【正文】 往有癲癇病史應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。 為術(shù)后綜合治療創(chuàng)造條件 手術(shù)達(dá)到充分的減壓，有利于緩解術(shù)后放射治療引起的腦水腫導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高。 2. 患者和家屬拒絕手術(shù)。 術(shù)前 48 小時(shí)靜脈應(yīng)用激素可減輕腦膜瘤伴發(fā)的腦水腫。 【 操作方法及程序 】 患者的頭位稍高于心臟水平。大腦鐮后 1/3，取俯臥位，屈頸 10o～ 15o。 腫瘤切除：腫瘤不大時(shí)，可先分離腫瘤與大腦鐮的附著處，再分離腫瘤的四周，注意保護(hù)胼周動(dòng)脈。 確切止血，嚴(yán)密修補(bǔ)硬腦膜后逐層關(guān)顱。 對(duì)中老年病人或手術(shù)耗時(shí)較多的病人，應(yīng)常規(guī)采取預(yù)防靜脈血栓栓塞措施。 【 注意事項(xiàng) 】 開顱后應(yīng)保護(hù)中央靜脈，可采用中央靜脈前方或后方入路，避開該靜脈。 對(duì)腫瘤附著的大腦鐮可用激光氣化處理。 患者和家屬拒絕手術(shù)。腦血管造影可以了解矢狀竇的通暢情況、腫瘤供血來(lái)源和腫瘤的血運(yùn)，以及腫瘤周圍引流靜脈的分布情況。 術(shù)前 30分鐘靜脈給予抗生素。腫瘤位于矢狀竇前 1/3，取仰臥位，頭抬高 10o～ 15 o。矢狀竇中 1/3，取馬蹄形切口，過中線 2cm，皮瓣翻向外側(cè)。對(duì)于瘤體部分顯露于腦外，而大部分埋在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的腫瘤，可先沿腫瘤與腦組織之間的蛛網(wǎng)膜分離，找出腫瘤邊界，由淺入深，由非功能區(qū)到功能區(qū)。對(duì)于腫瘤暴露在腦皮層較多者，可先分離腫瘤與硬腦膜以及矢狀竇的附著處，然后再作腫瘤與大腦皮層的分離，此法先阻斷腫瘤基底供血，因此出血少。 ③ 切除已閉塞的矢狀竇：適用于腫瘤已侵入上矢狀竇或包繞該竇者，但應(yīng)根據(jù)磁共振靜脈造影 MRV或 DSA確定受累的矢狀竇已經(jīng)完全閉塞方可切除?？捎么箅[靜脈或人工血管吻合替代。 術(shù)中及術(shù)后當(dāng)天需靜脈應(yīng)用 抗癲癇藥，如丙戊酸鈉 ，預(yù)防癲癇發(fā)作。 1 持續(xù)使用抗癲癇藥物 3～ 6個(gè)月， 有癲癇病史的患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間。 【 手術(shù)后并發(fā)癥 】 術(shù)后腦內(nèi)血腫 腦水腫和腦梗塞 癲癇 空氣栓塞 36 硬腦膜外及硬腦膜下血腫 腦脊液漏 切口及顱內(nèi)感染 第四節(jié) 大腦凸面腦膜瘤切除術(shù) 【 適應(yīng)證 】 有臨床癥狀的腦膜瘤，應(yīng)首選手術(shù)治療。 全身狀況不能耐受手術(shù)。 腦電圖檢查可用于手術(shù)前后患者癲癇狀況的評(píng)估以及抗癲藥物療效的評(píng)定。 【 操作方法及程序 】 患者的頭位根據(jù)腫瘤的位置及大小決定。如采用微骨孔入路，術(shù)前一天于腫瘤頭皮投影處放置標(biāo)志物（ Marker），并行 MRI或 CT掃描定位。單純內(nèi)板受侵，可用顱鉆磨除受累內(nèi)板。 腫瘤切除：用雙極電凝鑷在腫瘤壁與腦組織蛛網(wǎng)膜之間分離，使用腦棉確保分離界面完整。在腫瘤側(cè)電凝和分離腫瘤的供血血管。預(yù)防性應(yīng)用抗生素 24 小時(shí)。 2. 盡早處理腫瘤基底，離斷腫瘤血供。形成骨缺損者，徹底切除病骨并一期修補(bǔ)。 3. 病人及家屬拒絕手術(shù)。 【操作方法及程序】 1. 患者仰臥位，頭抬高 10176。常規(guī)消毒鋪 巾。 3. 平行于前顱窩底，從中線到蝶骨翼外側(cè)弧形剪開硬腦膜，懸吊硬腦膜，并用濕敷料防止硬腦膜干燥。先解剖側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜，放出腦脊液以減少腦組織張力，增加顯露空間 。若腫瘤已部分侵及硬腦膜，要沿著腫瘤侵及邊緣電凝其血管，切斷腫瘤血供。腫瘤累及的硬腦膜盡可能切除或電灼。 39 7. 術(shù)中給予抗癲癇藥物。抗癲癇藥物持續(xù) 3～6個(gè)月，如有癲癇病史者則需延長(zhǎng)。 4. 腫瘤與大動(dòng)脈及其分支粘連緊密而難以分離時(shí)，可殘留部分腫瘤組織，以防動(dòng)脈損傷或嚴(yán)重痙攣。 2. 損傷被腫瘤包繞的大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈及其穿支等。 6. 硬腦膜外或硬腦膜下血腫。 第五節(jié) 鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除術(shù) 【適應(yīng)證】 如病人全身情況可耐受手術(shù)，且征得病人及家屬同意的情況下，應(yīng)積極手術(shù)治療。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 復(fù)習(xí)影像資料，包括 MRI、 CT（影像評(píng)價(jià)顱骨改變及腫瘤鈣化等）和血管造影（評(píng)價(jià)供血?jiǎng)用}、頸內(nèi)動(dòng)脈受累程度以及決定是否進(jìn)行手術(shù)前栓塞）。 【操作方法及程序】 患者仰臥位，頭抬高 10176。皮切口在發(fā)際內(nèi)耳屏前 1cm到對(duì)側(cè)顳上線，皮瓣翻向前，顳肌從顱骨外板分離，單層向下翻，以保護(hù)顳淺筋膜走行的面神經(jīng)支。 采用翼點(diǎn)入路者可適當(dāng)將骨瓣的前緣向眶緣靠攏。 腫瘤切除 三個(gè)主要步驟：斷其血供，削減腫瘤大小，從周圍組織分離腫瘤包膜。對(duì)于堅(jiān)硬或鈣化的腫瘤可用磨鉆。腫瘤累及的硬腦膜盡可能的切除。徹底止血后關(guān)顱。使用彈力襪，鼓勵(lì)病人盡早下床活動(dòng)防止下肢靜脈血栓形成。 術(shù)后激素治療遞減至停用至少 1周， 如水腫嚴(yán)重可適當(dāng)延長(zhǎng)。地毯樣生長(zhǎng)的腦膜瘤可能侵犯顱骨，盡可能將其一并切除。手術(shù)顯微鏡和牽開器有助于腫瘤暴露和切除，沿蛛網(wǎng) 膜層面分離腫瘤包膜至完全切除腫瘤。 首先在腫瘤內(nèi)部切除腫瘤組織，減少腫瘤體積。先解剖側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜，放出腦脊液以減少腦組織張 力，增加顯露空間。 平行于前顱窩下壁，從中線到蝶骨翼外側(cè)弧形剪開硬腦膜，懸吊硬腦膜，并用濕敷料防止硬腦膜干燥。（肩上），頭后仰，使額葉靠后（近術(shù)者）。 術(shù)前 30分鐘靜脈給予抗生素。 2﹑腫瘤 壓迫視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈和累及下丘 腦等重要神經(jīng)和 血管結(jié)構(gòu)，手術(shù)應(yīng)慎重考慮。 8. 腦脊液漏。 4. 腦挫傷，腦內(nèi)血腫。 6. 腫瘤 侵犯海綿竇但癥狀輕微時(shí)，不推薦探查切除海綿竇腫瘤。 2. 減少接觸、牽拉正常組織。預(yù)防性應(yīng)用抗生素24小時(shí)。 6. 術(shù)中可局部應(yīng)用嬰粟堿緩解血管痙攣。對(duì)于較大的腫瘤可用超聲吸引器。 5. 腫瘤切除：三個(gè)主要步驟：斷其血供，削減腫瘤大小，從周圍組織分離腫瘤包膜。 4. 采用翼點(diǎn)入路者可適當(dāng)將骨瓣的前緣向眶緣靠攏。顳肌從顱骨外板分離，單層向下翻，以保護(hù)顳淺筋膜走行的面神經(jīng)支。稍后仰。 2. 對(duì)于存在嚴(yán)重水腫者術(shù)前可給予激素治療，靜脈給予 甲基強(qiáng)的松龍 80mg或 地塞米松 10mg。 38 【禁忌證】 1. 全身情況不能耐受手術(shù)。 4. 切除側(cè)裂區(qū)凸面腦膜瘤時(shí)應(yīng)注意大腦中動(dòng)脈是否與腫瘤粘連。持續(xù)使用抗癲癇藥物 3～ 6 個(gè)月，有癲癇病史的患者可適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間。 確切止血， Surgicel 覆蓋瘤床，仔細(xì)縫合或嚴(yán)密修補(bǔ)硬腦膜，逐層關(guān)顱。對(duì)于較大且軟的腫瘤，可用超聲吸引器（ CUSA） 作腫瘤內(nèi)大部切除，再分離腫瘤四周的邊界，可避免過度牽拉腦組織并有利于腫瘤切除。如腫瘤與硬腦膜附著點(diǎn)小，可采用馬蹄形切口。 可將皮瓣與骨瓣一起翻開，也可鉆孔后以銑刀取下骨瓣。用頭架固定頭位，使頭位于最高點(diǎn)，骨瓣與地面平行。 術(shù)前 30分鐘靜脈給予抗生素。 【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 影像學(xué)資料。 患者和家屬要求手術(shù)切除的臨床無(wú)癥狀和體征的腦膜瘤。 術(shù)中暴露矢狀竇出血較多時(shí)，以明膠海綿壓迫多可以控制。預(yù)防性應(yīng)用抗生素 24小時(shí)。 術(shù)后將患者送至 ICU監(jiān)護(hù) 24～ 48小時(shí)。方法：在對(duì)側(cè)距矢狀竇 1cm處平行剪開硬腦膜，牽開大腦半球暴露大腦鐮，用 20的絲線在欲切除的矢狀竇前端和后端縫扎，切除閉塞矢狀竇及相連的腫瘤。 矢狀竇的處理： ① 電灼矢狀竇側(cè)壁：適用于腫瘤較小且與矢狀竇側(cè)壁附著面不大。對(duì)于較大且軟的腫瘤，可用超聲吸引器（ CUSA）將腫 35 瘤內(nèi)部吸空，再分離腫瘤 四周的邊界。 沿腫瘤邊緣（距腫瘤 1cm）弧形剪開硬腦膜，基底位于矢狀竇，保留與腫瘤連接的硬腦膜，便于牽拉腫瘤，小心避免損傷硬腦膜下方的引流靜脈。矢狀竇后 1/3，取俯臥位，屈頸 10 o～ 15 o或取側(cè)臥位，頭部抬高與床面呈 45 o。 【 操作方法及程序 】 患者的頭位稍高于心臟水平。對(duì)于腦水腫嚴(yán)重者： 手術(shù)前至少口服激素一周， 甲潑尼龍片 8mg，或強(qiáng)地松 5mg，每日二次。 MRI和 CT可以確定腫瘤的具體位置（位于矢狀竇的前、中、后 1/3）、腫瘤的大小，是矢狀竇單側(cè)抑或雙側(cè)腫瘤。 合并顱骨受侵犯的腦膜瘤。 如雙側(cè)大腦鐮腦膜瘤一期手術(shù)困難，可分兩期切除。 也 可用 LDUH（低劑量普通肝素）或 LMWH（低分子量肝素）藥物預(yù)防 ，但 高出血風(fēng)險(xiǎn)患者慎用抗凝藥 。預(yù)防性應(yīng)用抗生素 24小時(shí)。基底比較寬的腦膜瘤，可在距腫瘤 1cm～ 2cm 處，將受累的大腦鐮一并切除，再通過大腦鐮的缺損處切除向?qū)?cè)生長(zhǎng)的腦膜瘤。對(duì)于體積 較大的大腦鐮兩側(cè)的腦膜瘤，可采用過中線馬蹄形切口，基底位于腫瘤較大的一側(cè)。腫瘤位于大腦鐮前 1/3，取仰臥位，頭抬高 10o～ 15o。 術(shù)前 30分鐘靜脈給予抗生素。 MRI 和 CT 可以確定腫瘤性質(zhì)、具體位置（位于大腦鐮的前、中、后1/3）和腫瘤的大小。 32 【 手術(shù)后并發(fā)癥 】 神經(jīng)功能缺失 術(shù)后腦水腫：切除腫瘤后必要時(shí)行去骨瓣減壓或顳肌下減壓，應(yīng)用脫水劑、 糖皮質(zhì)激素 （ 甲潑尼龍 80mg或地塞米松 10mg） 等對(duì)癥治療 癲癇 感染：顱內(nèi)感染和傷口感染 術(shù)后血腫 下丘腦、丘腦底節(jié)區(qū)等重要神經(jīng)組織損傷，腦干穿支血管、顱底動(dòng)脈環(huán)分支血管的損 傷、閉塞 第二節(jié) 大腦鐮旁腦膜瘤切除術(shù) 【 適應(yīng)證 】 單側(cè)生長(zhǎng)或雙側(cè)生長(zhǎng)的大腦鐮旁腦膜瘤均屬手術(shù)適應(yīng)證。 正確處理徹底切除腫瘤與保存神經(jīng)功能的關(guān)系 在不危及生命和不過多損害重要功能和生存質(zhì)量的前提下，盡量切除腫瘤，爭(zhēng)取更長(zhǎng)的生存期。 術(shù)后處理 可于術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性應(yīng)用 透過血腦屏障效果較好的 抗菌素， 術(shù)后 24 小時(shí) 內(nèi)可追加 1次 。 關(guān)顱 通常情況下應(yīng)縫合硬腦膜，骨瓣復(fù)位、固定，分層縫合帽狀腱膜及皮膚。 （ 11）枕葉切除術(shù) :切除范圍在枕極向前 7cm。 （ 10）顳葉切除術(shù)：在顳側(cè)分離側(cè)裂，可保留顳上回上層，切斷大腦中動(dòng)脈進(jìn)入顳葉的分支，注意保護(hù)大腦中動(dòng)脈主干。 （ 7）腫瘤深入側(cè)腦室，術(shù)終側(cè)腦室開放，可電凝側(cè)腦室脈絡(luò)叢，減少腦脊液分泌。 （ 3）見到腫瘤后，原則上可先取小塊腫 瘤送病理檢查。 硬腦膜切開 十字形或馬蹄形切開，基底設(shè)計(jì)在中線側(cè)。令病變處在顯微鏡垂直光束下。 【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 術(shù)前一般準(zhǔn)備同其它顱腦手術(shù)，要求資料齊全。 【 禁忌證 】 病人全身情況不能耐受手術(shù)者。 【注意事項(xiàng)】 術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用抗菌素。肌肉填塞骨缺損，大塊明膠海綿附以醫(yī)用膠平鋪粘貼于漏口上，最后可用帶蒂骨膜瓣覆蓋骨缺損，并用絲線固定于硬腦膜。腦脊液耳漏多采用顳骨磷部骨瓣，骨窗后方達(dá)乳突上部，咬除骨質(zhì)平中路窩底，乳突氣房以骨蠟封閉，骨窗周邊懸吊硬腦膜。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 可行腦池造影或螺旋 CT等檢查明確漏口位置。 因腦脊液漏引發(fā)化膿性腦膜炎、副鼻竇炎或中耳乳突炎者。 硬腦膜外積液或血腫。 【注意事項(xiàng)】 術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用抗菌素。 消毒。 感染傷口：修補(bǔ)術(shù)至少推遲到傷口愈合半年以上。 【禁忌證】 局部有感染。 保護(hù)腦組織、保持腦穩(wěn)態(tài)。 應(yīng)注意凹陷骨折內(nèi)板損傷多較外板大。對(duì)較固定的凹陷骨折，采用凹陷四周鉆孔，鋸下骨瓣，將其整復(fù)成形再?gòu)?fù)位固定。 骨折復(fù)位。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 根據(jù)解剖部位作相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備。 顱骨凹陷影響外觀者。 凹陷骨折引起神經(jīng)功能障礙者。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 1．術(shù)中，術(shù)后大出血。 2．靜脈竇破裂的修補(bǔ)，須根據(jù)具體情況選擇適當(dāng)?shù)姆椒?。先吻合近端再吻合遠(yuǎn)端，當(dāng)吻合至最后 3～ 4 針時(shí)暫不結(jié)扎縫線，此時(shí)剪斷環(huán)形結(jié)扎線拔出套管，最后結(jié)扎吻合口縫線。方法是：先用吸引器吸凈靜脈竇斷裂處的血凝塊，并以 10/200 毫升的肝素溶液沖洗竇腔。同時(shí)迅速擴(kuò)大骨窗，顯露竇的兩端，以便使用暫時(shí)斷流夾控制出血。最后再于表面覆蓋一片明膠海綿，壓迫片刻止 血。隨即以棉片壓迫出血。以避免發(fā)生大出血。 3．傷口化膿感染者。 2．凹陷性骨折刺入重要靜脈竇，造成顱內(nèi)靜脈回流障礙時(shí)。 24 【注意事項(xiàng)】 術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用敏感抗菌素。 彈道腔留置引流管。去除失活腦組織。 顱骨切除 顯露正常骨質(zhì)，暴露缺損硬腦膜。 切口。 配血備用。 病人生命體征紊亂，病情不穩(wěn)定者。 表現(xiàn)為進(jìn)行性顱內(nèi)壓升高或已有腦疝征象者。 腦內(nèi)膿腫形成或腦室炎，早期清創(chuàng)術(shù)后傷口感染。 【注意事項(xiàng)】 術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用敏感抗菌素。同時(shí)用雙氧水、生理鹽水、抗生素水清潔創(chuàng)面，創(chuàng)面做細(xì)菌培養(yǎng)，以高滲鹽水敷料包扎傷口，定期更換，帶創(chuàng)面感染控制后次期縫合傷口或植皮。術(shù)畢妥善止血，雙氧 水沖洗，含有適量抗生素的生理鹽水反復(fù)沖洗后，創(chuàng)腔置引流管，特別是與腦室相通者。 術(shù)前常規(guī)給廣譜抗菌素及破傷風(fēng)類毒素。 【禁忌證】 病情危重難以承受清創(chuàng)術(shù)者。待腦壓有所緩解后，再切開硬腦膜，以免術(shù)中發(fā)生急性腦膨出。 3止血 腦內(nèi)血腫清除后，可見的活動(dòng)性出血以電凝止血后，較小的滲血可用明膠海綿貼附，再蓋以棉片，常可滿意止血。 已并發(fā)腦疝，瀕死狀態(tài)者。 第五節(jié) 腦內(nèi)血腫清除術(shù) 【適應(yīng)證】 經(jīng) ，占位效應(yīng)明顯，血腫量幕上大于 30ml，幕下大于 10ml。 20 術(shù)后病人宜采取平臥位或頭低位臥向患側(cè)，以促使腦組