【正文】 ．腦膜刺激征陽性。（ 趙永陽 ）第三節(jié) 腦及脊髓血管性疾病蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH） 【 病史采集 】 1．多在動態(tài)中驟然起病，數(shù)分鐘內(nèi)病情達高峰。 【 治 療 】 1．囊腫穿刺。 2．腦CT及MRI掃描：CT見囊腫呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形，均勻低密度影，邊界清晰，周圍無水腫，CT值為215HU，無強化效應(yīng)，鄰近骨質(zhì)受壓變薄。 5．局灶性腦損害癥狀。 蛛網(wǎng)膜囊腫 【 病史采集 】 1．可無任何癥狀，因偶爾的腦CT掃描而發(fā)現(xiàn)。 【 治 療 】 1．目前尚無殺滅包蟲之特效藥物，治療仍以手術(shù)摘除為主，主要有： （1） 完整摘除 可采用漂浮法完整摘除囊腫。 3．顱骨平片：顱內(nèi)壓增高征象，如：后床突骨質(zhì)吸收、蝶鞍擴大，小部分可有指壓痕、顱骨菲薄。 【 體格檢查 】 1．顱內(nèi)壓增高、視力減退、視乳頭水腫明顯。腦包蟲病 【 病史采集 】 1．有牧區(qū)居住及牲畜接觸史。 【 診 斷 】 有本病感染史或疫水接觸史，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，應(yīng)考慮腦型血吸蟲病的可能。 【 輔助檢查 】 1．腦脊液壓力增高，白細胞增多在50個以下mm3，蛋白量亦增高，可找到嗜酸性粒細胞。病變局限，有包膜形成的囊腫或膿腫，可開顱切除病灶。 6．腦腫瘤。 2．腦囊蟲病。 4．血、腦脊液補體結(jié)合試驗陽性，肺吸蟲皮內(nèi)試驗陽性。 5．晚期產(chǎn)生廣泛腦萎縮，有明顯的精神癥狀，如智力遲鈍等。 2．咳嗽，咳“鐵銹色痰”，肺部癥狀多發(fā)生于腦癥狀之前。 2．手術(shù)治療 （1） 顳肌下減壓 適用于組織反應(yīng)重、廣泛腦水腫者。 【 治 療 】 1．藥物治療 于治療前應(yīng)先控制顱內(nèi)壓，治療后觀察顱內(nèi)壓。 （3） 血象或腦脊液中嗜酸性粒細胞增高。 2．局灶性腦損害體征。腦 囊 蟲 病 【 病史采集 】 1．有吃未煮熟的帶囊蟲豬肉史。 【 治療原則 】 1. 控制顱內(nèi)高壓。 【 體格檢查 】 感染病灶、顱內(nèi)高壓征、局灶性腦損害征。腦 膿 腫 【 病史采集 】 1．有感染史，如：中耳炎、乳突炎，身體其它部位炎癥。 3．單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，原發(fā)灶切除后，應(yīng)及早切除轉(zhuǎn)移瘤，輔以放療、化療。 2．腦膿腫多有感染史，如：中耳炎、乳突炎、心臟病史。 2．無惡性腫瘤病史，年齡在40～60歲的病人出現(xiàn)顱內(nèi)高壓征及局部定位征，短期內(nèi)病情進展較快。 【 輔助檢查 】 1．CT、MRI掃描：可提示腫瘤部位、數(shù)量、范圍，腦組織周圍水腫及移位情況。 4．根據(jù)病變部位出現(xiàn)局部定位體征。 3．無感染、出血等并發(fā)癥。 【 治療結(jié)果 】 除髓母細胞瘤或轉(zhuǎn)移瘤外，本部位腫瘤的治療結(jié)果較好，膠質(zhì)瘤的平均術(shù)后生存期長于大腦半球腫瘤。 3．有明顯顱內(nèi)壓增高腦危象先兆者，應(yīng)在應(yīng)用脫水劑的同時，及時行腦室穿剌外引流，以防枕骨大孔疝形成，為開顱手術(shù)創(chuàng)造條件。 4．腦血管造影有助于排除顱內(nèi)動脈瘤。 6．CT或MRI（必檢）。 2．血生化，電解質(zhì)，肝、腎功能，心電圖（必檢）。 3．可有眼球震顫,強迫頭位（Bruns征）。 2．好轉(zhuǎn) 腫瘤大部或部分切除。 2．中型聽神經(jīng)瘤可出現(xiàn)面部麻木、咬肌無力等三叉神經(jīng)受累癥狀，壓迫小腦可出現(xiàn)走路不穩(wěn)等共濟失調(diào)癥狀。 【 輔助檢查 】 1．頭部CT或MRI。聽神經(jīng)瘤 【 病史采集 】 1．耳鳴、耳聾，面部麻木，口角歪斜。 2．放射治療 對手術(shù)未能全切除者，可輔以放射治療。 【 診 斷 】 1．兒童生長矮小，性器官發(fā)育遲緩，成人性功能減退，女性月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。 2．查視力、視野、眼底變化。 3．未愈：腫瘤未切或僅小部切除，病人臨床癥狀無改善或加重。 2．手術(shù)治療：分經(jīng)額開顱和經(jīng)蝶竇入路腫瘤摘除術(shù)，前者適于大型或向鞍旁發(fā)展的腫瘤，后者適于小型局限垂體窩的腫瘤。 4．顱骨平片：可見蝶鞍球形擴大，鞍底骨質(zhì)破壞。 （3） 促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)腺瘤 主要表現(xiàn)為柯興氏綜合征，如：向心性肥胖、血壓增高，可伴有糖尿病。 【 診 斷 】 1．病史： 有頭痛史，以前額頭痛為主。 3．查視力、視野及眼底是否有血管變細，視盤蒼白等。 3．內(nèi)分泌功能失調(diào)，如：肥胖、性欲減退，女性月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)和尿崩癥等。 3．機能狀態(tài)指標(biāo)（Karnofsky記分標(biāo)準(zhǔn)），最初為評價膠質(zhì)瘤術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)，顱內(nèi)其他腫瘤手術(shù)療效評價亦可參照。3級以下的膠質(zhì)瘤術(shù)后平均存活7年半，65%的患者存活5年以上，40%的患者存活10年以上。 （5） 4A級：有意識地次全切除腫瘤，以保護重要顱神經(jīng)和血管，瘤蒂腦膜同時切除。s 分級，腦膜瘤手術(shù)結(jié)果可分五級： （1） 1級：腫瘤完全顯微切除，腫瘤附著處的腦膜及病變顱骨切除。 功能鍛煉：有明顯神經(jīng)功能缺失者，應(yīng)進行康復(fù)治療。 7．普通放療及化療。如因重要血管神經(jīng)的關(guān)系，不能全切除者，術(shù)后應(yīng)常規(guī)放療（或伽瑪?shù)吨委煟? 3．止痛鎮(zhèn)靜或冬眠藥的應(yīng)用。 4．注意與非腫瘤引起的顱高壓相鑒別。 8．CT、MRI（必檢）或PET。 4．腰穿或腦室穿剌測量顱內(nèi)壓力及腦脊液蛋白含量（選擇）。 （3） 腦膜瘤可因外傷、妊娠等因素，使癥狀加重或腫瘤增大。 3．與腫瘤性質(zhì)有關(guān)的病史和體征 （1） 年齡：成人大腦半球腫瘤以膠質(zhì)瘤最多見。 （4） 枕葉腫瘤 1） 視幻覺，包括星光、火光和各種色帶的視幻覺。 4）可有對側(cè)上肢輕癱。 4） 可出現(xiàn)病灶側(cè)視神經(jīng)原發(fā)性萎縮，對側(cè)視乳頭水腫（FosterKennedy綜合征）。 （5） 眼底檢查有視乳頭水腫。（ 李維平 陳耕野 ）第二節(jié) 顱內(nèi)占位性病變大腦半球腫瘤 【 病史采集及體格檢查 】 1．提示有顱內(nèi)腫瘤的病史和體征 （1） 緩慢進行性加重、陣發(fā)性加劇之頭痛、嘔吐及視力下降。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：神經(jīng)功能完全恢復(fù)，能恢復(fù)正常生活和工作。 3. 非手術(shù)治療 (1) 脊柱骨折的牽引復(fù)位及固定。 (2) 椎板減壓術(shù)，常用于胸腰段脊柱脊髓損傷，尤其伴有椎體后結(jié)構(gòu)骨折脫位者。 (4) 檢查顯示椎管梗阻，經(jīng)非手術(shù)治療無效。 【 治療原則 】 1．急診處理，休克者應(yīng)立即抗休克治療，病人搬運時應(yīng)防止因脊柱扭曲或過伸過屈而加重脊髓損傷，尿潴留應(yīng)留置導(dǎo)尿。 4．神經(jīng)系統(tǒng)檢查提示脊髓功能損害。 【 診 斷 】 1．脊柱外傷病史。明確脊柱骨折的類型、部位；椎體壓縮、移位程度；有無骨片突入椎管；有無椎間隙狹窄等改變。開放創(chuàng)口部位、形狀,有無脊髓組織外溢和腦脊液外漏，創(chuàng)口內(nèi)有無異物殘留。 5．既往有無脊柱外傷、畸形和炎癥病史，有無脊柱、椎間盤退行性病變。（ 陳耕野 李維平 ）脊髓損傷 【 病史采集 】 1．外傷情況：明確受傷機理、暴力類型和作用部位，患者受傷時的體位和姿勢。 【 治療原則 】 1．應(yīng)強調(diào)心理治療的主導(dǎo)作用。一般認為，癥狀須持續(xù)至3個月以上；也有學(xué)者認為，癥狀在6個月至1年以上仍無好轉(zhuǎn)者,方可做出診斷。 8．誘發(fā)電位(EP)檢查。 4．SPECT檢查。 【 輔助檢查 】 輔助檢查方法頗多，應(yīng)根據(jù)病人的實際情況，有選擇地進行必要的檢查，不可濫用和求全。 3．是否合并頜面、頸部及軀體損傷。 9．復(fù)溫采用自然復(fù)溫法，撤除肌松劑和冰毯后，病人自主呼吸恢復(fù)，體溫逐步回升，復(fù)溫速度以4～6小時回升1℃為宜。 6．逐步將病人體溫降至32～34℃治療范圍，平穩(wěn)維持，體溫下限不低于30℃。 3．將病人裸放于冰毯上，雙側(cè)頸部、腋下、腹股溝區(qū)放置冰袋降溫。 3．嚴重合并傷和休克尚未糾正者。 3．嚴重廣泛腦挫裂傷、腦水腫明顯、無手術(shù)指征者。GOSⅡ級。GOSⅤ級。同時，選用對感染細菌敏感的藥物。對無嚴重感染的創(chuàng)口，傷后3～6天仍可行清創(chuàng)術(shù)，但創(chuàng)口只做部分縫合或全部敞開。 (3) 對插入顱腔異物的處理應(yīng)慎重，不可隨意拔除。 4．頭顱平片和CT檢查，發(fā)現(xiàn)顱骨凹陷深度＞，顱內(nèi)積氣或異物以及顱底骨折合并副鼻竇積血等。 4．腦脊液常規(guī)檢查：對繼發(fā)顱內(nèi)感染者有診斷意義。 【 輔助檢查 】 1．頭顱X線攝片：明確顱骨骨折類型和范圍，切線位片測量凹陷骨折深度，排除顱內(nèi)異物。 6．既往有無高血壓、癲癇等病史。 2．傷后意識狀態(tài)和癥狀：昏迷時間及轉(zhuǎn)歸，有無失語、偏癱、癲癇、運動或／和感覺障礙以及大小便失禁等。 2．好轉(zhuǎn)：神志較術(shù)前好轉(zhuǎn)，遺有部分神經(jīng)系統(tǒng)損害體征（失語、肢癱等），或危重病人經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，脫離危險者，相當(dāng)于GOSⅢ～Ⅳ級。 Ⅲ：重殘，需他人照顧。 （４） 顱內(nèi)血腫清除后，癥狀曾一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又惡化，出現(xiàn)腦疝，應(yīng)行去骨瓣減壓術(shù)或雙側(cè)減壓術(shù)。 8．施行亞低溫腦保護治療（詳見重癥顱腦損傷亞低溫腦保護治療）。 5．防治泌尿系統(tǒng)感染。 2．腦震蕩和輕癥腦挫傷應(yīng)適當(dāng)臥床休息，給予精神鼓勵，清除思想顧慮，對癥治療，觀察數(shù)日，注意繼發(fā)性顱內(nèi)病變。 （2） 中型：9～12分，傷后昏迷時間為３０分鐘至６小時。 （3） 體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。 （2） 有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。 【 診 斷 】 1．輕型（單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折） （1） 昏迷0～30分鐘。 2. 頭顱ＣＴ檢查：確定腦傷的病理性質(zhì)、范圍和程度，明確顱內(nèi)血腫的部位和大小，連續(xù)ＣＴ掃描可動態(tài)地觀察腦傷的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸；確定副鼻竇等含氣結(jié)構(gòu)有無骨折、積氣和積血。若病情嚴重，可只做簡單檢查，以后再補充。 7．詢問病史及體檢完畢后，采用通用的ＧＣＳ評分標(biāo)準(zhǔn)評分（開顱者以術(shù)前狀態(tài)為準(zhǔn)）。 3．有無抽搐、癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 2．傷后意識狀態(tài)：傷后昏迷及時間長短，是否逐漸加重或好轉(zhuǎn)，有無再昏迷史，中間清醒期的時間，有無逆行性遺忘。 6．既往有無高血壓、癲癇、酒癖、精神病、外傷及偏頭痛等病史。 3. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識狀況，瞳孔大小，有無偏癱、失語。 1. 頭顱平片：確定有無顱骨骨折及其類型，有無顱內(nèi)積氣和異物，必要時加攝切線位片及湯氏位片。疑有腹腔臟器損傷，應(yīng)做Ｂ型超聲波檢查。 2．中型（輕度腦挫裂傷伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓者） （1） 昏迷在12小時以內(nèi)。 （2） 有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。 5．按格拉斯哥昏迷分級（Glasgow Coma Scale, GCS) 和傷后原發(fā)性昏迷時間的長短，標(biāo)示傷情的程度： （1） 輕型：13～15分，傷后昏迷在３０分鐘以內(nèi)。格拉斯哥昏迷分級評分表（ＧＣＳ） 自動 4 聞聲后 3睜眼（E） 刺痛后 2 應(yīng) 答(V) 無 1切題 5不切題 4雜亂 3 運 動(M)單音節(jié) 2無 1遵囑 6定位 5逃避 4屈曲 3伸直 2無 1 【治療原則 】 1．嚴密觀測生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，必要時行顱內(nèi)壓監(jiān)測，以動態(tài)了解病情演變過程，及時處理。及時氣管切開，改善腦乏氧，減輕腦水腫。 7．降低顱內(nèi)高壓，應(yīng)用甘露醇、白蛋白、激素、干血漿等藥物。 （３） 顱內(nèi)血腫致腦受壓引起意識障礙或神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙者。 Ⅱ：植物生存，長期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強直狀態(tài)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：神志清楚，生活基本自理或經(jīng)過一段時間休養(yǎng)后有可能自理及工作，相當(dāng)于GOSⅤ級。（ 陳耕野 李維平 ）急性開放性顱腦損傷 【 病史采集 】 1．外傷情況：確定受傷機理、暴力類型、受傷時間和部位。 5．有無顱內(nèi)繼發(fā)感染征象。 3．神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識狀態(tài)和瞳孔變化，肢體肌力，肌張力，感覺，反射變化和括約肌功能，根據(jù)GCS評分標(biāo)準(zhǔn)評分。 3．腦脊液放射性同位素(SPECT)檢查：對顱底骨折合并腦脊液漏具有診斷性價值。 3．口鼻腔和外耳道腦脊液漏，同時伴有顱底骨折的其他表現(xiàn)。 (2) 保持呼吸道通暢，防止窒息。原則上，手術(shù)應(yīng)在傷后48～72小時內(nèi)進行。 (2) 抗炎治療，應(yīng)用足夠劑量的抗生素，并維持充分的療程。能恢復(fù)正常生活和工作。3. 未愈：長期昏迷或植物生存狀態(tài)。 2．下丘腦等腦中線結(jié)構(gòu)損傷合并中樞性高熱者。 2．顱內(nèi)血腫觀察期，不能排除須手術(shù)治療者。 2．ICU監(jiān)測顱內(nèi)壓、中心靜脈壓、腦血流速度、肛溫、心電圖、血氧飽和度和生命體征（包括血壓、呼吸、心率、脈搏等）。 5．病人自動呼吸停止后，用呼吸機維持呼吸。 8．降溫時間一般為1周左右，顱內(nèi)壓降至正常并穩(wěn)定后，可開始復(fù)溫。 2．外傷時有無顱骨骨折、意識障礙及其嚴重程度。 【 體格檢查 】 大部分病人無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，但應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)可能存在的神經(jīng)系統(tǒng)體征