【正文】 。 備皮、配血等。 分離皮瓣。 對(duì)新鮮的單純凹陷骨折，可于凹陷區(qū)近旁鉆孔，用骨橇經(jīng)骨孔伸至凹陷區(qū)中心，利用杠桿力量將其復(fù)位。對(duì)陷入腦內(nèi)或靜脈竇內(nèi)的骨片，應(yīng)咬開凹陷區(qū)的一圈，然后摘除之。對(duì)粉碎性凹陷骨折，摘除游離骨片，保留帶有骨膜 的骨片，縮小日后需要修補(bǔ)的面積。 【注意事項(xiàng)】 粉碎性凹陷骨折，骨折區(qū)接近竇時(shí)應(yīng)注意小心取出骨片，若未明顯壓迫竇，可保留骨片，以免竇破裂出血。 27 【手術(shù)后并發(fā)癥】 竇出血。 第十節(jié) 顱骨成形術(shù) 【適應(yīng)證】 美容。 顱骨缺損綜合征（頭痛、易激惹、癲癇、頭暈、局部疼痛、搏動(dòng)感、心理障礙等）。 顱骨缺損直徑 3cm。 顱內(nèi)壓高。 開放性顱腦外傷：應(yīng)在初期清創(chuàng)術(shù)后，傷口愈合３～６月始考慮顱骨成形術(shù)。 去骨瓣減壓術(shù)后患者應(yīng)在顱高壓解除后考慮修補(bǔ)術(shù)。 【操作方法及程序】 體位：根據(jù)缺損部位而定。 暴露：一般用原切口，小心分離皮瓣，骨膜剝離子暴露骨緣。 關(guān)顱，縫合軟組織。 分離皮瓣時(shí)要小心分離，不宜將頭皮分離過薄，勿分破，以免腦脊液漏，易感染。 固定物松動(dòng)。 頭皮缺損、材料外露。 腦脊液漏反復(fù)發(fā)作者。 腦脊液漏口較大者。 病情危重者。 靜脈預(yù)防應(yīng)用抗菌素。 【操作方法及程序】 仰臥位 開顱 腦脊液鼻漏多采用冠狀切口單額或雙額骨瓣，骨瓣內(nèi)側(cè)緣應(yīng)距中線至少１ cm，以避開上失狀竇和蛛網(wǎng)膜顆粒，骨窗周圍懸吊硬腦膜。 打開硬腦膜 單純額竇漏口可不打開硬腦膜，單獨(dú)行硬腦膜外入路修補(bǔ)。嚴(yán)密修補(bǔ)硬腦膜上的破口，一般用骨膜或顳肌筋膜修補(bǔ)。 29 術(shù)畢 慶大霉素鹽水沖洗，硬腦膜下注水觀察硬腦膜是否漏水?；丶{骨瓣，縫合頭皮。 若額竇開放應(yīng)清除其粘膜，封閉額竇，以防粘液囊腫形成。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 上矢狀竇、 Labbe靜脈損傷 額葉、顳葉牽拉致皮層損傷 癲癇 切口感染 嗅覺喪失 一次手術(shù)不成功 第四章 顱腦腫瘤 第一節(jié) 大腦半球膠質(zhì)瘤切除術(shù) 【 適應(yīng)證 】 一經(jīng)確診為大腦半球神經(jīng)膠質(zhì)瘤，如果病人及家屬要求手術(shù)，原則上首先采取手術(shù)治療。 復(fù)發(fā)的惡性膠質(zhì)瘤病患者，再次手術(shù)亦難延長生命者。 復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤擴(kuò)散到腦干、丘腦底節(jié)區(qū)等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)可能 嚴(yán)重影響生活質(zhì)量者。 腦水腫嚴(yán)重、巨大腫瘤患者待手術(shù)期間給以脫水劑和 /或激素治療 ， 如 甲潑尼龍 8mg，或強(qiáng)地松 5mg口服 ，每日二次。 【 操作方法及程序 】 頭位 依腫瘤所在額顳頂枕不同部位，靈活確定患者體位和頭位，安置頭架固定。 皮膚切口 根據(jù)腫瘤部位確定皮膚 切口位置，注意皮膚血供來源，將微創(chuàng)理念引入皮膚切口設(shè)計(jì)，在保證手術(shù)順利完成的前提下，追求維持切口美觀、微創(chuàng)。 懸吊硬腦膜 骨窗緣四周懸吊，避免術(shù)野內(nèi)減壓后易引起局部硬腦膜剝離。如果硬腦膜下張力高，切開硬腦膜前可采取快速靜點(diǎn)甘露醇或過度通氣等方法降低腦壓。 （ 2）腫瘤有囊變的，可先穿刺放出囊液。 （ 4）腫瘤與腦組織界限相對(duì)清楚的盡量沿腫瘤邊界分離，做病變?nèi)谐? （ 6）腫瘤位置深在，或位于功能區(qū)下方，可行皮質(zhì)造瘺或選擇躲開功能區(qū)的腦溝入路（如在額中回中部、頂葉上部或顳頂枕交界處等“啞區(qū)”），分塊切除腫瘤。 （ 8）腫瘤邊界不清楚，但局限在單個(gè)腦葉的，可行腦葉切除術(shù)。在中央前回前 2cm處切開皮質(zhì)，深達(dá)額底后將嗅球從篩板剝離，切除額葉。顳葉切除范圍在顳極后 6cm～ 7cm，優(yōu)勢側(cè)半球適當(dāng)保 31 守，可切除 5cm～ 6cm。切除優(yōu)勢半球顳葉時(shí)，保留顳上回后半部分。切斷大腦皮質(zhì)向上矢狀竇、橫竇回流的橋靜脈。 （ 13） 腫瘤廣泛浸潤，難以全切除時(shí)，可行部分切除、去骨瓣減壓或顳肌下減壓（外減壓），必要時(shí)亦可行非功能區(qū)腦組織切除（內(nèi)減壓）。如果術(shù)中腦室開放，更應(yīng)嚴(yán)密縫合硬腦膜。 術(shù)中應(yīng)用抗癲癇藥物 ，如丙戊酸鈉 。 術(shù)后給予 激素治療 腦水腫， 酌情使用，一般不超過一周。 【 注意事項(xiàng) 】 腫瘤范圍判定 大腦半球神經(jīng)膠質(zhì)瘤多呈浸潤性生長，界限不清，應(yīng)充分應(yīng)用影像學(xué)檢查定位，配合術(shù)中 B超及快速活檢等辦法，確定腫瘤切除范圍。 術(shù)中減壓不宜過快 對(duì)于范圍廣泛的巨大腫瘤或有大的囊 變的腫瘤，減壓或縮小體積過快，應(yīng)注意避免出現(xiàn)鄰近部位乃至遠(yuǎn)隔部位血腫的可能。 術(shù)后盡早放射治療和 /或化療。 【 禁忌證 】 1. 全身狀況不能耐受手術(shù)。 【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 影像學(xué)資料。腦血管造影可以了解腫瘤與上矢狀竇、大腦皮層引流靜脈以及大腦前動(dòng)脈的關(guān)系，并可了解腫瘤供血來源和血運(yùn)情況。對(duì)于腦水腫嚴(yán)重者，手術(shù)前至少口服激素一周，手術(shù)當(dāng)天靜脈給予激素 ，如 甲潑尼 龍 80mg，或地塞米松 10mg。 對(duì)于無癲癇病史者，術(shù)前 1周口服丙戊酸鈉，手術(shù)當(dāng)天靜脈給予丙戊酸鈉針劑，預(yù)防癲癇發(fā)作。使腫瘤中心的頭皮投影位于最高點(diǎn)，用頭架固定。大腦鐮矢狀竇中 1/3，取仰臥位，頭抬高30o。 腫瘤位于一側(cè)時(shí)，可采用單側(cè)開顱，馬蹄形切口，皮瓣基于顳側(cè)或皮瓣過中線 1cm（中 33 線鉆孔跨過矢狀竇而達(dá)對(duì)側(cè)）。 距離矢狀竇 1cm～ 2cm處馬蹄形剪開硬腦膜并翻向中線，沿大腦縱裂暴露腫瘤。如腫瘤較大，暴露一部分腫瘤后，可用超聲吸引器（ CUSA）將腫瘤內(nèi)部吸空，再分離腫瘤四周的邊界。對(duì)于雙側(cè)腫瘤也可先切除較大的一側(cè)腫瘤，然后切開大腦鐮，再將對(duì)側(cè) 腫瘤分離后切除。 術(shù)后激素治療從減量到停止 大約 一周 時(shí)間 ， 如果 有嚴(yán)重 腦水腫可適當(dāng)延長。 術(shù)后使用彈力襪，鼓勵(lì)患者盡早下地活動(dòng)以減少下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。 如 IPC（間歇?dú)鈮貉b置）和 GCS（梯度壓力彈力襪）聯(lián)合應(yīng)用。 持續(xù)使用抗癲癇藥物 3～ 6個(gè)月，有癲癇病史的患者應(yīng)適當(dāng)延長。 腫瘤如累及下矢狀竇可一并切除。此時(shí)皮骨瓣不要過中線，以便給二期手術(shù)留有余地。 【 手術(shù)后并發(fā)癥 】 肢體癱瘓 顱內(nèi)血腫 腦水腫和腦梗塞 癲癇 腦脊液漏 切口及顱內(nèi)感染 34 第三節(jié) 矢狀竇旁腦膜瘤切除術(shù) 【 適應(yīng)證 】 任何部位的原發(fā)或復(fù)發(fā)的矢狀竇旁腦膜瘤，均應(yīng)手術(shù)切除。 【 禁忌證 】 全身 狀況不能耐受手術(shù)。 【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 影像學(xué)資料。 CT 的骨窗像還可以提供與腫瘤相鄰顱骨受侵犯的情況。 術(shù)前 48小時(shí)靜脈應(yīng)用激素可減輕腦膜瘤伴發(fā)的腦水腫。 手術(shù)當(dāng)天靜脈給予激素 ， 甲潑尼龍 80mg或 地塞米松 10mg。 對(duì)于無癲癇病史者，術(shù)前 1周口服丙戊酸鈉，手術(shù)當(dāng)天靜脈給予丙戊酸鈉，預(yù)防癲癇發(fā)作。使腫瘤中心的頭皮投影位于最高點(diǎn)，用頭架固定。矢狀竇中 1/3，取仰臥位，頭抬高 30 o。 切口的設(shè)計(jì)主要根據(jù)腫瘤的位置，腫瘤位于矢狀竇前 1/3可選用冠狀頭皮切口。矢狀竇后 1/3，取馬蹄形切口，過中線 2cm，皮瓣基底位于顳后枕下區(qū)。 4腫瘤切除。對(duì)穿入腫瘤的血管，依照先動(dòng)脈后靜脈的原則電灼。牽拉腫瘤方向始終向中線矢狀竇一側(cè)，待腫瘤從腦實(shí)質(zhì)內(nèi)分離出來后，再電灼并剪開腫瘤與矢狀竇的附著點(diǎn)。中央?yún)^(qū)的竇旁腦膜瘤有時(shí)會(huì)有中央靜脈跨過腫瘤生長，可沿中央靜脈前后切開腫瘤，然后再分塊切除腫瘤組織，小心分離中央靜脈，再切除腫瘤的剩余部分。② 矢狀竇側(cè)壁修復(fù)：矢狀竇側(cè)壁被腫瘤廣泛侵犯，矢狀竇尚通暢者，可切除受累竇壁后，用補(bǔ)片修復(fù)。矢狀竇前 1/3無論是否閉塞，切除后多無大危險(xiǎn)，矢狀竇中、后 1/3如閉塞可以切除，否則將十分危險(xiǎn)。 ④ 如需切除受腫瘤侵犯尚通暢的矢狀竇，需行矢狀竇再造。 確切止血，嚴(yán)密修補(bǔ)硬腦膜后逐層關(guān)顱。患者麻醉清醒后，立即進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估。 術(shù)后 激素治療從減量到停止至少一周 ， 如果腦水腫或大腦皮質(zhì)受侵明顯可適當(dāng)延長）。 術(shù)后使用彈力襪，鼓勵(lì)患者盡早下地活動(dòng)以減少下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。 【 注意事項(xiàng) 】 術(shù)中切除腫瘤時(shí)，注意保護(hù)腦組織及腦血管，特別是中央?yún)^(qū)和中央靜脈，以防術(shù)后嚴(yán)重腦水腫。 電灼矢狀竇側(cè)壁時(shí)不斷用生理鹽水沖洗，防止溫度過高導(dǎo)致矢狀竇內(nèi)血栓形成。 復(fù) 發(fā)的大腦凸面腦膜瘤。 【 禁忌證 】 偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀腦膜瘤，影像學(xué)檢查無明顯占位效應(yīng)，可定期行 MRI復(fù)查隨訪。 患者和家屬拒絕手術(shù)。包括 MRI,CT（明確腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，估計(jì)術(shù)后可能發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)功能損害），必要時(shí)行腦血管造影（了結(jié)腫瘤的血運(yùn)，供血?jiǎng)用}來源及引流靜脈情況）。 對(duì)于腦水腫嚴(yán)重者，手術(shù)前 至少口服激素一周，手術(shù)當(dāng)天靜脈給予激素。 對(duì)于無癲癇病史者，術(shù)前 1周口服丙戊酸鈉，手術(shù)當(dāng)天靜脈給藥預(yù)防癲癇發(fā)作。大多數(shù)的額葉，顳葉，頂葉的凸面腦膜瘤可采用仰臥位，枕葉或較大的頂葉腦膜瘤可采用俯臥位、側(cè)臥位或半坐位。 切口根據(jù)腫瘤的位置和大小（以腫瘤為中心）設(shè)計(jì)，要考慮皮瓣的血供和美觀，通常采用馬蹄形切口。對(duì)于小的病灶，術(shù)中可應(yīng)用立體定向或神經(jīng)導(dǎo)航。如顱骨受侵，可咬除或用銼刀銼平被腐蝕部分。 37 環(huán)繞腫瘤邊界外 1cm處剪開硬腦膜。保留硬腦膜與腫瘤粘連處，以便術(shù)中牽開腫瘤。腫瘤較小時(shí)，可將腫瘤分離后完整切除。對(duì)于堅(jiān)硬，有鈣化的腫瘤可用磨鉆先從內(nèi)部切除腫瘤組織，也可用激光氣化以減小腫瘤體積。切除腫瘤累及的硬腦膜并電凝硬腦膜緣。 術(shù)后激素治療從減量到停止至少一周。術(shù)后使用彈力襪，鼓勵(lì)患者盡早下地活動(dòng)以減少下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。 【 注意事項(xiàng) 】 1. 開顱翻開骨瓣是手術(shù)出血最多的階段，應(yīng)盡快控制。 3. 操作輕柔，減少牽拉周圍正常腦組織。 5. 侵蝕顱骨以及頭皮的腫瘤必須剔除，未造成局部骨缺損者，行滅活處理后骨瓣復(fù)位。 【 手術(shù)后并發(fā)癥 】 1. 肢體功能障礙 2. 術(shù)后腦內(nèi)血腫 3. 腦水腫和腦梗塞 4. 癲癇 5. 硬腦膜外及硬腦膜下血腫 6. 腦脊液漏 7. 切口及顱內(nèi)感染 第五節(jié) 鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除術(shù) 【適應(yīng)證】 如病人全身情況可耐受手術(shù)，且征得病人及家屬同意，應(yīng) 積極手術(shù)治療。 2. 腫瘤包繞視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈及其主要分支或明顯侵及下丘腦者，手術(shù)應(yīng)慎重考慮。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1. 復(fù)習(xí)影像資料，包括 MRI、 CT（評(píng)價(jià)顱骨改變及腫瘤鈣化等）和血管造影（評(píng)價(jià)供血?jiǎng)用}、頸內(nèi)動(dòng)脈受累程度。 3. 術(shù)前 30分靜脈給予抗生素。～ 15176。 2. 冠狀皮膚切口，單側(cè)額下入路，也可采用單側(cè)額旁及翼點(diǎn)入路。頭皮切口在發(fā)際內(nèi)耳屏前 1cm到對(duì)側(cè)顳上線，皮瓣翻向前。在顴骨和眶緣的連接處鉆關(guān)鍵孔，平行于眶板及矢狀竇銑下骨瓣（如果腫瘤較大，可行雙側(cè)額下入路）。硬腦膜剪開后，用自持腦壓板向上輕輕抬起額葉，必要時(shí)可用過度換氣降低顱內(nèi)壓。弧形剪開硬腦膜翻向蝶骨嵴方向。沿蝶骨嵴和額下輕輕抬起額葉，可見到腫瘤。切斷腫瘤來自篩動(dòng)脈的血供很重要。 首先在包膜內(nèi)切除腫瘤組織，減少腫瘤體積。 腫瘤體積縮小以后，有利于從周圍組織剝離腫瘤包膜，及分離切除視神經(jīng)和 Willis環(huán)前支附近的腫瘤。地毯樣生長的腦膜瘤可能侵犯顱骨，盡可能將其一并切除。徹底 止血后關(guān)顱。 8. 術(shù)后激素治療遞減至停用至少 1 周， 如水腫嚴(yán)重可適當(dāng)延長。使用彈力襪，鼓勵(lì)病人盡早下床活動(dòng)防止下肢靜脈血栓形成。 【注意事項(xiàng)】 1. 盡可能早期處理腫瘤基底，離斷腫瘤血供。 3. 盡量避免損傷視神經(jīng)及其供血?jiǎng)用}。 5. 對(duì)于老年患者，如果病灶手術(shù)困難可以采用次全切除（如大型腫瘤或與重要結(jié)構(gòu)粘連緊密）。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 1. 損傷視神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)等顱神經(jīng)，或海綿竇內(nèi)結(jié)構(gòu)。 3. 下丘腦等重要神經(jīng)組織損傷。 5. 腦水腫和腦梗塞。 7. 癲癇。 9. 傷口及顱內(nèi)感染。 【禁忌證】 全身情況不能耐受手術(shù)者。 40 病人及家屬拒絕手術(shù)者。 對(duì)于存在嚴(yán)重水腫者術(shù)前可給予激素治療。 術(shù)前靜脈給予 甲基強(qiáng)的松龍 80mg，或 地塞米松 10mg?！?15176。 冠狀皮膚切口單側(cè)額下中線旁入路，也可采用單側(cè)額旁及翼點(diǎn)入路，常 規(guī)消毒鋪巾。鉆關(guān)鍵孔在顴骨和眶緣的連接處，平行于眶板及矢狀竇銑下骨瓣（如果腫瘤較大，可行雙側(cè)額下入路）。硬腦膜剪開后，用自動(dòng)腦壓板向上輕輕抬起額葉，必要時(shí)可用過度換氣降低顱內(nèi)壓?；⌒渭糸_硬腦膜翻向蝶骨嵴方向。沿蝶骨嵴和額下輕輕抬起額葉，可見到腫瘤。切斷腫瘤血供很重要，如果有來自篩動(dòng)脈的大血管要慎重，若腫瘤已部分侵及硬腦膜，要沿著腫瘤侵及邊緣電凝其血管和引流靜脈，切斷腫瘤血供。對(duì)于較大的腫瘤可用超聲吸引器。 腫瘤體積縮小以后，有利于從周圍組織剝離腫瘤包膜，及分離視神經(jīng)和 Willis環(huán)的前支附近的腫瘤。確定腫瘤和正常組織的邊界，使用腦棉確保界面完整。電灼未被切除的被腫瘤侵犯的硬腦膜緣。 41 術(shù)中可局部應(yīng)用櫻素堿緩解血管痙攣。 術(shù)中給予抗癲癇藥物。預(yù)防性應(yīng)用抗生素 24小時(shí)?？拱d癇藥物持續(xù) 3－ 6個(gè)月，如有癲癇病史者