旁、蝶骨嵴、海綿竇等部位、前循環(huán)動(dòng)脈瘤以及基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤手術(shù)。硬腦膜止血滿意后，用生理鹽水將術(shù)區(qū)沖洗干凈，術(shù)者更換手套，骨窗四周覆蓋面條，然后再剪開硬腦膜。于腱膜下分離翻起皮瓣，再根據(jù)骨瓣形狀切開肌肉、骨膜，推開后顯顱骨。成年人采用 4%碘酊、兒童采用 2％碘酊進(jìn)行消毒， 涼干后均需用 70％酒精脫碘 2～ 3次，以免刺激皮膚。小腦幕上開顱手術(shù)常采用仰臥位或側(cè)臥位，而小腦幕下手術(shù)常用側(cè)臥位、俯臥位或坐位。 ⑸術(shù)前應(yīng)用甘露醇可降低顱內(nèi)壓，使手術(shù)容易操作。 術(shù)前用藥 ⑴手術(shù)前晚適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，以保證病人充足睡眠，常選用安定 10mg肌肉注射，手術(shù)前半小時(shí)可給魯米那 。 第二章 開顱術(shù) 第一節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備 為使開顱手術(shù)順利進(jìn)行，必須在術(shù)前做好各種準(zhǔn) 備工作，主要包括術(shù)前病例討論、手術(shù)知情同意書簽字、剃頭、禁食水、術(shù)前用藥等。以注射器注入少量氣體使套囊充盈。逐漸打開擴(kuò)張鉗，充分?jǐn)U張氣管壁，在打開狀態(tài)下撤出擴(kuò)張鉗。逐漸打開擴(kuò)張鉗，充分?jǐn)U張皮下軟組織，在打開狀態(tài)下撤出擴(kuò)張鉗。使擴(kuò)張器穿透皮下軟組織及氣管前壁。經(jīng)導(dǎo)絲置入其他配件時(shí)，注意固定其尾端，以防止其扭曲或受損。 ，移動(dòng)導(dǎo)絲，使其尖端的“ J”形伸直。 ，注意針頭斜面朝下（足部）以保證導(dǎo)絲向下走行而不會(huì)上行至喉部。 ，鋪巾，浸潤麻醉。辨認(rèn)甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、氣 管環(huán)、胸骨上窩等解剖標(biāo)志。氣管套管的外管壁及管芯的頭端涂有少量水溶性潤滑劑以利于插管等。 【操作方法及程序】 ，確認(rèn)：氣管套管的套囊沒有破漏并處于非充盈狀態(tài)?？`帶松緊要適度。切口亦勿超過第 5環(huán)，以免發(fā)生出血和氣腫。 ：用止血鉗沿頸中線作鈍性分離，以拉鉤將胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌用相等力量向兩側(cè)牽拉，以保持氣管的正中位置，并以手指觸摸氣管，避免偏離氣管或?qū)夤苷`拉于拉鉤內(nèi)。 （如甲狀腺切除術(shù)等）。 【禁忌證】 絕對(duì)禁忌證： 。 第三節(jié) 氣管切開術(shù) 一、傳統(tǒng)氣管切開術(shù) 【適應(yīng)證】 ：任何原因引起的 3～ 4度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除時(shí)，應(yīng)及時(shí)行氣管切開術(shù)。 。前囟大者與矢狀面平行刺入。 方法：在外耳道上、后方各 3cm 處作顱骨鉆孔后，用穿刺針垂直刺入。 (2)枕角穿刺（穿刺側(cè)腦室三角區(qū)）：常用于作腦室造影，腦室－小腦延髓池分流術(shù)和后顱窩手術(shù)中及手術(shù)后的持續(xù)性腦脊液引流。 ，視力低于 ，穿刺需謹(jǐn)慎，因突然減壓有失明危險(xiǎn)。 【禁忌證】 。 ⑶開顱術(shù)中為降低顱內(nèi)壓，有利于改善手術(shù)區(qū)的暴露，常穿刺側(cè)腦室，引流腦脊液。 ⑶鑒別腦積水的類型，常需作腦室及腰椎的雙重穿刺測(cè)試二者是否相通。 3低顱壓反應(yīng)。如拔出針芯時(shí)，見腦脊液噴出，提示壓力很高，則不應(yīng)測(cè)壓，并立即靜脈點(diǎn)滴 20％甘露醇。 ， 足部抬高 4～ 6小時(shí)，以免發(fā)生腦脊液經(jīng)穿刺孔漏入硬腦膜外腔引起顱低壓所致的腰椎穿刺后頭痛。如壓力高時(shí)，不可釋放腦脊液，將針拔出，僅將壓力管中的腦脊液作細(xì)胞計(jì)數(shù)及蛋白定性檢查。此時(shí)針尖可能已進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔 ，取出針芯，即有腦脊液滴出。 。如病人意識(shí)不清，可由助手協(xié)助以維持體位。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1．術(shù)前向病人和家屬說明檢查的目的與必要性，減少其顧慮，取得其合作。 ，腰椎穿刺時(shí)放液可將感 染吸入蛛網(wǎng)膜下腔。 8. 椎管內(nèi)注射藥物：如抗生素、激素、麻醉藥等 9. 某些原因不明的昏迷、抽搐等疾病的鑒別診斷。 4. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、脫髓鞘疾病和變性疾病的診斷和鑒別診斷。 1 神經(jīng)外科技術(shù)操作規(guī)范 目錄 第一章 神經(jīng)外科基礎(chǔ)技術(shù)操作 第一節(jié) 腰椎穿刺 第二節(jié) 腦室穿刺 第三節(jié) 氣管切開術(shù) 第二章 開顱術(shù) 第一節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備 第二節(jié) 麻醉 第三節(jié) 體位 第四節(jié) 開顱操作 第五節(jié) 常見手術(shù)入路 第三章 顱腦損傷 第一節(jié) 急性硬腦膜外血腫清除術(shù) 第二節(jié) 急性硬腦膜下血腫清除術(shù) 第三節(jié) 慢性硬腦膜下血腫清除術(shù) 第四節(jié) 硬腦膜下積液清除術(shù) 第五節(jié) 腦內(nèi)血腫清除術(shù) 第六節(jié) 開放性顱腦外傷清創(chuàng)術(shù)（非火器傷） 第七節(jié) 顱腦火器傷清創(chuàng)術(shù) 第八節(jié) 靜脈竇修補(bǔ) 術(shù) 第九節(jié) 顱骨凹陷骨折復(fù)位術(shù) 第十節(jié) 顱骨成形術(shù) 第十一節(jié) 腦脊液漏修補(bǔ)術(shù) 第四章 顱腦腫瘤 23 第十一節(jié) 高血壓腦出血 第十二節(jié) 顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) 第六章 椎管內(nèi)疾病 第一節(jié) 硬脊膜外腫瘤切除術(shù) 第二節(jié) 硬脊膜內(nèi)髓外神經(jīng)鞘瘤切除術(shù) 第三節(jié) 脊膜瘤切除術(shù) 第四節(jié) 脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術(shù) 第五節(jié) 硬脊膜動(dòng)靜脈瘺切除術(shù) 第六節(jié) 脊髓內(nèi)動(dòng)靜脈畸形切除術(shù) 第七節(jié) 頸椎后縱韌帶骨化癥前路減壓術(shù) 第八節(jié) 頸椎后縱韌帶骨化癥椎板切除減壓術(shù) 第九節(jié) 頸椎后縱韌帶骨化癥椎管擴(kuò)大減壓術(shù) 第十節(jié) 單純脊膜膨出修補(bǔ)術(shù) 第十一節(jié) 脊髓脊膜膨出修補(bǔ)術(shù) 第十二節(jié) 脊髓空洞減壓分流術(shù) 第十三節(jié) 顱頸交界區(qū)畸形后路減壓術(shù) 第十四節(jié) 椎間盤 第七章 先天性疾病 第一節(jié) 腦膜腦膨出 第二節(jié) 顱底凹陷癥 第三節(jié) ArnoldChiari畸形 第四節(jié) 狹顱癥 第五節(jié) 脊膜脊髓膨出 第六節(jié) 脊髓栓系綜合征 第八章 顱內(nèi)感染和寄生蟲病 第一節(jié) 硬腦膜外膿腫引流術(shù) 第二節(jié) 硬腦膜外膿腫根治術(shù) 4 第三節(jié) 硬腦膜下膿腫引流術(shù) 第四節(jié) 硬腦膜下膿腫根治術(shù) 第五節(jié) 腦膿腫穿刺術(shù) 第六節(jié) 腦膿腫引流術(shù) 第七節(jié) 腦膿腫切除術(shù) 第八節(jié) 腦結(jié)核瘤切除術(shù) 第九節(jié) 腦內(nèi)肉芽腫切除術(shù) 第十節(jié) 腦內(nèi)囊蟲摘除術(shù) 第十一節(jié) 腦內(nèi)包囊蟲摘除術(shù) 第十二節(jié) 顳肌下減壓術(shù) 第十三節(jié) 腦室外引流術(shù) 第十四節(jié) 蛛網(wǎng)膜粘連松解術(shù) 第九章 功能神經(jīng)外科疾病 第十章 周圍神經(jīng)外科疾病 第一節(jié) 臂叢神經(jīng)探 查術(shù) 第二節(jié) 腋神經(jīng)損傷的神經(jīng)修復(fù) 第三節(jié) 肌皮神經(jīng)損傷的神經(jīng)修復(fù) 第五節(jié) 橈神經(jīng)損傷的神經(jīng)修復(fù) 第六節(jié) 腕管綜合征的手術(shù)治療 第七節(jié) 腓腸神經(jīng)活檢 第十一章 栓塞神經(jīng)放射 第一節(jié) 全腦血管造影術(shù) 第二節(jié) . 脊髓血管造影術(shù) 第三節(jié) 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù) 第四節(jié) 腦動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù) 第五節(jié) 硬腦膜動(dòng)靜脈瘺栓塞術(shù) 第六節(jié) 頭頸部動(dòng)靜脈瘺栓塞術(shù) 5 第七節(jié) 脊柱脊髓血管畸形栓塞術(shù) 第八節(jié) 經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù) 第九節(jié) 頸動(dòng)脈狹窄支架術(shù) 第十節(jié) 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管成形術(shù) 第十節(jié) 急性動(dòng)脈血栓形成經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)溶栓 第十 二節(jié) 弓上顱外段血管支架血管成形術(shù) 第十三節(jié) 靜脈竇血栓形成血管內(nèi)治療 第一章 神經(jīng)外科基礎(chǔ)技術(shù)操作 第一節(jié) 腰椎穿刺 【適應(yīng)證】 1. 無明顯顱內(nèi)壓高的顱內(nèi)占位性病變，作腰椎穿刺測(cè)量顱內(nèi)壓力和蛋白含量。 3. 出血性腦血管病與缺血性腦血管病的診斷和鑒別診斷。 7. 特殊檢查，如脊髓造影、氣惱造影和核素腦池掃描等。 6 ，腰椎穿刺因易將感染帶入椎管甚至顱內(nèi)。 ，脊髓功能處于完全消失時(shí)，腰椎穿刺術(shù)后易使病情惡化甚至呼吸停止。病人頭與身體保持在同一水平，軀干背面應(yīng)與檢查臺(tái)面垂直，頭部向胸前盡量俯屈，下肢盡量向胸腹部屈曲，使脊背彎成弓狀，椎間隙增大到最大程度。 ，鋪蓋孔巾。當(dāng)針尖穿過黃韌帶和硬脊膜時(shí)，可感阻力突然減輕。先測(cè)初壓。局部再次消毒，敷以無菌紗布，膠布固定。 ，可用手指壓住測(cè)壓管末端，使液柱緩慢上升。 2腦疝。 ⑵抽取腦脊液標(biāo)本行生化和細(xì)胞學(xué)檢查等。 ⑵腦室內(nèi)出血的病人，穿 刺引流血性腦脊液可減輕腦室反應(yīng)及防止腦室系統(tǒng)阻塞。 ⑸作腦脊液分流手術(shù)時(shí)，將分流管腦室端置入側(cè)腦室。 ，禁做腦室穿刺。方法：顱骨鉆孔部位位于發(fā)際內(nèi)或冠狀縫前 2cm～ ，中線旁開 2cm～ 3cm，穿刺方向與矢狀面平行，對(duì)準(zhǔn)兩外耳道假想連線，深度依據(jù)影像學(xué)資料測(cè)量而定。 (3)側(cè)腦室穿刺（穿刺側(cè)腦室三角區(qū)）：常用于腦室－心房或腦室－腹腔分流等。方法：經(jīng)前囟側(cè)角的最外端穿刺，其方向與額入法 相同。以尖刀在選好的穿刺部位刺一小孔。固定穿刺管。有些頭頸部大手術(shù)，為了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通暢，需作預(yù)防性氣管切開術(shù)。 相對(duì)禁忌證： 。 ：自甲狀軟骨下緣至胸骨上窩處，沿頸前正中線縱行切開皮膚及皮下組織。 ：分離氣管前筋膜，在氣管第 3～ 4環(huán)切開氣管，切勿切斷第 一環(huán)，以防傷及環(huán)狀軟骨而引起喉狹窄。 ：以帶子將氣管套管的兩外緣牢固地縛于頸部，以防脫出。 【禁忌證】 基本同傳統(tǒng)氣管切開術(shù)，小兒禁用。氣管套管的管芯已固定在氣管套管的 2個(gè)側(cè)翼上。操作前使病人吸入一段時(shí)間的 100％純氧。推薦在手術(shù)過程中使用支氣管鏡以確認(rèn)導(dǎo)絲及氣管套管的置入的位置。再次確認(rèn)選定的插入的位置位于頸部正中線上。將注射器直接與軟套管相接并回抽，再次確認(rèn)軟套管位于氣管管腔內(nèi)。注意勿使導(dǎo)絲扭曲或打結(jié)。 。固定導(dǎo)絲尾端，將擴(kuò)張鉗經(jīng)導(dǎo)絲置入皮下，角度同置入氣管套管的角度一致。注意使擴(kuò)張鉗手柄處于 氣管中線位置并抬高手柄使其與氣管相垂直，以利于擴(kuò)張鉗頭端進(jìn)入氣管并沿氣管縱向前進(jìn)。 ，確保呼吸道暢通?？`帶松緊要適度。 禁食水 為防止麻醉及手術(shù)中病人嘔吐、誤吸，擇期手術(shù)前至少禁食水 6小時(shí)。 ⑷有糖尿病的病人應(yīng)用胰島素控制血糖，癲癇病人應(yīng)抗癲癇治療。 第三 節(jié) 體位 手術(shù)區(qū)域不同，病人的體位也隨之不同。幕上開顱要消毒整個(gè)頭部，幕下開顱消毒范圍應(yīng)包括后頸、頂后、枕、雙肩、兩側(cè)至耳輪。 一般開顱手術(shù)操作 術(shù)者與助手各持一塊紗布用手指緊壓住切口線兩側(cè)皮膚，分段、逐層切開頭皮，每切開一段后，需仔細(xì)止血，滿意后皮緣上頭皮夾，再切開下一段。 用小圓針細(xì)線將硬腦膜懸掉于骨窗四周，硬腦膜