【正文】 第2章 隨意型皮瓣移植。根據(jù)轉(zhuǎn)移皮膚組織的距離及方法可分為局部皮瓣、遠位皮瓣及皮管（管狀皮瓣）。 2．某些皮膚腫瘤切除后，鄰近可動用的皮膚組織足夠時，皮瓣修復的外觀較游離植皮好。 4．洞穿性缺損的修復。 【術前準備】 1．仔細評估缺損大小，所設計皮瓣的部位、大小、轉(zhuǎn)移方式、要否延遲，供瓣區(qū)的處理及對于供區(qū)功能和外形的影響，并在術前向患者說明，以取得患者同意。皮瓣長軸和局部血管走向一致，蒂部位于近心端者血液供應較好。若皮瓣設計必須超出這些限制時，最好先行延遲手術。4．皮膚準備如外科常規(guī)。有創(chuàng)面者應行細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，確保有效控制感染。術中應注意觀察皮瓣血運，防止蒂部過度扭曲，術后包扎時亦應避免壓迫皮瓣蒂部。術后前3d應經(jīng)常觀察血運?！静l(fā)癥的處理】1．皮瓣下血腫 因為血腫時皮瓣張力增加會引起皮瓣血運障礙且血細胞分解產(chǎn)物會加重缺血時的組織損傷，所以一旦發(fā)現(xiàn)皮瓣下血腫應及時清除，如有活動的出血點應予結扎。 2．皮瓣血運障礙 術中發(fā)現(xiàn)血運障礙，可將皮瓣縫回原位觀察，如仍有嚴重血運障礙，可修成中厚皮片行游離移植。同時注意鎮(zhèn)痛、保溫、補充血容量、使用降低血液黏稠度和擴張血管的藥物有利于解除動脈痙攣，增加皮瓣循環(huán)血量。 3．皮辯感染 術后發(fā)生感染應充分引流，如有必要可考慮皮瓣下持續(xù)用抗生素溶液滴注沖洗或傷口用抗生素溶液濕敖。第二節(jié) 遠位皮瓣 【適應證】 1．肢體遠端皮膚及皮下組織受損，無法用游離植皮修復或預計植皮術后肌腱活動，遠側(cè)肢體生長發(fā)育會受限制，需用皮瓣修復，而鄰近部位又無適合的組織可利用時，可從軀干或?qū)?cè)肢體形成皮瓣來修復。【術前準備】 1．因術后需作長時間的姿勢固定，患者會甚感不適。 2．皮瓣設計時應充分考慮到既可以使患者處于較自然的姿勢，又不會使皮瓣蒂部扭曲、受壓或張力太大。 【手術方法】 1．切除受區(qū)病變組織，如為瘴痕，須將所有攣縮完全松解。 3．切開并掀起皮瓣，供區(qū)創(chuàng)面游離植皮或直接縫合。 5．一般須將肢體固定于供區(qū)，必要時用石膏繃帶固定。術前用腸鉗阻斷蒂部血運，進行觀察，如阻斷皮瓣遠端顏色正常，即可切斷皮瓣蒂部，創(chuàng)口分別縫合。皮瓣的觀察處理同局部皮瓣。檢查皮瓣如無血運受損，可立即重新縫合，包扎固定。第三節(jié) 皮 管 皮管也稱管狀皮瓣，是遠位皮瓣的一種特殊形式。自從游離皮瓣、組織擴張術出現(xiàn)以后，管狀皮瓣的應用已明顯減少，但在適當病例，仍可取得其他方法不能替代的效果。 2．遠位皮膚的性狀較鄰近皮膚更適合器官再造所需時，可采用皮管修復的方法，如前臂皮管行陰莖再造。 【術前準備】 皮管手術次數(shù)多，治療時間長，轉(zhuǎn)移皮管期間須限制某些關節(jié)的活動，應先讓患者明白并同意后再開始治療。 【手術方法】1．皮管設計 在選擇好的部位畫出兩條平行線作為邊界，其間距為皮管的寬度。當需要做更長的皮管時，可在中間留出2cm皮膚不切斷，稱為“橋”，3周后再將這部分切斷卷成皮管。下面創(chuàng)面多可直接縫合，必要時行游離植皮。轉(zhuǎn)移前可用腸鉗阻斷欲切斷一端的血運，如觀察1h皮管顏色正常，方可行皮管轉(zhuǎn)移手術。再過2~3周將皮管展平。 【術后處理】1．皮管形成后要防止受壓，疑有皮管內(nèi)血腫時應及時處理。如無好轉(zhuǎn)，可先將皮管拆開，縫回原處，相當于一次延遲，待3周后還可以再形成皮管。3．余同本章“局部皮瓣”。 2．皮瓣的走向與皮膚血管的走向不一致時。 【術前準備】 同本章“局部皮瓣”。2．切開皮瓣邊緣的一部分，自深筋膜淺面或深面完成部分皮瓣下的分離，再縫回原位。第五節(jié) 筋膜皮瓣與筋膜瓣 深筋膜層上下均有豐富的血管網(wǎng)，從其深面掀起形成的皮瓣，血運較豐富皮瓣長度可增加10%～20%。因此這些筋膜皮瓣的設計及手術前后處理同本章“局部皮瓣”，無大的區(qū)別。 【術前準備】 同本章“局部皮瓣”。 2．掀起皮瓣時剪除大部分皮下脂肪，僅保留鄰近真皮層約3mm厚脂肪，近蒂部可保留厚一些的脂肪。 【術后處理】皮瓣加壓包扎應保持到術后10d左右拆線時才解除。第3章 軸型皮瓣移植第一節(jié) 軸型皮瓣的類型 軸型皮瓣又稱動脈性皮瓣，即以知名動脈及伴行靜脈為軸心形成的皮瓣。 2．半島狀皮瓣 蒂部除血管和周圍結締組織外，還包括少量皮膚。 （吻合血管的游離皮瓣） 利用顯微外科技術將皮瓣供區(qū)的血管與受區(qū)血管吻合。 6．組合皮瓣 如串聯(lián)皮瓣、并聯(lián)皮瓣。二、皮瓣供血的血管類型 1．直接皮膚動脈 如以顳淺動脈為軸心的顳頂部皮瓣、額部皮瓣。 3．肌皮動脈 如背闊肌皮瓣。 5．終末支動脈 如指、趾部皮瓣?？垢腥灸芰?，且臨床應用方式靈活、簡便，易于掌握和推廣，不僅具備一般皮瓣移植的適應證，還可用于覆蓋較深的創(chuàng)面，修復凹陷性缺損、功能重建及器官再造等。首選距受區(qū)較近的，膚色、質(zhì)地、厚度相匹配的且轉(zhuǎn)移方便的皮瓣。解決創(chuàng)面覆蓋僅用一般皮瓣即可；需要肌肉功能重建的，選用帶有運動神經(jīng)的肌皮瓣；需要恢復感覺功能的選用有感覺神經(jīng)的皮瓣；有骨缺損的選用骨肌皮瓣。 4．選擇血管恒定、變異較小、易于切取的皮瓣。充分了解供區(qū)的血供類型及可能的血管變異，最好用多普勒血流儀探測血管走向，并予以標記。 【手術方法】 1. 按設計標記線切開皮膚、皮下組織，在深筋膜下和肌筋膜乏間仔細剝離，保護好血管束，切勿損傷。 3．將皮瓣通過該皮下隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)創(chuàng)面。 【注意事項】 1．術前應充分了解血管走行方向及其可能出現(xiàn)的變異。 3．盡可能保留較多的回流靜脈層。也可先期行皮瓣延遲術。 2．局部沒有良好的皮瓣可供轉(zhuǎn)移，或雖可轉(zhuǎn)移，但估計功能、外形效果不佳者。 4．重要的感覺區(qū)或功能區(qū)需要皮瓣修復時，可選用吻合血管神經(jīng)的游離皮瓣或肌皮移植。 (2)手術者有相應的懈剖知識、顯微外科技能和經(jīng)驗。 (4)具備顯微外科的基本設施。 2．局部檢查了解損傷或畸形的原因、范圍、深度，并注意瘢痕切除及松解后創(chuàng)面大小、形狀的變化，選擇最合適的皮瓣（包括色澤、質(zhì)地等）。 4．供受區(qū)吻接血管的檢查 了解供、受區(qū)吻接血管的解剖，用多普勒血流儀測出血管位置與走向，并用亞甲藍標記?！臼中g】 手術一般分兩組進行，一組切取游離皮瓣。 1．皮瓣切取 沿設計好的切口線切開皮膚、皮下組織至深筋膜。解剖出動脈和靜脈至需要的長度備用。 3．吻合血管 先后切斷供區(qū)動脈、靜脈。與受區(qū)的動、靜脈進行端一端吻合或端一側(cè)吻合。 4．縫合創(chuàng)面 血管吻合完畢后，觀察20～30min，皮瓣血液循環(huán)良好，分層縫合，放置引流。罌粟堿120～240mg，分4次靜脈給予。 3．局部的觀察及處理 (1)室溫：25～28℃最為適宜。 (3)密切觀察皮瓣的血液循環(huán)，及時防治血管危象，觀察內(nèi)容為：色澤：術后皮瓣正常色澤應較健處稍紅，如色澤青紫，常提示靜脈回流障礙，蒼白則表示動脈供血不足。一般情況下，低于27℃，常提示動脈供血障礙，27～31℃，常提示靜脈回流障礙。毛細血管充盈試驗或用多普勒血流儀測量血流情況有助于及時發(fā)現(xiàn)局部血流障礙。由于血管本身的因素如血管痙攣、血栓形成、血管扭轉(zhuǎn)或張力過大而引起的血管危象，一般發(fā)生在術后24h內(nèi)；因血管外因素如血腫、水腫、體位突變、感染等造成的血管危象，則無一定規(guī)律。第4章 肌皮瓣移植 肌皮瓣是一種復合組織瓣，是利用身體某塊肌肉（或一部分肌肉）連同其淺層的皮下組織、皮膚一并切取，以進入該肌肉的血管為蒂進行轉(zhuǎn)移，用于較大創(chuàng)面缺損的修復或肌肉功能的重建。 【適應證】 1．皮膚及其深層組織缺損。 3．組織器官再造，如乳癌術后乳房再造等。 【優(yōu)缺點】 1．優(yōu)點 (1)血運豐富，創(chuàng)面易于愈合。 (3)手術操作較容易。 (5)肌皮瓣含有較厚的肌組織，緩沖作用大，有良好的襯墊作用，可用于覆創(chuàng)面，充填缺損。 (7)應用顯微外科技術，可進行遠位轉(zhuǎn)移。 (2)因喪失肌肉而致供區(qū)肌力減弱。 【選擇原則】 肌皮瓣的切取必須符合以下原則： 1．肌肉要有主要血管供應。 3．有協(xié)同肌可以代償其功能，不會因為肌肉移走后引起供瓣區(qū)明顯的功能障礙。 另外，肌皮瓣的選擇同樣要遵守就近取材、就近轉(zhuǎn)移、盡量不損傷肌肉的運動及神經(jīng)支配的原則。一般以肌肉血管蒂為中心，畫出該肌及其供養(yǎng)皮瓣的范圍，按其旋轉(zhuǎn)弧度測量轉(zhuǎn)移瓣的末端，以能達到受區(qū)的最遠端，并稍有富余為合適。如需要延長肌皮瓣的旋轉(zhuǎn)距離，可將皮膚蒂切斷，或再切斷部分肌肉蒂。 2．切取肌皮瓣采用順行切取或逆行切取。其要點是： (1)切取肌皮瓣時，切開皮膚、皮下組織和深層筋膜，向肌肉間隔分離，為防止發(fā)生剪力錯動損傷肌皮血管穿支，應將其表面的皮膚與肌緣暫時縫合固定。 (3)如為逆行切取，先切斷肌皮瓣的遠端，再向近側(cè)解剖游離，找到人肌的血管束后，循血管束向近側(cè)解剖血管蒂?？p合前觀察蒂部張力及皮緣的血液循環(huán)。肌肉深面放置引流。肢體用石膏托固定。如仍有困難，則取斷層皮片移植。 根據(jù)修復缺損的需要，采用帶蒂轉(zhuǎn)移或吻合血管神經(jīng)的游離移植。 2．受區(qū)應予以固定，直至愈合。 【注意事項】 1．肌肉從附著點切斷后，其體積將會縮小，因此術前設計時肌皮瓣要足夠大。 3．術前皮瓣設計力求避開血液供應不良的肌肉。第5章 皮膚軟組織擴張術 皮膚軟組織擴張術是在皮膚軟組織深面埋置擴張器并使之擴張，以擴大其被覆皮膚軟組織面積的一種技術。 【適應證】 1．禿發(fā) 燒傷、創(chuàng)傷、感染、腫瘤切除后及原發(fā)性部分禿發(fā)（面積不超過一半）。 3．其他創(chuàng)面覆蓋 體表良性腫瘤及斑痣切除后的創(chuàng)面覆蓋。 5．器官再造 如耳再造、鼻再造、乳房再造等。 【禁忌證】 雖然組織擴張術無絕對禁忌證，但以下情況應慎重： 1. 嬰幼兒及不合作患者。 3．易導致感染發(fā)生的部位。 【擴張器植入術】 1．擴張囂的準備 (1)擴張器的選擇：根據(jù)修復區(qū)域和供區(qū)的大小和形狀選擇適當規(guī)格和形狀的擴張器。根據(jù)擴張器大小用4號針頭向注射壺內(nèi)注射空氣，拔出針頭后將擴張器浸入水中，反復擠壓檢查是否有氣泡出現(xiàn)。 2．擴張器的置入 (1)先將擴張器置于預埋置部位表面，循擴張器邊緣畫出擴張器埋置的范圍和注射壺的位置。 (3)垂直切開皮膚至需要剝離的平面，用組織剪沿剝離層次逐漸向外周分離，一般剝離腔隙的范圍應比擴張囊周邊大0. 5～lcm。 (5)仔細止血。取4專號注射針頭向擴張器內(nèi)注入適量生理鹽水，以利于擴張器展平。先將注射壺的注射面向上塞進注射壺埋置腔隙，助手從皮膚表面按壓固定，以防止隨后植入擴張囊時注射壺翻轉(zhuǎn)。 (7)在剝離腔隙內(nèi)放置剪有數(shù)個側(cè)孔的負壓引流管，引流管應置于擴張器深面，遠端必須放置到剝離腔隙的最底部。 (8)在切口邊緣處將淺層組織與深部組織分層縫合固定，以防止擴張器移位到切口處并減少切口張力。切口關閉后，用4號號注射針頭經(jīng)皮膚穿刺，向注射壺內(nèi)注入適量生理鹽水（一般為擴張器容量的10%～20%）。 (9)術后常規(guī)應用抗生素。皮膚切口無張力、愈合良好時可在術后7～l0d拆線，切口位于瘢痕區(qū)者應推遲3~5 d拆線。 2．擴張器一般埋在皮下組織深面、深筋膜的淺面，頭部須埋置于帽狀腱膜深面，面頰部宜在皮下組織深面，皮下肌筋膜系統(tǒng)(SMAS)的淺面，耳后應置于耳后筋膜淺面，頸部既可置于皮下，亦可置于頸闊肌的深面，皮下脂肪較厚時，可將擴張器埋置于距皮膚表面lcm深處的脂肪層內(nèi)。 4．注射壺應放置在易于注水操作、易于取出的皮下表淺部位，放置位置應與擴張器保持一定距離，并應避免位于擴張囊的下方及較厚的增生性瘢痕區(qū)域。 6．頭皮、額部在帽狀腱膜下可以采用剝離子進行鈍性分離。 7．應注意，用電凝器對淺層組織止血時不宜過深或過久，以免造成表面皮膚壞死。 8．關閉切口應在直視下進行，并注意用刀柄等鈍性器械保護擴張器，避免縫針刺破擴張囊壁。 【擴張器的注水擴張】 1．整個注水過程必須嚴格遵守無菌操作規(guī)程。右手持注射針，對準注射壺中央部位垂直刺入皮膚，當感到針頭穿過注射壺前壁、進入注射壺腔的突破感時停止進針，切勿用力過猛，盡可能避免針頭觸及注射壺的金屬底片。注水量適當?shù)臉酥緸椋夯颊哂忻浲锤械心苋淌?，擴張皮膚的硬度觸之類似鼻尖，擴張皮膚中心部位指壓充血反應減弱但未消失，或囊內(nèi)壓力不高于5. 3kPa(40mmHg)。 3．注射完畢后拔出注射針頭，再次消毒并用棉簽按壓注射針眼片刻。 【注意事項】 1．在不影響切口愈合的前提下，一般于術后7～l0d傷口愈合良好后即可開始注水。但如果注液對切口張力影響較大，則應延緩注水開始時間或延期拆線。如多人次共用瓶裝生理鹽水，應在首次使用時標明使用時間，穿刺抽取生理鹽水前后嚴格消毒超過12h后禁止使用。 4．常規(guī)擴張方法一般間隔3～5d注水1次。 【擴張皮瓣的轉(zhuǎn)移】 沿埋置切口擴張或沿擴張皮瓣的設計線一側(cè)切開皮膚、皮下組織至纖維包膜層表面，用血管鉗提起包膜后切開，或直接用血管鉗分開纖維包膜形成一小的裂口，用組織剪刀向兩側(cè)剪開，同時準備好吸引器，以防萬一刺破擴張囊，囊內(nèi)液體涌出。擴張器取出后應檢查其完整性，以免遺存殘留物。當皮瓣長寬比例較大、皮瓣厚度較薄或可能發(fā)生血運障礙時，應保留包膜附著于擴張皮瓣上。 3．遵循先形成皮瓣、后處理缺損區(qū)的原則，根據(jù)擴張皮膚的覆蓋面積和在不同方向上轉(zhuǎn)移的松緊度對術前設計進一步進行修改。