【正文】 開探查并做相應(yīng)處理。 。 。 有中間意識清醒期 ， 骨折線跨越腦膜中動脈血管溝 ， 或硬腦膜竇壓跡者 。 淸除血腫與挫傷壞死的腦組織 ， 徹底止血后取大片帽狀腱膜片與硬腦膜做成減張嚴(yán)密縫合 ， 皮下放置 2 根引流管 ， 分層縫合頭皮 。 【禁忌證】 1. GCS或 =3 分 。 枕下入路開顱時(shí) ， 在不具備銑刀的條件下 ， 可不做骨瓣成型 ， 將 枕骨鱗部直接咬除 。 也可采用“？”形切口 ， 即在耳上從前向后 。 額葉中后部、側(cè)腦室前部及第三腦室等部位的手術(shù)多采用病變側(cè)額部發(fā)際內(nèi) “馬蹄形”切口，也可采用直切口或弧形切口，頭部可適當(dāng)抬髙，使病變位于術(shù)區(qū)最高點(diǎn) . 常用于鞍上 、 鞍旁 、 蝶骨嵴、海綿竇等部位手術(shù) ， 以及前循環(huán)動脈瘤 、 基底動脈尖動脈瘤手術(shù) 。用線鋸。成年人采用碘酊、 兒童采用 2%碘酊進(jìn)行 消毒 ，晾干后均須用 70%乙醇 溶液脫碘 2? 3 次，以免刺激皮膚。 第二節(jié) 麻醉 開顱手術(shù)多選擇全身麻醉，過度換氣可降低顱內(nèi)壓，因此常選擇氣管插管，盡量避免使用能使顱內(nèi)壓增高或誘發(fā)癲癇的藥物。 由副主任醫(yī)師以上人員主持進(jìn)行，參加人員不 得少于 2 名，再次復(fù)習(xí)病史、查體、影像學(xué)資料及其他檢查結(jié)果，制定手術(shù)計(jì)劃，討論并記錄。 ， 將氣管套管連同管芯經(jīng)導(dǎo)絲引 導(dǎo)置入氣管。 確認(rèn)導(dǎo)絲 可在氣管內(nèi)自由移動后 ，拔除擴(kuò)張器，將導(dǎo)絲保留在原處。 鞘，移動導(dǎo)絲，使其尖端的“ J”伸直。 ，鋪巾，浸潤麻醉。 氣管套管的外管壁及管芯的頭端涂有少量水溶性潤滑劑以利于插管等。 用氣管擴(kuò)張器或彎止血鉗撐開氣管切口 ， 插入已選妥的帶 管芯的套管，取出管芯，即有分泌物自管口咳出，用吸引器將分泌物吸凈。 【操作方法及程序】 病人取仰臥位，頸肩部墊枕，使頸部處于過伸位。 3．頸部外傷，為了減少感染，促進(jìn)傷口愈合，可行 氣管切開。 。 。在外耳道上、后方各 3cm 處做顱骨鉆孔后，用穿刺針垂直刺入。引流亦無價(jià)值。 二、禁忌證 。 （ 2）抽取腦脊液標(biāo)本行生化和細(xì)胞學(xué)檢查等。 ，病人頭部應(yīng)與身體呈一直線，全身放松，均勻呼吸，頭頸部及腰部不應(yīng)過度彎曲，以免壓迫頸靜脈和腹腔靜脈，使壓力呈假象升高。如壓力不高，可緩慢放出需要量的腦脊液送化驗(yàn)，放液后測末壓。當(dāng)針尖穿過黃韌帶和硬脊膜時(shí)，可感阻力突然減輕。 2．選擇穿刺點(diǎn)。 。 ，行腰椎穿刺檢查，了解腦脊液動力學(xué)情況，明確脊髓腔有無梗阻及梗阻程度。 、腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫。 、抽搐等疾病的鑒別診斷。 三、術(shù)前 準(zhǔn)備 術(shù)前向家屬談話告知必要性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，在知情同意書上簽字。 ，鋪無菌孔巾。仍無腦脊液滴出，可將穿刺針退到皮下，調(diào)整方向后，再行刺入。 ，足部抬高 4～ 6h，以免發(fā)生腦脊液經(jīng)穿刺孔漏入硬膜外隙引神經(jīng)外科技術(shù)操作及手術(shù)指南 2 起顱內(nèi)壓降低，導(dǎo)致腰椎穿刺后頭痛。 4．壓頸試驗(yàn)（ Queckensted test）僅適用于脊 髄 病變或疑有橫竇阻塞者。 （ 1）因腦積水引起嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高的病人，特別是搶救急性枕骨大孔疝導(dǎo)致呼吸功能障礙者，行腦室引流暫時(shí)緩解顱內(nèi)壓是一種急救性措施，為進(jìn)一步檢查、治療創(chuàng)造條件。 3．有明顯出血傾向者，禁做腦室穿刺。顱骨鉆孔部位位于發(fā)際內(nèi)或冠狀縫前 2? ,中線旁開 2? 3cm, 穿刺方向與矢狀面平行 ,對準(zhǔn)兩外耳道假想連線 ,深度依據(jù)影像學(xué)資料測量而定。經(jīng)前囟側(cè)角的最外端穿剌，其方向與額入法相同 。固定穿刺管。 。 (2)氣管切開部位存在惡性腫瘤。 甲狀腺峽部覆蓋于第 2? 4 氣管環(huán)前壁。縛帶松緊 要適度。 操作前使病人吸人一段時(shí)間的 100%純氧。 再次確認(rèn) 選定的插入位置是否位于頸部正中線上。導(dǎo)絲進(jìn)入氣管后常會引起病人一定程度的咳 嗽。逐漸打開 擴(kuò)張鉗 ,充分?jǐn)U第 一 章 神經(jīng)外科基礎(chǔ)技術(shù)操作 5 張皮下軟組織，在打開狀態(tài)下撤出擴(kuò)張鉗。 以注射 器注入少量氣體使套囊充盈。 （ 1） 手術(shù)前晚適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥，以保證病人睡眠充足，可選用地西 泮（安定） 100mg 肌內(nèi)注射，手術(shù)前 30min 可給苯巴比妥 （魯米那） 肌內(nèi)注射。小腦幕上開顱手 術(shù)常 采 用仰臥位或側(cè)臥位，而小腦幕下手術(shù)常取側(cè)臥位、俯臥位或坐位。 %或 1%普魯卡因，沿切口線先行皮下注射，然后行骨膜下注 射，最后行腱膜下注射，直至整個(gè)皮瓣降起。必要時(shí)擴(kuò) 大骨孔，以便于穿行線鋸導(dǎo)板或銑刀，再用線鋸沿骨孔鋸開或用銑刀銑開 骨窗 ，遇到顱骨出血，須用骨蠟及時(shí)止血。 、 后伸 15176。 入路（ Poppen 入路） 多用于中腦及松果體區(qū)手術(shù) ， 病人側(cè)臥位或俯臥位 ， 頭皮“馬蹄形”切口 ， 內(nèi)側(cè)由枕外隆凸起，沿矢狀線向上約 6cm 彎向外行 ， 于橫竇平行向外約 5cm， 再向下至橫竇上沿 。有學(xué)者測試要獲得 100ml 以上的最大減壓效果，骨窗直徑要超過 14cm。 【操作方法及程序】 中線旁開 2? 3cm， 自發(fā)際向后延伸至頂結(jié)節(jié) ， 弧形向下止于上項(xiàng)線上 3cm 處做一切口 ， 再從冠狀縫與矢狀縫分叉 處 稍后弧形向下止于顴弓中點(diǎn) 。 ， 縫合既要嚴(yán)密 ， 又要注意針間距適宜 。 【禁忌證】 20ml 者。 【操作方法及程序】 ，行骨瓣開顱或骨窗開顱， 在骨折線附近 設(shè)計(jì)骨瓣，腦疝者先行鉆孔減壓后，再開骨瓣。對于靜脈竇出血可用明膠貼附止血，破口較大時(shí)， 則需要 予以縫合或修補(bǔ)，并準(zhǔn)備充足的血源， 以備急用。 如腦腫脹明顯或腦疝時(shí)間長，需要敞開 硬腦膜，去骨瓣減壓。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 ，可以是手術(shù)部位的再出血或遠(yuǎn)隔部位的出血。 大多數(shù)硬腦膜下血腫位于 額顳頂部突面 。基底朝向矢狀竇方向翻轉(zhuǎn)。 癲癎 。 （ 3）留管引流：以病人術(shù)后體位為準(zhǔn)， 將高位的導(dǎo)管退至距鉆孔處 3~4cm 處，接已排除空氣第 三 章 顱腦損傷 11 的滅菌軟塑料密封袋，縫合鉆孔切口，將 引流管縫扎固定在頭皮上，引流管一般于術(shù)后 3? 5d 拔除，先拔低位置管，后解開高位導(dǎo)管， 以空針邊吸引 邊拔出，以排出囊腔上部的空氣。 4．術(shù)后必須嚴(yán)密觀察病人， 必要時(shí)復(fù)查頭顱 CT,及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣顱和新的出血 . 【手術(shù)后并發(fā)癥】 。 2 個(gè)月后 CT 檢查仍有占位效應(yīng)者。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 ，明確出血位置及范圍。 待 腦壓有所緩解后，再切開硬腦膜，以免術(shù)中發(fā)生急性腦膨出。 【禁忌證】 病情危重難以承受清創(chuàng)術(shù)者。術(shù)畢妥善止血，雙氧水沖洗， 用含有適量抗生索的生理鹽水反復(fù)沖洗后，創(chuàng)腔置引流管， 特別是與 腦室相通者。 ，盡量少用或不用各種人工止血材料，如明膠海綿、骨蠟、止血紗布等。 。 【操作方法及程序】 。 。 ，縫合頭皮。 3．引流管宜經(jīng)頭皮戳孔引出顱外， 勿經(jīng)頭皮破口留置任何引流物。 ，造成顱內(nèi)靜脈回流障礙。 【操作方法及程序】 常規(guī)清創(chuàng)消毒，但嵌入創(chuàng)道口內(nèi)的異物、骨片、毛發(fā)或刺入竇內(nèi) 的銳器切勿拔除，以避免發(fā)生大出血。 最后再于 表面覆蓋一片明膠海綿，壓迫片刻止血。 然 后開始吻合。 凝藥治療。 。 。 【注意事項(xiàng)】 ，骨折區(qū)接近靜脈竇時(shí)應(yīng)注意小心取出骨片， 若未明顯壓 迫靜脈竇，可保留骨片，以免靜脈竇破裂出血。 3cm。 【操作方法及程序】 。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 。 【禁忌證】 可能或已經(jīng)治愈者。 膜單純額竇漏口可不打開硬腦膜， 單獨(dú)行硬腦膜外人路修 補(bǔ)。 ，封閉額竇，以防黏液囊腫形成。 術(shù)畢慶大靄素生理鹽水沖洗，硬腦膜下注水觀察硬腦膜是否漏水。 。 第十一節(jié) 腦脊液漏修補(bǔ)術(shù) 2? 3 周非手術(shù)治療未見好轉(zhuǎn)者。 法有鑲嵌法與覆蓋法，根據(jù)材料選擇具體的方法。 外傷應(yīng)在初期清創(chuàng)術(shù)后， 傷口愈合 3? 6 個(gè)月始考慮顱骨成 形術(shù)。 第十節(jié) 顱骨成形術(shù) 【適應(yīng)證】 。對陷入腦內(nèi)或靜脈竇內(nèi)的骨片， 應(yīng)咬開凹陷區(qū) 的一圈，然后摘除之。 3．位于靜脈竇附近的凹陷骨折，無任何神經(jīng)癥狀及體征者。 第九節(jié) 顱骨凹陷骨折整復(fù)術(shù) 【適應(yīng)證】 1cm。 【注意事項(xiàng)】 。 第 三 章 顱腦損傷 15 （ 3）靜脈竇斷裂修補(bǔ)術(shù)：此法通常切取病人一段大隱靜脈或以人工血管、 補(bǔ) 片做移植吻合。隨即以棉片壓迫出血。 。 。 I 期縫合或 II 期植皮。 。 。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 ，臨時(shí)包扎。 。 1 周以上，感染嚴(yán)重的傷口， 不宜急于外科處理 , 應(yīng)保持傷口引流通暢，及時(shí)更換敷料，改善病人營養(yǎng)狀況， 增強(qiáng)抵抗力 。 4. 術(shù)前常規(guī)給予廣譜抗生素及破傷風(fēng)類毒素。 脊液漏 。 腦內(nèi)血腫清除后，可見的活動性出血以電凝止血后， 較小的滲血可 用明膠海綿貼附，再蓋以棉片，?？蓾M意止血。 神經(jīng)外科技術(shù)操作及手術(shù)指南 12 。 【操作方法及程序】 硬腦膜下水瘤一般采用鉆孔引流術(shù)，即在積液腔的低位鉆孔，放置引流管， 外接 引流袋，引流2? 5d 待積液腔縮小后拔出引流管。 5. 癲 病發(fā)作。 【注意事項(xiàng)】 ，沖洗時(shí)動作要輕柔，注意避免損傷腦實(shí)質(zhì)。 【操作方法及程序】 ，包膜不甚肥厚， 無 鈣化 者 。 4．縫合 術(shù)畢應(yīng)放置硬腦膜下或基底池引流管或硬腦膜外引流管， 對于血腫 清除術(shù)后顱內(nèi)壓仍髙者，則硬腦膜不予縫合，去除骨瓣減壓， 皮肌瓣逐層嚴(yán)密縫 合。鉆孔的方向應(yīng)適于下一步開顱切口的需要。 ，意識障礙進(jìn)行性加深者。 【注意事項(xiàng)】 ， 特別是 上矢狀竇附近出血或顱中窩底的出血。 。并在腦膜中動脈行徑或骨折線處，找出血管破裂出血點(diǎn)， 電 凝或 縫扎止血。 75 歲， CGS 評分 或 =5 分， 預(yù)后差。 第 三 章 顱腦損傷 第一節(jié) 急性硬腦膜外血腫清除術(shù) 【適應(yīng)證】 算 機(jī) X 線體層攝影術(shù) （ CT） 、 磁共振成像 （ MRI） 或腦血管造影 （ DSA） ,可見緊鄰顱骨內(nèi)板有梭形占位病變 ， 占位效應(yīng)明顯者 。 以蝶骨嵴為基部 ， 大小與顳肌相當(dāng) ， 呈弧形切開硬腦膜 ， 并與 顳 肌間斷縫合 ， 剩余硬腦膜呈放射狀切開 。 CT 顯示腦彌漫性腫脹 ， 雙側(cè)腦室對稱性縮小 ， 腦池明顯縮小甚至消 失者可行雙側(cè)減壓 。 也可采用 “倒鉤形”切口 ， 由枕外 隆凸旁 、 上項(xiàng)線上 1?2cm 處平形于上項(xiàng)線向外達(dá)發(fā)際 ， 然后沿發(fā)際向下至第 2 頸椎水平 。 病人多取側(cè)臥位 ， 病側(cè)向上 ， 可采用“馬蹄形”切口 ， 由顴弓上緣中點(diǎn)處直線向上 ， 離上矢狀竇 45cm 處彎向后行 ， 至頂結(jié)節(jié)處彎向下直至乳突 。病人仰臥位，盡量采用 頭架 固定頭部，眶上中線附近鉆孔時(shí)盡量避開上矢狀竇及額竇，如額竇開 放，應(yīng)將 黏膜推人額竇，用浸有慶大霉索的明膠海綿將 竇腔填塞，再用骨蠟將破損竇口封 閉。 。幕上開顱要消毒整個(gè)頭部 ,幕下開顱 消毒范圍應(yīng)包括后頸、頂后、枕、雙肩，兩側(cè)至耳輪。 （ 5） 術(shù)前應(yīng)用甘露醇可降低顱內(nèi)壓，使手術(shù)容易操作。 第 二 章 開顱術(shù) 第一節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備 為使開顱手術(shù)順利進(jìn)行，必須在術(shù)前做好各種準(zhǔn)備工作，包括術(shù)前病例討論、手術(shù)知情同意書簽字、禁食禁水、術(shù)前用藥等。逐漸打開擴(kuò)張鉗，充分?jǐn)U張氣管壁，在打開狀態(tài)下撤出擴(kuò)張鉗。 8． 經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)置入擴(kuò)張器 ,使擴(kuò)張器穿透皮下軟組織及氣管前壁。將注射器直接與軟套管相接 并回抽， 再次確認(rèn)軟套管位于氣管管 腔內(nèi)。推薦在手術(shù)過 程中使用支氣管鏡以確認(rèn)導(dǎo)絲及氣管套管置人的位置。 【法及程序】 ，確認(rèn)：氣管套管的套囊沒有破 漏并處于非 充盈狀態(tài)；氣管套管的管芯可在氣管套管內(nèi)自由移動并易于取出；導(dǎo)絲可在擴(kuò)張器 及氣管套管的管芯內(nèi)自由移動；氣管套管的管芯已固定在氣管套管的兩個(gè)側(cè)翼上 。 切口亦勿超過第 5 環(huán)， 以 免發(fā)生出血和氣腫。 （ 3）出凝血功能障礙。 ，因昏迷、顱腦病變、神經(jīng)麻痹、呼吸道燒傷等引起喉肌麻痹 , 咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或嘔吐物易進(jìn)入氣管不能咳出，可做氣 管切開術(shù)，便于通過氣管套管吸出分泌物，減少呼吸道死腔，改善肺部氣體交換。 五、手術(shù)后并發(fā)癥 ，形成竇道。以尖刀在選好的穿刺部位刺一小孔。 （ 3）側(cè)腦室穿刺（穿刺側(cè)腦室三角區(qū)）：常用于腦室 心房分流術(shù)或腦室 腹腔分流術(shù)等。穿刺困難。 （ 4）引流炎性腦脊液 ,或向腦室內(nèi)注入藥物以治療顱內(nèi)感染 . （ 5）做腦脊液分流手術(shù)時(shí)，將分流管腦室端置人側(cè)腦室。 第二節(jié) 腦室穿刺 側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)操作規(guī)范 一、適應(yīng)證 （ 1）神經(jīng)系統(tǒng) X 線檢查，向腦室內(nèi)注入對比劑或氣體做腦室造影。 六、注意 事項(xiàng) 1，拔除針芯時(shí)應(yīng)緩慢，避免顱內(nèi)壓高時(shí)腦脊液快速噴出誘發(fā)腦疝等并發(fā)癥。如壓力高時(shí)，不可釋放腦脊液，將針拔出，僅取壓力管中的腦脊液做細(xì)胞計(jì)數(shù)和生化測定。在選定的腰椎間隙，以左手拇指緊按住皮膚以固定，右手持穿刺針， 針尖由穿刺點(diǎn)垂直脊背稍向頭側(cè)傾斜刺入，如針尖遇到骨質(zhì)時(shí)將穿刺針方向略做調(diào)整。如病人意識不清，可由助手協(xié)助以維持體位。 ，腰椎穿刺時(shí)放液可