【正文】 術(shù)中給予抗癲癇藥物。 腫瘤體積縮小以后，有利于從周圍組織剝離腫瘤包膜，及分離視神經(jīng)和 Willis環(huán)的前支附近的腫瘤?；⌒渭糸_硬腦膜翻向蝶骨嵴方向。～ 15176。 【禁忌證】 全身情況不能耐受手術(shù)者。 3. 下丘腦等重要神經(jīng)組織損傷。 【注意事項(xiàng)】 1. 盡可能早期處理腫瘤基底，離斷腫瘤血供。地毯樣生長的腦膜瘤可能侵犯顱骨，盡可能將其一并切除。沿蝶骨嵴和額下輕輕抬起額葉，可見到腫瘤。頭皮切口在發(fā)際內(nèi)耳屏前 1cm到對側(cè)顳上線，皮瓣翻向前。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1. 復(fù)習(xí)影像資料，包括 MRI、 CT（評價(jià)顱骨改變及腫瘤鈣化等）和血管造影（評價(jià)供血動脈、頸內(nèi)動脈受累程度。 3. 操作輕柔，減少牽拉周圍正常腦組織。切除腫瘤累及的硬腦膜并電凝硬腦膜緣。 37 環(huán)繞腫瘤邊界外 1cm處剪開硬腦膜。大多數(shù)的額葉，顳葉，頂葉的凸面腦膜瘤可采用仰臥位，枕葉或較大的頂葉腦膜瘤可采用俯臥位、側(cè)臥位或半坐位。 患者和家屬拒絕手術(shù)。 【 注意事項(xiàng) 】 術(shù)中切除腫瘤時(shí)，注意保護(hù)腦組織及腦血管，特別是中央?yún)^(qū)和中央靜脈，以防術(shù)后嚴(yán)重腦水腫。 確切止血，嚴(yán)密修補(bǔ)硬腦膜后逐層關(guān)顱。中央?yún)^(qū)的竇旁腦膜瘤有時(shí)會有中央靜脈跨過腫瘤生長，可沿中央靜脈前后切開腫瘤，然后再分塊切除腫瘤組織，小心分離中央靜脈，再切除腫瘤的剩余部分。矢狀竇后 1/3，取馬蹄形切口，過中線 2cm，皮瓣基底位于顳后枕下區(qū)。 對于無癲癇病史者，術(shù)前 1周口服丙戊酸鈉，手術(shù)當(dāng)天靜脈給予丙戊酸鈉，預(yù)防癲癇發(fā)作。 【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 影像學(xué)資料。 腫瘤如累及下矢狀竇可一并切除。 術(shù)后激素治療從減量到停止 大約 一周 時(shí)間 ， 如果 有嚴(yán)重 腦水腫可適當(dāng)延長。 腫瘤位于一側(cè)時(shí)，可采用單側(cè)開顱，馬蹄形切口，皮瓣基于顳側(cè)或皮瓣過中線 1cm（中 33 線鉆孔跨過矢狀竇而達(dá)對側(cè)）。對于腦水腫嚴(yán)重者，手術(shù)前至少口服激素一周，手術(shù)當(dāng)天靜脈給予激素 ，如 甲潑尼 龍 80mg，或地塞米松 10mg。 術(shù)后盡早放射治療和 /或化療。 術(shù)中應(yīng)用抗癲癇藥物 ，如丙戊酸鈉 。切除優(yōu)勢半球顳葉時(shí)，保留顳上回后半部分。 （ 6）腫瘤位置深在，或位于功能區(qū)下方，可行皮質(zhì)造瘺或選擇躲開功能區(qū)的腦溝入路（如在額中回中部、頂葉上部或顳頂枕交界處等“啞區(qū)”），分塊切除腫瘤。 懸吊硬腦膜 骨窗緣四周懸吊，避免術(shù)野內(nèi)減壓后易引起局部硬腦膜剝離。 復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤擴(kuò)散到腦干、丘腦底節(jié)區(qū)等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)可能 嚴(yán)重影響生活質(zhì)量者?；丶{骨瓣，縫合頭皮。 【操作方法及程序】 仰臥位 開顱 腦脊液鼻漏多采用冠狀切口單額或雙額骨瓣，骨瓣內(nèi)側(cè)緣應(yīng)距中線至少１ cm，以避開上失狀竇和蛛網(wǎng)膜顆粒，骨窗周圍懸吊硬腦膜。 腦脊液漏反復(fù)發(fā)作者。 關(guān)顱，縫合軟組織。 開放性顱腦外傷：應(yīng)在初期清創(chuàng)術(shù)后，傷口愈合３～６月始考慮顱骨成形術(shù)。 第十節(jié) 顱骨成形術(shù) 【適應(yīng)證】 美容。對陷入腦內(nèi)或靜脈竇內(nèi)的骨片，應(yīng)咬開凹陷區(qū)的一圈，然后摘除之。 位于靜脈竇附近的凹陷骨折，無任何神經(jīng)癥狀體征者。 第九節(jié) 顱骨凹陷骨折復(fù)位術(shù) 【適應(yīng)證】 骨折凹陷 １ cm者。 【注意事項(xiàng)】 1．靜脈竇破裂術(shù)前準(zhǔn)備必須充分。 （ 3）靜脈竇斷裂修補(bǔ)術(shù) 此法通常切取病人一段大隱靜脈或以人工血管﹑補(bǔ)片作移植吻合。一邊縫合一邊向后退減壓板。 3．做好術(shù)中輸血工作 【操作方法及程序】 1．清創(chuàng)消毒 常規(guī)清創(chuàng)消毒，但對嵌入創(chuàng)道口內(nèi)的異物，骨片，毛發(fā)或刺入竇內(nèi)的 銳器，切勿拔除。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 癲癇 腦脊液皮漏 感染 術(shù)后繼發(fā)出血形成血腫 靜脈竇出血 第八節(jié) 靜脈竇修補(bǔ)術(shù) 【適應(yīng)證】 1．開放性顱腦損傷靜脈竇破裂時(shí)。 關(guān)顱 縫合頭皮 。盲管傷及貫通傷常以創(chuàng)口為中心做三叉形切口。 靜脈注射抗菌素。 第七節(jié) 顱腦火器傷清創(chuàng)術(shù) 【適應(yīng)證】 顱腦損傷程度較 輕，生命體征平穩(wěn)者。若病人有顱內(nèi)高壓腦膨出時(shí)，應(yīng)及時(shí)行 CT檢查，明確原因，再給予相應(yīng)處理。腦組織清創(chuàng)時(shí)，應(yīng)在直視下進(jìn)行，用 22 邊吸引邊沖洗的方法，清除腦內(nèi)所有糜爛組織、血凝塊、異物及失去活力組織，但對于功能區(qū)應(yīng)謹(jǐn)慎。 3．晚期清創(chuàng)術(shù) 顱腦開放傷１周以上，創(chuàng)面感染嚴(yán)重，常伴顱內(nèi)感染，局部腦膨出或已有腦蕈形成。 【操作方法及程序】 1．開顱 根據(jù)血腫部位，決定骨窗位置和大小，注意避開腦重要功能區(qū) 2．清除血腫 大腦皮層暴露于術(shù)野之后，應(yīng)仔細(xì)觀察腦回是否變寬，腦溝是否變淺，若腦組織表面有含鐵血黃素染色，捫之有囊性感，即可用腦針試探穿刺，證實(shí)之后，應(yīng)選擇非功能區(qū)，沿腦回長軸切開皮質(zhì) 1－ 2cm， 以窄腦板分開腦組織，直達(dá)血腫腔，直視下吸除陳舊血腫液及失活的腦組織。 引流不全。 外傷性積液 2月后 CT 檢查仍有占位效應(yīng)者。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 血腫復(fù)發(fā)或形成積液。 2．慢性硬腦膜下血腫骨瓣開顱清除術(shù) 適合于包膜明顯肥厚或已有鈣化的慢性硬腦膜下血腫，或反復(fù)鉆孔引流失敗的病人。 。遂可擴(kuò)大鉆孔或行骨瓣開顱 擴(kuò)大硬腦膜切口，充分顯露血腫。 【禁忌證】 同急性硬腦膜外血腫清除術(shù) 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1．完善影像學(xué)檢查（ CT﹑ MRI） ,明確 血腫位置。 防止硬腦膜外血腫復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是徹底止血和懸吊硬腦膜四周并適度懸吊中心。 術(shù)畢可視情況選擇是否留置硬腦膜外引流條或引流管。對于硬腦膜血管出血，可予以電凝或縫扎止血。 年齡大于 75歲， GCS評分小于等于 5分，預(yù)后差 【術(shù)前準(zhǔn)備】 影像學(xué)檢查 頭 顱 CT（含骨窗像），精確定位硬腦膜外血腫及其范圍，明確有無顱骨骨折。 第三章 顱腦損傷 第一節(jié) 急性硬腦膜外血腫清除術(shù) 【適應(yīng)證】 CT﹑ MRI或腦血管檢查，可見緊鄰顱骨內(nèi)板有梭形占 位病變，占位效應(yīng)明顯者。 以蝶骨嵴為基部，大小與顳肌相當(dāng)，呈弧形切開硬腦膜，并與顳肌間斷縫合，剩余硬腦膜呈放射狀切開。 顱腦 CT 顯示腦彌漫性腫脹，雙側(cè)腦室對稱性縮小，腦池明顯縮小甚至消失，可行雙側(cè)減壓。 枕下小腦下路（枕下后正中及旁正中入路） 枕下后正中入路多用于小腦蚓部、第四腦室、腦干背側(cè)及枕下減壓手術(shù)，病人側(cè)臥位或俯臥位，也可采用坐位，頭架固定頭部使頸部伸開，多采用直切口，由枕外粗隆上約 2cm處沿中線向下達(dá)第 2頸椎水平，骨窗上緣達(dá)橫竇下沿，下緣至枕骨大孔。、后伸 15186。 用小圓針細(xì)線將硬腦膜懸掉于骨窗四周，硬腦膜出血可用雙極電凝或明膠海綿壓迫止血。幕上開顱要消毒整個(gè)頭部，幕下開顱消毒范圍應(yīng)包括后頸、頂后、枕、雙肩、兩側(cè)至耳輪。 ⑷有糖尿病的病人應(yīng)用胰島素控制血糖，癲癇病人應(yīng)抗癲癇治療?？`帶松緊要適度。注意使擴(kuò)張鉗手柄處于 氣管中線位置并抬高手柄使其與氣管相垂直，以利于擴(kuò)張鉗頭端進(jìn)入氣管并沿氣管縱向前進(jìn)。 。將注射器直接與軟套管相接并回抽，再次確認(rèn)軟套管位于氣管管腔內(nèi)。推薦在手術(shù)過程中使用支氣管鏡以確認(rèn)導(dǎo)絲及氣管套管的置入的位置。氣管套管的管芯已固定在氣管套管的 2個(gè)側(cè)翼上。 ：以帶子將氣管套管的兩外緣牢固地縛于頸部，以防脫出。 ：自甲狀軟骨下緣至胸骨上窩處，沿頸前正中線縱行切開皮膚及皮下組織。有些頭頸部大手術(shù)，為了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通暢，需作預(yù)防性氣管切開術(shù)。以尖刀在選好的穿刺部位刺一小孔。 (3)側(cè)腦室穿刺（穿刺側(cè)腦室三角區(qū)）：常用于腦室－心房或腦室－腹腔分流等。 ，禁做腦室穿刺。 ⑵腦室內(nèi)出血的病人，穿 刺引流血性腦脊液可減輕腦室反應(yīng)及防止腦室系統(tǒng)阻塞。 2腦疝。局部再次消毒，敷以無菌紗布，膠布固定。當(dāng)針尖穿過黃韌帶和硬脊膜時(shí)，可感阻力突然減輕。病人頭與身體保持在同一水平，軀干背面應(yīng)與檢查臺面垂直，頭部向胸前盡量俯屈，下肢盡量向胸腹部屈曲，使脊背彎成弓狀，椎間隙增大到最大程度。 6 ，腰椎穿刺因易將感染帶入椎管甚至顱內(nèi)。 3. 出血性腦血管病與缺血性腦血管病的診斷和鑒別診斷。 4. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、脫髓鞘疾病和變性疾病的診斷和鑒別診斷。 ，腰椎穿刺時(shí)放液可將感 染吸入蛛網(wǎng)膜下腔。如病人意識不清，可由助手協(xié)助以維持體位。此時(shí)針尖可能已進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔 ，取出針芯，即有腦脊液滴出。 ， 足部抬高 4～ 6小時(shí)，以免發(fā)生腦脊液經(jīng)穿刺孔漏入硬腦膜外腔引起顱低壓所致的腰椎穿刺后頭痛。 3低顱壓反應(yīng)。 ⑶開顱術(shù)中為降低顱內(nèi)壓，有利于改善手術(shù)區(qū)的暴露，常穿刺側(cè)腦室，引流腦脊液。 ，視力低于 ，穿刺需謹(jǐn)慎，因突然減壓有失明危險(xiǎn)。 方法：在外耳道上、后方各 3cm 處作顱骨鉆孔后，用穿刺針垂直刺入。 。 【禁忌證】 絕對禁忌證： 。 ：用止血鉗沿頸中線作鈍性分離，以拉鉤將胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌用相等力量向兩側(cè)牽拉，以保持氣管的正中位置，并以手指觸摸氣管，避免偏離氣管或?qū)夤苷`拉于拉鉤內(nèi)?？`帶松緊要適度。氣管套管的外管壁及管芯的頭端涂有少量水溶性潤滑劑以利于插管等。 ，鋪巾，浸潤麻醉。 ，移動導(dǎo)絲，使其尖端的“ J”形伸直。使擴(kuò)張器穿透皮下軟組織及氣管前壁。逐漸打開擴(kuò)張鉗，充分?jǐn)U張氣管壁，在打開狀態(tài)下撤出擴(kuò)張鉗。 第二章 開顱術(shù) 第一節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備 為使開顱手術(shù)順利進(jìn)行，必須在術(shù)前做好各種準(zhǔn) 備工作，主要包括術(shù)前病例討論、手術(shù)知情同意書簽字、剃頭、禁食水、術(shù)前用藥等。 ⑸術(shù)前應(yīng)用甘露醇可降低顱內(nèi)壓，使手術(shù)容易操作。成年人采用 4%碘酊、兒童采用 2％碘酊進(jìn)行消毒， 涼干后均需用 70％酒精脫碘 2～ 3次，以免刺激皮膚。硬腦膜止血滿意后，用生理鹽水將術(shù)區(qū)沖洗干凈，術(shù)者更換手套，骨窗四周覆蓋面條，然后再剪開硬腦膜。～ 30186。 枕下旁正中入路多用于 CPA、腦干外側(cè)及小腦外側(cè)等部位的手術(shù)。 【禁忌證】 GCS≤ 3分。 清除血腫與挫傷壞死的腦組織，徹底止血后取大片帽狀腱膜片與硬腦膜做成減張嚴(yán)密縫合，皮下放置 2根引流管，分層縫合頭皮。 傷后有中間意識清醒期，骨折線跨越腦膜中動脈血管溝，或硬腦膜竇壓跡者。 體位 根據(jù)血腫位置選擇相應(yīng)體位，選擇體位時(shí)既要考慮能充分暴露病變部位便于操作，又要注意不致加重顱內(nèi)壓，不影響呼吸和麻醉觀察。對于靜脈竇出血可用明膠貼附止血，破口較大時(shí)，則需要予以縫合或修補(bǔ)，并準(zhǔn)備充足血，以備急用。將骨瓣固定，逐層縫合傷口。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 再出血，可以是手術(shù)部位的再出血或遠(yuǎn)隔部位的出血。大多數(shù)硬腦膜下血腫位于額顳頂部突面?；壮蚴笭罡]方向翻轉(zhuǎn)。 。 開顱后，可以將硬腦膜連同與之粘連的血腫外膜一并剪開，盡可能將增厚的包膜切除，并妥善止血，通常不需要進(jìn)行切除血腫包膜的臟層，以免造成皮層損傷。 引流管損傷腦或皮層血管。 【禁忌證】 硬腦膜下積液量少或有減少趨勢 多臟器功能不全的瀕死患者，且硬腦膜下積液不是導(dǎo)致患者垂危的主要原因。 第五節(jié) 腦內(nèi)血腫清除術(shù) 【適應(yīng)證】 經(jīng) ，占位效應(yīng)明顯，血腫量幕上大于 30ml，幕下大于 10ml。 3止血 腦內(nèi)血腫清除后，可見的活動性出血以電凝止血后，較小的滲血可用明膠海綿貼附，再蓋以棉片，?？蓾M意止血。 【禁忌證】 病情危重難以承受清創(chuàng)術(shù)者。術(shù)畢妥善止血，雙氧 水沖洗，含有適量抗生素的生理鹽水反復(fù)沖洗后，創(chuàng)腔置引流管，特別是與腦室相通者。 【注意事項(xiàng)】 術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用敏感抗菌素。 表現(xiàn)為進(jìn)行性顱內(nèi)壓升高或已有腦疝征象者。 配血備用。 顱骨切除 顯露正常骨質(zhì)，暴露缺損硬腦膜。 彈道腔留置引流管。 2．凹陷性骨折刺入重要靜脈竇，造成顱內(nèi)靜脈回流障礙時(shí)。以避免發(fā)生大出血。最后再于表面覆蓋一片明膠海綿，壓迫片刻止 血。方法是：先用吸引器吸凈靜脈竇斷裂處的血凝塊，并以 10/200 毫升的肝素溶液沖洗竇腔。 2．靜脈竇破裂的修補(bǔ)，須根據(jù)具體情況選擇適當(dāng)?shù)姆椒ā? 凹陷骨折引起神經(jīng)功能障礙者。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 根據(jù)解剖部位作相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備。對較固定的凹陷骨折，采用凹陷四周鉆孔，鋸下骨瓣，將其整復(fù)成形再復(fù)位固定。 保護(hù)腦組織、保持腦穩(wěn)態(tài)。 感染傷口：修補(bǔ)術(shù)至少推遲到傷口愈合半年以上。 【注意事項(xiàng)】 術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用抗菌素。 因腦脊液漏引發(fā)化膿性腦膜炎、副鼻竇炎或中耳乳突炎者。腦脊液耳漏多采用顳骨磷部骨瓣，骨窗后方達(dá)乳突上部，咬除骨質(zhì)平中路窩底，乳突氣房以骨蠟封閉，骨窗周邊懸吊硬腦膜。 【注意事項(xiàng)】 術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用抗菌素。 【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 術(shù)前一般準(zhǔn)備同其它顱腦手術(shù)，要求資料齊全。 硬腦膜切開 十字形或馬蹄形切開，基底設(shè)計(jì)在中線側(cè)。 （ 7）腫瘤深入側(cè)腦室，術(shù)終側(cè)腦室開放，可電凝側(cè)腦室脈絡(luò)叢，減少腦脊液分泌。 （ 11）枕葉切除術(shù) :切除范圍在枕極向前 7cm。 術(shù)后處理 可于術(shù)前半