【正文】 是嚴(yán)重的不能用適當(dāng)藥物療法充分控制的疼痛（少見）。稍加改變，相似的方法可以用于治療機(jī)械性腰背痛和椎間盤疝出引起的急性神經(jīng)根病變。對(duì)那些一開始有嚴(yán)重的根 A 這里給出了一些關(guān)鍵的引用文獻(xiàn)，主要是支持美國衛(wèi)生保健政策和研究機(jī)構(gòu) (AHCPR)小組建議的較好研究。建立活動(dòng)目標(biāo)，以便將注意力放在全部功能狀態(tài)的可預(yù)期的恢復(fù)上。當(dāng)非甾體類抗炎藥被開始使用時(shí)，阿片類藥物使用不要超過 23 周 3．肌肉弛緩藥（見 44 頁） A．沒有證明肌肉痙攣會(huì)造成疼痛，最常用的肌肉弛緩藥對(duì)肌肉痙攣沒有外 16 周作用 B．可能比安慰劑有效，但沒有顯示比非甾體抗炎藥更有效 C．可能的副作用：瞌睡（ 30%以上發(fā)生）。明確的保證病情多數(shù)肯定會(huì)消失 45，已經(jīng)顯示這種做法較許多其他形式的治療都有效 B．應(yīng)當(dāng)告訴病人：適當(dāng)?shù)淖藙?、睡姿、提物的技巧等。與急性疼痛相比，慢性背痛對(duì)治療的反應(yīng)差。沒有足夠的證據(jù)證明有效，然而家庭的自我熱或冷治療是可以考慮的。注射局部麻醉劑效果不明確 B．小關(guān)節(jié)面注射：理論基礎(chǔ)是“小關(guān)節(jié)面綜合征”造成腰背部疼痛，這種疼痛在脊柱伸展時(shí)加重，沒有神經(jīng)根緊張的體征（見 296 頁）。例 子見表 115。不推薦（見 299 頁） 最外側(cè)椎間盤突出 ●部分或全部椎骨關(guān)節(jié)面切除（見 305 頁） ●椎管外入路（見 305 頁） ●內(nèi)鏡方法 腰椎管狹窄 ●簡單的椎板切除減壓 ●椎板切除加融合：適用于退行性脊椎前移、狹窄以及神經(jīng)根病變的病人 腰椎融合 19 雖然對(duì)適應(yīng)癥沒有統(tǒng)一意見，但脊椎融合（ LSF）仍然被接受為骨折 /脫位或腫瘤和感染造成的不穩(wěn)定的治療方法。一個(gè)大型文獻(xiàn)回顧 60 發(fā)現(xiàn)：沒有隨機(jī)實(shí)驗(yàn)研究這個(gè)問題，文獻(xiàn)中沒有提出明確的融合的優(yōu)點(diǎn)，融合的并發(fā)癥常見。硬件本身最終將疲勞，特別是在腰椎前凸的區(qū)域。被提倡用來減少一個(gè)不正?！斑\(yùn)動(dòng)節(jié)段”（定義為兩個(gè)椎體之間的區(qū) 域）的活動(dòng)。并發(fā)癥見表 116。也見 291 頁社會(huì)心理因素。椎間盤的髓核隨年齡的增長，其蛋白多糖減少，同時(shí)出現(xiàn)脫水（水合作用減少）。 11． 2． 1 腰椎間盤突出 臨床方面 后縱韌帶在中線上最穩(wěn)固有力，纖維環(huán)后側(cè)可以承受不成比例的部分負(fù)載。病史的特點(diǎn)包括： 1． 首發(fā)癥狀可能是背痛，幾天或幾周后逐漸，有時(shí)是突然產(chǎn)生根性疼痛，通常伴隨著背痛的減輕 2． 很少能夠明確促發(fā)因素 3． 屈膝屈股時(shí)疼痛減輕 4． 病人通常避免過多活動(dòng)，然而，一個(gè)姿勢（坐、站或臥）保持過久也可能會(huì)加重疼痛，有時(shí)強(qiáng)迫的體位變換從數(shù)分鐘到數(shù)十分鐘不等。以后，“刺激”癥狀的出現(xiàn)并不少見，包括尿急、尿頻（包括夜尿）、殘余尿增多。坐骨神經(jīng)痛對(duì)于腰椎間盤突出的敏感性極高，如果沒有坐骨神經(jīng)痛，病人存在有臨床意義的腰椎間盤突出的可能性是 1/100070。 以下癥狀和體征提示神經(jīng)根受損。 產(chǎn)生疼痛 交叉直腿抬高試驗(yàn) 對(duì)側(cè)出現(xiàn)疼痛 踝反射受損 腰椎間盤突出通常在 L5S1（完全缺損增加了特異性） 感覺缺失 缺失區(qū)域在定位腰椎間盤突出的水平上意義不大 膝反射 提示較高水平的腰椎間盤突出 未知 力弱 四頭肌 腰椎間盤突出通常在 L34 ﹤ 踝背屈 腰椎間盤突出通常在 L45 踝跖屈 腰椎間盤突出通常在 L5S1 拇趾 腰椎間盤突出在 L5S1 占 60%，在 L45 占 30% 神經(jīng)根緊張?bào)w征 23 包括 73： 1． Las232。 時(shí)出現(xiàn)，神經(jīng)張力在這個(gè)角度之上不增加）。gue’s 征的一部分，直腿抬高時(shí)踝部背屈，由于神經(jīng)根壓迫，增 加了疼痛。腰骶神經(jīng)叢病變的病人可能陽性（見 527 頁）。比 SLR 特異性高，但敏感性差（有此體征的病人手術(shù)治療， 97%有明確的腰椎間盤突出 76）。gue’s 征）通常陰性（由于沒有影響到 L5 和 S1） 5． “弓弦征”（“ Bowstring sign”）： SLR 時(shí)出現(xiàn)疼痛，屈膝使足部降低至床面，保持髖部屈曲。試驗(yàn)：足踝放置在對(duì)側(cè)膝部，同側(cè)膝部輕柔地放置在朝向檢查臺(tái)的位置。當(dāng)同側(cè)膝反射亢進(jìn)時(shí)，可能提示上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變，當(dāng)同側(cè)膝反射低下時(shí)，可能是一種病理性擴(kuò)散，提示神經(jīng)根易激惹 表 119 腰椎間盤綜合癥 腰椎間盤水平 L34 L45 L5S1 通常壓迫的神經(jīng)根 L4 L5 S1 占腰椎間盤的百分比 310%（平均 5%） 4045% 4550% 消失的反射 膝跳反射 *（ Westphal’s 征） 股內(nèi)側(cè)腱 ﹣ Achilles*（踝反射） 運(yùn)動(dòng)無力 股四頭?。ㄏド煺梗? 拇長伸肌和脛骨前?。ㄗ阆麓梗? 腓腸?。ㄗ愕浊? 感覺減退 ﹢ 踝和足的內(nèi)側(cè) 拇趾蹼和足背側(cè) 踝和足的外側(cè) 疼痛分布 股前 下肢后側(cè) 下肢后側(cè)，常常至踝部 * 延德勞?？耸址ǎ?Jendrassik maneuver）可以加強(qiáng)（引出反射時(shí)，病人雙手互推。所以，最后的一個(gè)腰椎間盤 突出（通常為 L5S1）通常損害第 25 神經(jīng)根（然而在變異病例，可能實(shí)際上損害第 24 或第 26神經(jīng)根） 79 照相影像學(xué)檢查 見 288 頁背痛的影像學(xué)檢查 非手術(shù)治療 非手術(shù)治療，見 292 頁“保守治療” 外科治療 指征 雖然幾經(jīng)努力，目前仍沒有人能夠明確哪些病人能夠自行改善，哪些病人最好手術(shù)。然而，急性發(fā)展和進(jìn)展的運(yùn)動(dòng)力弱是值得考慮的急性手術(shù)指征 C．雖然經(jīng)過適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物治療，但病人仍不能忍受疼痛，這種情況可能提示“緊急”手術(shù)治療 3． 177。 可能的表現(xiàn)： 1．括約肌紊亂： A 尿潴留：最一致的表現(xiàn)。膀胱內(nèi)壓測量圖（如果做了）顯示膀胱張力減退，感覺減退，容量增加 B．尿和 /或便失禁 84（ 一些尿潴留的病人會(huì)出現(xiàn)充盈性尿失禁） C．肛門括約肌張力： 6080%減小 2．“馬鞍區(qū)感覺缺失”：最常見的感覺缺損?？梢詺w納成 3 種類型：第 Ⅰ 組 — CES 癥狀突然發(fā)作，以前沒有與腰背相關(guān)的癥狀。偶爾，很難切除一個(gè)中線處非常緊張的椎間盤，需要行經(jīng)硬膜切除 89。優(yōu)點(diǎn)可能包括美觀，住院時(shí)間短，失血少。使用 木瓜凝乳蛋白酶 （ Chymodiactin174。 兩組的坐骨神經(jīng)痛均有改善，但只有椎間盤切除組的病人，其背痛有顯著改善 98。 椎間盤內(nèi)外科治療（ ISP） ISPs（見下文特殊治療）是存在爭議最多的腰椎治療方法。準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)治療椎間盤疾病的病人中，只有大約 1015%適合進(jìn)行 ISP 治療。也可以用于 L34。并發(fā)癥包括 nucleotome 放置不當(dāng)引起的馬尾綜合癥 110。在一個(gè)報(bào)告中 114， 326 個(gè) L45 椎間盤突出的病人中只有 8 個(gè)適合于行 PELD 治療（也就是 L45 椎間盤 突出病人的 %）。），劑量沒有詳細(xì)說明）在 硬膜外 對(duì)鞘囊和神經(jīng)根進(jìn)行沖洗，對(duì)于手術(shù)后需要的止痛藥、住院日或返回工作的時(shí)間方面，沒有顯著性好處 115。)浸潤脊柱旁的肌肉，可以減少住院日和手術(shù)后麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用量 116。在手術(shù)后最初幾天，脂肪移植物不太可能造成神經(jīng)根壓迫 118 或馬尾綜合癥 85，有 1 例手術(shù) 6 年后產(chǎn)生壓迫的報(bào)道 119。 一般并發(fā)癥 （認(rèn)為可以作為部分手術(shù)前取得患者同意和理解的談話來討論） 1． 感染： A． 表面?zhèn)诟腥荆?%124（危險(xiǎn)隨著年齡、長時(shí)間使用類固醇、肥胖和？糖尿病而增加）：多數(shù)是由于金黃色葡萄球菌引起的（見椎板切除術(shù)傷口感染， 216 頁處理辦法） B． 深部感染： 1%（見下不常見的并發(fā)癥） 2． 運(yùn)動(dòng)障礙 增加： 18%（一些是暫時(shí)的） 3． 非故意的“偶然的”硬膜切開 A：（見下）發(fā)生率 %(再次手術(shù)增加至 18%)125。高達(dá) 12%的椎間盤切除術(shù)出現(xiàn)無癥狀的 ALL 穿孔。死亡率 3767% 1． 主動(dòng)脈：主動(dòng)脈分叉部在 L4VB 下 部的左側(cè)，所以主動(dòng)脈可能在此水平以上受損 2． L4 以下，髂總動(dòng)脈可能受損 3． 靜脈（比動(dòng)脈受損更常見） a． 腔靜脈在 L4 水平或以上 b. 髂總靜脈在 L4 以下 B．輸尿管 C．腸：在 L5S1 水平，回腸是最容易受損的內(nèi)臟 D．交感干 3．少見的感染： A．腦膜炎 B．深部感染： 1%，包括： 1． 椎間盤炎： %（見 244 頁） 2． 脊柱硬膜外膿腫（ SEA）： %（見 240 頁） 4．馬尾綜合癥：可能由于手術(shù)后椎管硬膜外血腫造成（見下）。、麻醉藥、或類固醇。見 371 頁對(duì) RSD 的評(píng)述。 損傷： 有意或無意的開放硬膜本身并不會(huì)對(duì)病人造成不良后果 125， 133。這些事件和損傷應(yīng)該按它們本身的意義來處理。 表 1110 硬膜開放可能的后遺癥 清楚證明的 A．腦脊液漏 1． 表皮完整：假性脊膜膨出 2． 外露的：腦脊液漏 33 B．神經(jīng)根通過開放出疝出 C．相關(guān)神經(jīng)根挫傷，馬尾撕裂或受損 D．腦脊液漏造成鞘囊塌陷，可以增加硬膜外出血的失血量 證明 不太清楚的 A．蛛網(wǎng)膜炎 B．慢性疼痛 C．膀胱、腸和 /或性功能障礙 病因： 發(fā)病率見上?？墒褂美w維蛋白膠來補(bǔ)充縫合 132。 手術(shù)后護(hù)理 手術(shù)后醫(yī)囑 以下是對(duì)無術(shù)中并發(fā)癥的腰椎板切除 術(shù)術(shù)后醫(yī)囑的指導(dǎo)，一定要考慮到醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同： 1． 進(jìn)入麻醉后康復(fù)（ PAR）室 2． 護(hù)理單位測量生命體征： q2176。 34 3． 活動(dòng)：協(xié)助起身，可耐受的前提下逐漸增加 4． 護(hù)理照顧 A． I’s 和 O’s B．無排尿，需要時(shí) q46゜間斷導(dǎo)尿 C．可選擇的：彈力長統(tǒng)襪（可以減少深靜脈血栓的危險(xiǎn)）或呼吸壓力罩 5． 飲食：清流食，在可耐受的情況下增加 6． IV： 5%葡萄糖 1/2 生理鹽水 +20mEq KCl/l75ml/hr，可很好耐受口服時(shí)停止（如果使用預(yù)防性抗生素，則在抗生素停止后） 7． 藥物 A．需要時(shí) 選擇緩瀉劑（ LOC） B．當(dāng)可以口服時(shí)，多庫酯鈉（如 Colace174。手術(shù)后 510年，只有 14%的病人感覺疼痛與術(shù)前相同或較術(shù)前嚴(yán)重（ 也就是說， 86%改善了），5%的病人符合難治性背痛綜合癥（不能返回工作，需要止痛藥，接受工人補(bǔ)償金，見 307 頁，難治性背痛綜合癥）。同一研究發(fā)現(xiàn) 80%的病人的運(yùn)動(dòng)力弱得以改善， 3%惡化， 5%的病人于手術(shù)后新出現(xiàn)； 69%的病人感覺障礙改善， 15%手術(shù)后加重。隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)股前側(cè)疼痛，并有下肢力弱的主訴（特別是上樓）。股牽張?jiān)囼?yàn)可能為陽性（見 297 頁）。 表 1111 各節(jié)段極外側(cè) HLD 的發(fā)生機(jī)率 * 椎間盤水平 數(shù)量 % L12 1 1% L23 11 8% L34 35 24% L45 82 60% L5S1 9 7% * 138 例病例 138 與一般 HLD（位置更靠中間）的區(qū)別： ●受累的神經(jīng)根通常在同一水平（相對(duì)于下一水平的神經(jīng)根） ●發(fā)作后 ≥ 1 周， 8590%的病例直腿抬高試驗(yàn)（ SLR）陰性（不包括雙重椎間盤突出，如果包括雙重椎間盤突出的病例，則 ≈ 65%陰性）；股牽拉試驗(yàn)可能為陽性（見 297 頁） ● 75%的病人向椎間盤突出側(cè)側(cè)彎腰部時(shí)，產(chǎn)生疼痛 ●單獨(dú)應(yīng)用脊髓 X 線攝影極少能夠作出診斷（通常需要 CT139， 140 或 MRI） ●部分脫出的幾率更高（ 60%） ●相同水平，同一側(cè)，發(fā)生雙重突出的幾率更高（ 15%） ●較一般的 HLD 疼痛更加嚴(yán)重（可能是由于直接壓迫了背根神經(jīng)節(jié)） 37 最常見于 L45，其次是 L34（見表 1111），所以 L4 是最常受累的神經(jīng)，其次是 L3。然而如果積極地尋找，在 CT或 MRI 上可以發(fā)現(xiàn)許多 無癥狀 的極外側(cè)椎間盤突出。敏感度約 50%，脊髓造影后 CT類 38 似 142。由于擴(kuò)張的孔靜脈顯影，與極外側(cè)椎間盤突出相似， MRI 有 ≈8%的假陽性率 144。內(nèi)鏡技術(shù)有可能很適合于治療這個(gè)部位的椎間盤突出 148。優(yōu)點(diǎn)：小關(guān)節(jié)保留（小關(guān)節(jié)面加椎間盤切除可能導(dǎo)致不穩(wěn)定），牽拉肌肉更容易。年輕人中突出的椎間盤物質(zhì)傾向于堅(jiān)硬、纖維性以及牢固地附著于軟骨盤，與成年人突出椎間盤的退化性物質(zhì)不同。雖然手術(shù)前依據(jù)脊髓X 線造影或 MRI，可能懷疑有硬膜內(nèi)椎間盤突出，但手術(shù)前很少作出這樣的診斷 152。區(qū)分兩種囊腫可能有困難（見下），并且沒有臨床意義 155。 JFC 相對(duì)少見，在一組 1500 脊柱 CT檢查中只發(fā)現(xiàn)了 3 個(gè)病例 164，但診斷幾率可能隨著MRI 的廣泛應(yīng)用以及對(duì)這種疾病的認(rèn)識(shí)增加而上升?？梢詾殡p側(cè)。突發(fā)疼痛加重可能是由于 40 囊腫出血造成的。其他區(qū)分特點(diǎn)包括： 1． 神經(jīng)纖維瘤：不太可能鈣化 2． 椎間盤脫出的游離部分：非囊性表現(xiàn) 3． 硬膜外或神經(jīng)根轉(zhuǎn)移性病變：非 囊性 4． 硬膜蛛網(wǎng)膜下神經(jīng)根袖擴(kuò)張：見 337 頁，脊膜囊腫 5． 蛛網(wǎng)膜囊腫（蛛網(wǎng)膜由硬膜缺損處疝出形成）：與小關(guān)節(jié)無關(guān)，邊緣較 JFC更薄 6． 神經(jīng)束膜囊腫（ Tarlo