【正文】 ，以判斷是否有器質(zhì)性損傷的可能性。 3．MRI檢查。 7．腦電地形圖檢查。 2．注意分析癥狀特點(diǎn)及其與心理因素的關(guān)系，證實(shí)癥狀確系由頭外傷所致。 5．應(yīng)注意與神經(jīng)癥和詐病鑒別。 4．中醫(yī)治療：以辨證論治，理氣化瘀，祛濕豁痰為主，兼以平肝潛陽，補(bǔ)氣養(yǎng)血。 4．傷后搶救治療及效果。 2．局部檢查：脊柱受傷部位有無腫脹、壓痛、移位、畸形。第1～2頸椎應(yīng)攝張口位片。 4．體感誘發(fā)電位檢查：有助判斷脊髓損傷程度，評估脊髓功能的恢復(fù)。開放創(chuàng)口可見脊髓組織或腦脊液外溢。X線脊柱骨折程度與脊髓損傷的關(guān)系 分級 骨 折 移 位 椎 體 壓 縮 脊髓損傷 Ⅰ級 移位椎體前后位1/4 前緣小骨片撕脫 少 見 Ⅱ級 移位椎體前后位1/2 累及椎體上半部 少 見 Ⅲ級 移位椎體前后位3/4 累及椎體下緣，骨片后移 多 見 Ⅳ級 移位椎體前后位3/4 椎體碎裂,骨片突入椎管 極多見 6．腰穿腦脊液血性，Queckenstedt壓頸試驗(yàn)提示椎管梗阻。 (3) 神經(jīng)損害癥狀呈進(jìn)行性加重。 手術(shù)方法： (1) 開放創(chuàng)口清創(chuàng)術(shù),清除壓迫脊髓的碎骨片、異物、血塊和突出的椎間盤，促使傷口一期愈合。 (3) 脊柱前方或側(cè)方入路減壓術(shù)，對脊髓前方的椎體骨折和椎間盤突出者，能有效達(dá)到減壓、復(fù)位和內(nèi)固定的目的。 (4) 康復(fù)治療:包括體療、理療及功能鍛煉。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，或神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀經(jīng)治療無進(jìn)一步好轉(zhuǎn)但病情穩(wěn)定者。 （4） 身體其他部位發(fā)生惡性腫瘤，繼之逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征者。 3） 可出現(xiàn)運(yùn)動性失語、失寫癥、病灶對側(cè)輕癱征、局限性或全身性癲癇發(fā)作。 3） 可有對側(cè)同向偏盲或1/4象限性偏盲。 3） 可有對側(cè)輕癱征。 4） 視物變形。 （2） 病程：惡性腫瘤病程較短，發(fā)展較快；良性腫瘤病程較長，發(fā)展較慢。 3．如疑為惡性腫瘤，則應(yīng)作全身骨SPECT掃描，可疑原發(fā)腫瘤部位的檢查，如盆腔B超，胃鏡等。 7．腦血管造影。 3．腦血管造影可了解腫瘤血供并與顱內(nèi)動脈瘤鑒別。 2．脫水劑的應(yīng)用。良性腫瘤要盡可能全切除腫瘤，包括切除病變腦膜和顱骨，減少后遺癥。 6．微侵襲神經(jīng)外科技術(shù)：根據(jù)病變部位及性質(zhì),選取顯微外科技術(shù)、立體定向、神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)、伽瑪?shù)?、血管?nèi)超選擇性插管化療， 以及神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)等微侵襲神經(jīng)外科技術(shù),以盡可能減少對正常組織的損傷，達(dá)到治療的目的。高度惡性腫瘤可輔以化療。按修正的 Shinshu39。 （4） 3B級：腫瘤完全顯微切除，包括硬腦膜內(nèi)層的腫瘤，病變腦膜 不切除，亦不電灼。 2．膠質(zhì)瘤 由于3級以上膠質(zhì)瘤只作活檢，治療結(jié)果較少統(tǒng)計(jì)。 2．存活率、存活期統(tǒng)計(jì)作為療效標(biāo)準(zhǔn)。 2．視力減退、視野缺損。 2．注意血壓、脈搏情況。 3．內(nèi)分泌檢查： 血糖，尿糖，血漿GH、PRL、TSH等。 （2） 催乳素(PRL)腺瘤 女性主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、溢乳，男性常有陽萎、毛發(fā)稀少及身倦、無力等。 3．神經(jīng)眼科檢查：可見視力減退，視野缺損，眼底改變多為原發(fā)性視神經(jīng)萎縮。此外，激素治療具有相當(dāng)重要意義，可改善患者的分泌不足癥狀，一般術(shù)前、術(shù)后常規(guī)應(yīng)用強(qiáng)的松或地塞米松。 2．好轉(zhuǎn)：腫瘤大部分切除，病人臨床癥狀減輕。 【 體格檢查 】 1．注意有無肥胖，皮膚細(xì)膩，毛發(fā)稀少，兒童身材矮小，性器官發(fā)育遲緩。 3．內(nèi)分泌檢查 血糖，尿糖，血漿GH、PRL、TSH等。 【 治療原則 】 1．手術(shù)治療 一經(jīng)確診應(yīng)以手術(shù)治療為主，經(jīng)額顳開顱，手術(shù)應(yīng)在顯微鏡下進(jìn)行，爭取全切除或次全切除。 3．未愈 手術(shù)僅部分切除或有重要結(jié)構(gòu)損傷，臨床癥狀未改善或加重。 2．有無肌力、反射異常及共濟(jì)失調(diào)等。 【 診 斷 】 1．小型聽神經(jīng)瘤可僅有耳鳴、耳聾，或有面神經(jīng)麻痹等。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈 腫瘤全切，無重要功能障礙或僅有面神經(jīng)受損癥狀。 2．軀干性或肢體性共濟(jì)失調(diào)，肌張力減低及腱反射低下，Romberg征陽性。 【 輔助檢查 】 1．血、尿、大便常規(guī)，出、凝血時(shí)間，血型（必檢）。 5．腦血管造影（必要時(shí)）。 3．CT或MRI可確診。 2．鎮(zhèn)靜劑及地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍的應(yīng)用。 6．免疫或中醫(yī)中藥治療。 2．無腦積水或腦積水已行分流術(shù)。 3．顱內(nèi)壓增高“三主征”明顯。 2．局灶性腦損害征。 【 診 斷 】 1．既往有惡性腫瘤病史的病人，出現(xiàn)顱內(nèi)高壓征及局部定位征。 【 鑒別診斷 】 1．膠質(zhì)瘤很少多發(fā)，無周身腫瘤史，瘤周水腫相對較轉(zhuǎn)移瘤輕。 2．多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤，手術(shù)不能全部切除腫瘤，放療、化療較為合理。 6．放療可選用r刀、直線加速器，放射劑量為3900rad/21天或5200rad/35天。 4．感染癥狀：發(fā)熱、意識障礙、腦膜刺激癥狀等。 【 鑒別診斷 】 與其它顱內(nèi)占位性病變鑒別。 （2） 腦膿腫切除術(shù)。 【 體格檢查 】 1．顱內(nèi)壓增高。 （2） 大便檢查可發(fā)現(xiàn)成蟲節(jié)片，鏡下可見絳蟲卵。 【 診 斷 】 病人有顱內(nèi)壓增高或癲癇發(fā)作，大便有絳蟲節(jié)片，皮下結(jié)節(jié)經(jīng)活檢證實(shí)為囊蟲者，可診斷為腦囊蟲病，血液或腦脊液囊蟲免疫學(xué)試驗(yàn)有較高的診斷價(jià)值。 （3） 早晨空腹服滅絳靈2克，分2次服，間隔1小時(shí)，藥片宜嚼碎。腦型肺吸蟲病 【 病史及體格檢查 】 1．來自肺吸蟲病流行區(qū)，有生食蟹類或喇蛄史。 4．局部腦損害癥狀。 3．痰液或胸水、腦脊液檢查，發(fā)現(xiàn)蟲卵或嗜酸性粒細(xì)胞增多。 【 鑒別診斷 】 1．結(jié)核性腦膜炎。 5．腦膿腫。 2. 手術(shù)治療： 病變呈占位性，有明顯顱內(nèi)壓增高，可施行顳肌下減壓術(shù)。 3．慢性型 表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高，局限性或全身性癲癇，神經(jīng)定位體征如：偏癱、失語、偏盲等。 4．CT及MRI表現(xiàn)為占位性病變征象或腦萎縮性改變。對腦部炎癥性水腫反應(yīng)造成的急性顱內(nèi)壓增高，腦脊液循環(huán)障礙而脫水劑療效不能持續(xù)或生效時(shí)，根據(jù)病情可施行一側(cè)或雙側(cè)顳肌下減壓術(shù)，同時(shí)配合殺蟲劑治療。 4．癲癇發(fā)作。 2．皮內(nèi)試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)均呈陽性。 【 診 斷 】 多見于牧區(qū)，病人有與狗、羊密切接觸史，臨床癥狀以慢性顱內(nèi)壓增高和癲癇為特征，血嗜酸性粒細(xì)胞增多，皮內(nèi)試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽性，結(jié)合腦CT掃描所見，即可診斷本病。術(shù)中囊液外溢不僅可引起過敏性休克，甚至造成患者死亡。 4．頭痛、嘔吐、視力減退史。 【 輔助檢查 】 1．顱骨平片：呈現(xiàn)指壓痕增多、鞍背骨質(zhì)吸收、顱縫增寬等顱內(nèi)壓增高征象，可見局限性顱骨隆起、變薄與破壞等。 【 鑒別診斷 】 先天性腦發(fā)育不良。采用現(xiàn)代腦室內(nèi)窺鏡治療蛛網(wǎng)膜囊腫為一種新的嘗試，國內(nèi)某些學(xué)者已取得了較好的療效。 3．SAH常有反復(fù)發(fā)作史。 3．眼底檢查少數(shù)病人可見玻璃體膜下片狀出血。 3．腦血管造影：可進(jìn)一步確定出血來源，明確診斷。 【 治療原則 】 1. 一般處理：絕對臥床休息4～6周，避免一切可能引起血壓或顱內(nèi)壓增高的因素。 4. 病因治療：如腦動脈瘤、腦血管畸形的外科治療等。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者。 【體格檢查】 1. 一般檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、HBsAg、血脂、血糖、鉀、鈉、氯離子、BUN、CO2CP、血液流變學(xué)、心電圖等。病情惡化時(shí)呈中樞性呼吸循環(huán)衰竭，中樞性高熱。 6) 腦—?內(nèi)臟綜合征：如上消化道出血、心律不齊、肺水腫等。重癥者多屬內(nèi)側(cè)型和混合型，起病急、昏迷深、頻繁嘔吐或有腦疝形成。重癥大量出血者很快昏迷或因枕大孔疝死亡。 2. CT檢查：可見腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)高密度影，確定出血部位、出血量及擴(kuò)展方向。 2. 對出血部位、出血速度、出血量、出血擴(kuò)展方向、血腫波及范圍以及腦水腫、腦缺血等繼發(fā)性病理改變作出診斷或估計(jì)。出血位于內(nèi)囊深處、丘腦、腦干者，不宜手術(shù)。 (5) 其它因素：年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素，發(fā)病后血壓過高≥(200/120mmHg)、眼底出血，病前有心、肺、肝、腎等嚴(yán)重疾患者，多不適于手術(shù)。前者多用于出血部位不深，出血量大，中線移位嚴(yán)重，術(shù)前病情較重，并已有腦疝形成，但時(shí)間較短的病人；小腦出血也多主張采用此法。 (3) 防治并發(fā)癥，加強(qiáng)護(hù)理，保持水電解質(zhì)平衡以及補(bǔ)充營養(yǎng)等。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 經(jīng)治療達(dá)好轉(zhuǎn)以上標(biāo)準(zhǔn)，或治療超過2個(gè)月仍效果不明顯，可制定治療方案，轉(zhuǎn)送康復(fù)醫(yī)院進(jìn)一步治療。常有劇烈頭痛、嘔吐、不同程度的意識障礙以及相應(yīng)的定位體征。 (2) 前交通動脈瘤：易破裂出血形成腦內(nèi)血腫，產(chǎn)生額葉、丘腦下部及垂體功能受損的癥狀。 3. 顱內(nèi)雜音：少數(shù)病人在動脈瘤同側(cè)可聽到微弱收縮期吹風(fēng)樣雜音，壓迫同側(cè)頸動脈雜音消失。 3. CT檢查：增強(qiáng)掃描可發(fā)現(xiàn)5mm以上的動脈瘤。MRA可顯示整個(gè)腦血管系統(tǒng)。Ⅰ級無意識障礙，輕微頭痛、頸硬，無神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。Ⅴ級深昏迷，去大腦強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)。適用于海綿竇內(nèi)動脈瘤及其它不能夾閉的巨大型或梭形動脈瘤。 (2) 手術(shù)時(shí)機(jī)：選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)成敗有重大關(guān)系。 2） 腦血管痙攣情況：一般認(rèn)為腦血管痙攣病人待血管痙攣消失后再作手術(shù)為宜。 4） 腦血供情況：有腦缺血或腦梗塞的病人以延期手術(shù)為宜。 （3） 病人拒絕手術(shù)或手術(shù)失敗。生活自理，或遺有術(shù)前原有的神經(jīng)系統(tǒng)損害體征，但病情平穩(wěn)者。 【出院標(biāo)準(zhǔn)】 達(dá)到或接近治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，或術(shù)后病情穩(wěn)定者。 4．可有進(jìn)行性神經(jīng)功能缺失和病變部位相應(yīng)的局灶癥狀。 2．顱內(nèi)雜音：在額眶部、顳部或乳突部可聞及與脈搏一致的收縮期吹風(fēng)樣雜音。有血腫時(shí)，AVM的影像常被掩蓋。 2．AVM的分級：AVM的大小、部位、形態(tài)各異，沒有完全相同的AVM存在。 【 治療原則 】 1．保守治療：年齡大，僅有癲癇癥狀而對抗癲癇藥物反應(yīng)良好或病變極廣泛，部位深在或位于功能區(qū)，難于手術(shù)切除者，適于保守治療。 3．手術(shù)治療：目的在于杜絕病變破裂出血的危險(xiǎn)性，減少或消除腦的盜血現(xiàn)象，改善腦部血供及神經(jīng)功能。 （2） 開顱直接栓塞：適用于重要功能區(qū)的手術(shù)難以全部切除的AVM，估計(jì)栓塞不會造成嚴(yán)重功能障礙者；經(jīng)皮穿刺栓塞未成功者。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到或接近治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，或處理后病情穩(wěn)定者。 3．可有脊髓源性蛛網(wǎng)膜下腔出血史。如頸髓病變多出現(xiàn)四肢癱，胸段病變出現(xiàn)痙攣性截癱，圓錐馬尾部病變出現(xiàn)弛緩性截癱等。 2．脊柱X線平片：椎體內(nèi)迂曲的血管溝或柵欄樣改變，常提示椎體及硬膜外蔓狀血管畸形的存在。 4．CT檢查：平掃可顯示髓內(nèi)血腫和鈣化，鞘內(nèi)注射造影劑可見蛛網(wǎng)膜、硬膜下腔有異常的充盈缺損。 【 診 斷 】 1．根據(jù)病史、體格檢查、輔助檢查，作出診斷。更適合于脊髓背側(cè)病變。 5．放射治療不但無益，而且可因血栓形成或肉芽增生而使病情加重，故已棄用。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)。 2．神經(jīng)根痛有時(shí)可誤診為枕大神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、心絞痛、泌尿系結(jié)石、膽囊炎、闌尾炎等，應(yīng)注意鑒別。 （2）胸段病變：有無雙下肢癱瘓，胸椎叩、壓痛，感覺平面，Beevor征，大小便障礙。 【 輔助檢查 】 1．術(shù)前常規(guī)檢查：包括心、肝、腎、肺，電解質(zhì)，血、尿、大便常規(guī)等（必檢）。 【 診 斷 】 有脊髓橫貫性損傷的癥狀和體征，腰穿腦脊液蛋白含量增高，相應(yīng)的MRI檢查所見，即可確診。髓內(nèi)腫瘤應(yīng)顯微手術(shù)爭取肉眼全切。 3．腰背部疼痛及腰腹、四肢的放射性疼痛,肢體癱瘓，大小便功能障礙。 【 輔助檢查 】 1．血常規(guī)、腦脊液常規(guī)及生化檢查。 2．腰背部有紅、腫、壓痛。 【 治 療 】 一經(jīng)診斷應(yīng)急診手術(shù)，椎板減壓，排出膿液并放置引流，全身大劑量應(yīng)用抗生素，并持續(xù)足夠療程。 （ 吳耀晨 ）急性硬脊膜外血腫 【 病史采集 】 1．發(fā)病情況：明確起病時(shí)間、過程。約半數(shù)病例病因隱匿。 【 體格檢查 】 1．一般檢查：體溫、意識和生命體征變化。 【 輔助檢查 】 1．血液檢查：明確有無感染和凝血障礙。 【 診 斷 】 1．致病因素：部分病人發(fā)病有明確的病因，多見于抗凝治療，血液病、脊柱手術(shù)和脊椎穿刺。隨后迅速出現(xiàn)血腫平面以下神經(jīng)功能障礙。 5．CT和MRI檢查，可明確診斷硬脊膜外血腫。應(yīng)盡可能在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)清除血腫，一般認(rèn)為成人采用全椎板切除，兒童則盡可能半椎板切除，以防止日后導(dǎo)致脊柱畸形。 5．神經(jīng)康復(fù)治療：包括針灸、理療及功能鍛煉等。 （4） 落日眼，頭皮靜脈擴(kuò)張