【正文】 ，須剪開(kāi)小 腦幕， 從硬腦膜下用肌肉或筋膜修補(bǔ)硬腦 膜。 【注意事項(xiàng)】 、術(shù)后應(yīng)用抗生索。嚴(yán)密 縫合硬腦膜。肌肉填塞骨缺損， 大塊明膠海綿附以醫(yī)用膠平鋪粘 貼于漏口上，最后可用帶蒂骨膜瓣覆蓋骨缺損，并用絲線固定于硬腦膜。 ， 從硬腦膜下辨別顱底硬腦膜缺損 處，銳性分離硬腦膜，從硬腦膜外探查顱底骨質(zhì)缺損。 腦脊液耳漏多采 用顳骨鱗部骨瓣，骨窗后方達(dá)乳突上部，咬除骨質(zhì)平顱中窩底， 乳突氣房以骨蠟封 閉，骨窗周邊懸吊硬腦膜。 【操作方法及程序】 。 第 三 章 顱腦損傷 17 。 。 脊液漏口較大者。 。 、材料外露。 。 ，不宜將頭皮分離過(guò)薄，勿分破， 以免腦脊液漏造成 感染。 。一般用原切口，小心分離皮瓣 ， 骨膜剝離子暴露骨緣。 。 包括自體骨、異體骨、金屬材料與非金屬材料， 根據(jù)具體 情況選擇。 修補(bǔ)術(shù)至少推遲到傷口愈合半年以上。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 如單純顱骨凹陷骨折做塌陷骨片摘除后可 I 期修補(bǔ)。 【禁忌證】 有感染。 ，影響正常工作。 ，保持腦穩(wěn)態(tài)。 。 神經(jīng)外科技術(shù)操作及手術(shù)指南 16 2．應(yīng)注意凹陷骨折內(nèi)板損傷多較外板大。 5．縫合頭皮。 對(duì)較固定的凹陷骨 折，采用凹陷四周鉆孔， 鋸下骨瓣 ,將其整 復(fù)成形再?gòu)?fù)位固定。對(duì)為時(shí)過(guò)久的凹陷骨折可于凹陷區(qū)邊緣鉆孔， 用咬 骨鉗咬開(kāi)半圈后再將其橇起復(fù)位。 。 【操作方法及程序】 ，多用“馬蹄形”切口或直切口。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 。 。 。 。 。 。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 、術(shù)后大出血。 ，不能妄加填堵，必須用活體 組織修補(bǔ)。 ， 須根據(jù)具 體情況選擇適當(dāng)?shù)姆椒ā? 4．止血，縫合 術(shù)后妥善止血，分層縫合頭皮。先吻合近端再吻合遠(yuǎn)端， 當(dāng)吻合至最后 3? 4 針時(shí)暫不結(jié)扎縫線，此 時(shí)剪斷環(huán)形結(jié)扎線拔出套管，最后結(jié)扎吻合口縫線。繼而將靜脈移植段套緊以控制出血。方法是： 先用吸引器吸凈靜脈竇斷裂 處的血凝塊， 并以 10U/200ml 的肝素溶液沖洗竇腔。 然后利用破裂靜脈竇附近的硬腦 膜外層翻瓣，覆蓋修補(bǔ)裂口， 或用相鄰的硬腦膜或大腦鐮、小腦幕翻轉(zhuǎn)瓣修補(bǔ)， 或用事先準(zhǔn)備好的靜 脈壁或顳肌筋膜修補(bǔ)。 （ 2）靜脈竇缺口修補(bǔ)：銳器或火器直接 損傷靜脈竇， 這類損傷往往有部分靜脈 竇壁的缺失。 一邊縫 合一邊向后退減壓板。再根據(jù)靜脈竇破裂的具體情況， 選擇不同的 修補(bǔ)材料和方法。 小心游離 骨瓣，以吸引器吸住破損口，同時(shí)以生理鹽水不斷沖洗，以便看清靜脈竇破損位置、大小和形態(tài)。 2．鉆孔， 止血 通過(guò) 影像學(xué)資料在靜脈竇受損部位旁正常顱骨上鉆孔， 然后 以靜脈竇破損處為中心，用咬骨鉗呈環(huán)狀咬一圈。 。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 ，明確有無(wú)合并其他損傷。 ，呈瀕危狀態(tài)者。 。 第八節(jié) 靜脈竇修補(bǔ)術(shù) 【適應(yīng)證】 性顱腦損傷靜脈竇破裂。 。 。 。盡量少用或不用各種人工止血材料。 【注意事項(xiàng)】 、術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素。 ， 骨窗缺損可在傷口愈合 3 個(gè)月或半年后擇期修補(bǔ)。 。 。 在不增加動(dòng)脈血管損傷情況下取出骨質(zhì)和 子彈碎片， 清除硬腦膜下 或腦內(nèi)血腫，去除神經(jīng)外科技術(shù)操作及手術(shù)指南 14 失活腦組織。 骨窗緣懸吊硬腦膜 ，硬腦膜“十 ”字剪 開(kāi) ，暴露彈道周?chē)?腦組織。顯露正常骨質(zhì)，暴露缺損硬腦膜。盲管傷及貫通傷常以創(chuàng)口為中心做三叉形切口。顱腦火器傷清創(chuàng)術(shù)一般都經(jīng)原開(kāi)放傷口按需要擴(kuò) 大骨窗， 進(jìn)行創(chuàng)道 內(nèi)的清創(chuàng)操作，偶爾為暴露進(jìn)人腦深部的異物或遠(yuǎn)離創(chuàng)口部的血腫， 可采用骨瓣開(kāi) 顱。 。 頭位擺放時(shí)應(yīng)同時(shí)顯露 創(chuàng)道入口和出口， 以備必要時(shí)延長(zhǎng)頭皮切 口。 。 。 ，病情不穩(wěn)定者。 4．有明顯腦脊液傷口漏者。 。 。 ，早期清創(chuàng)術(shù)后傷口感染。 3．引流管宜經(jīng)頭皮戳孔引出顱外，勿經(jīng)手術(shù)切口留置任何引流物。 【注意事項(xiàng)】 、術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素。 選用敏感 的抗菌藥物控制感染，同時(shí)創(chuàng)面采用弱消 毒劑沖洗，高滲鹽水濕敷以促肉芽生長(zhǎng)，爭(zhēng)取次期植皮，消滅創(chuàng)面。同時(shí)用雙氧水、生理鹽水、抗生索溶液清潔創(chuàng)面，創(chuàng)面做細(xì)菌培養(yǎng)， 以髙滲鹽水敷料 包扎傷口，定期更換，待創(chuàng)面感染控制后次期縫合傷口或植皮。硬腦膜和頭皮分層縫合，顱骨缺損待傷口愈合， 3 個(gè)月后擇期修補(bǔ)。腦組織清創(chuàng)時(shí)，應(yīng)在直視下進(jìn)行，用邊吸引邊沖第 三 章 顱腦損傷 13 洗的方法， 清除腦內(nèi)所 有糜爛組織、血凝塊、異物及失去活力組織，但對(duì)于功能區(qū)應(yīng)謹(jǐn)慎。 【操作方法及程序】 先以滅菌紗布覆蓋傷口，去除傷口周?chē)l(fā)、異物等， 生理鹽 水沖洗創(chuàng)周，并用肥皂水刷洗，繼而取下紗布沖洗傷口，然后常規(guī)消毒鋪巾。 3. 術(shù)前常規(guī) CT 檢查，明確顱骨及顱內(nèi)有出血。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1. 保證全身狀況穩(wěn)定， 保持 呼吸道通暢， 糾正休克 ，控制感染。 顱腦 開(kāi) 放傷 1 周以上，創(chuàng)面感染嚴(yán)重，常伴顱內(nèi)感染， 局部腦 膨出或已有腦疝形成。 第六節(jié) 開(kāi)放性顱腦損傷清創(chuàng)術(shù)（非火器傷） 【適應(yīng)證】 顱腦開(kāi)放傷 48h，若傷口無(wú)明顯污染， 可延長(zhǎng)至傷后 72h。 。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 病。 ，在切開(kāi)硬腦膜前最好先行血腫穿刺，排除部分血腫液。 ，置引流管，如?？p合硬腦膜，還納骨瓣， 逐層縫 合頭皮。 腫 大腦皮質(zhì)暴露于術(shù)野之后，應(yīng)仔細(xì)觀察腦回是否變寬， 腦溝是 否變淺，若腦組織表面有含鐵血黃素染色，捫之有囊性感，即可用腦針試探穿刺， 證 實(shí)之后，應(yīng)選擇非功能區(qū)，沿腦回長(zhǎng)軸切開(kāi) 皮質(zhì) 1? 2cm，以窄腦板分開(kāi) 腦組織， 直 達(dá)血腫腔，直視下吸除陳舊血腫液及失活的腦組織。 。 ，瀕死狀態(tài)者。 ，難以穿刺吸引者。 第五節(jié) 腦內(nèi)血腫清除術(shù) 【適應(yīng)證】 CT、 MRI 或腦血管造影檢查明確診斷，占位效應(yīng)明顯， 血腫量幕上 30ml,幕下 10ml。 。 ，以促使腦組織復(fù)位。 少數(shù)久治不愈的復(fù)發(fā)病例可采用骨瓣或骨窗開(kāi)顱清除水瘤， 將增厚的瘤壁廣 泛切開(kāi)，使瘤腔與蛛網(wǎng)膜下隙交通或施行硬腦膜下腹腔分流術(shù)。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 CT、 MRI 檢查。 【禁忌證】 1．硬腦膜下水瘤體積小或有減少趨勢(shì)。 3．有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙者。 第四節(jié)硬腦膜下水瘤清除術(shù) 【適應(yīng)證】 ,已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高者。 。 。 48h。 年 輕者腦復(fù)位較快，故不宜反復(fù)插管。 保護(hù) 蛛網(wǎng)膜的完整，以免造成局部積液。 2． 慢性硬腦膜下血腫骨瓣開(kāi)顱清除術(shù)適合于包膜明顯肥厚或已有鈣化的 慢性 硬腦膜下血腫，或反復(fù)鉆孔引流失敗的病人。 （ 3）置管沖洗：用吸引器將流出的血腫慢慢吸除，然后將硅膠管置入血腫腔內(nèi)，用生理鹽水反復(fù)沖洗，直至流出的液體清亮為止。 （ 1） 體位 ：在局部麻醉或全麻下，采取仰臥位，頭偏向健側(cè)，患側(cè)肩下墊枕， 減少 頸部的扭曲。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 完善影像學(xué)檢查，明確出血位置、范圍及血腫密度。 3．切口感染。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 ，易損傷面神經(jīng)額眶分支。 【注意事項(xiàng)】 ，昏迷程度加深， 肢體癱瘓或 癱瘓加重，都應(yīng)考慮有血腫復(fù)發(fā)的可能， 應(yīng)進(jìn)行 CT 復(fù)查，必要時(shí)再次手術(shù)。 3．探查 硬腦膜下血腫清除后， 應(yīng)依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)和術(shù)中所見(jiàn)決定是否探查 相應(yīng)腦葉。沖洗血腫并吸除。 2．清除血腫 擴(kuò)大硬腦膜切口，充分顯露血腫。 鉆孔后若硬腦膜呈藍(lán) 色，即說(shuō)明腦膜下有血腫，可十字切開(kāi)，消除液態(tài)血腫，使顱內(nèi)壓稍有緩解。 【操作方法及程序】 根據(jù)硬腦膜下血腫的好發(fā)部位，在翼點(diǎn)稍后方、 顴弓上方 處鉆孔。其出血來(lái)源于橋靜脈、皮質(zhì)動(dòng)靜脈損傷或腦皮質(zhì)挫裂傷。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 （ CT 或 MRI），明確血腫位置。 有明顯腦受壓癥狀，特別是在暴力作用的對(duì)沖部位，或有顳葉溝回疝者。 神經(jīng)外科技術(shù)操作及手術(shù)指南 10 第二節(jié) 急性硬腦膜下血腫清除術(shù) 【適應(yīng)證】 。 。 2． 防止硬腦膜外血腫復(fù) 發(fā)的關(guān)鍵是徹底止血和懸吊硬腦膜四周并適度懸吊 中心。 此時(shí)不必為追尋出血點(diǎn) 而咬除大片骨片，強(qiáng)行剝離硬腦膜去尋找出血點(diǎn)，這樣往往適得其反。 逐層 縫合傷口。 。 血腫清除后，將骨瓣復(fù)位。通常，如發(fā)現(xiàn)硬腦膜顏色發(fā)藍(lán)， 即是腦挫裂傷與 硬腦膜下血腫的征象， 應(yīng)切開(kāi)探查并做相應(yīng)處理。清除血腫并止血后， 應(yīng)將硬腦膜懸吊在骨窗周?chē)墓悄ど?, 以縮小硬腦膜外間隙，以防再出血。對(duì)于蛛網(wǎng)膜顆粒的出血，采用明 膠海綿貼附壓迫片刻，常可達(dá)到理想的止血效果。 對(duì)于硬腦膜血管出 血，可予以電凝或縫扎止血。 。明確血腫位置后，在暴露良好的情況下， 用腦壓板或剝離子輕輕將 血腫從硬腦膜上刮除。 。 根據(jù)血腫位置選擇相應(yīng)體位， 選擇體位時(shí)既要考慮能充分暴露病變 部位便于操作，又要注意不致加重顱內(nèi)壓升髙，不影響呼吸和麻醉觀察。 。 ， 自主呼吸停止 1h 以上處于瀕死狀態(tài)者。 ，意識(shí)清楚者。 。 有中間意識(shí)清醒期 ， 骨折線跨越腦膜中動(dòng)脈血管溝 ， 或硬腦膜竇壓跡者 。 傷口感染裂開(kāi) ， 腦脊液 、 腦組織外溢 。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 。 【注意事項(xiàng)】 ， 應(yīng)特別注意將前至顴突 、 后至乳突 、 下至顱中窩底的 顱 骨全部咬除 ，以達(dá)到充分有效的減壓 。 淸除血腫與挫傷壞死的腦組織 ， 徹底止血后取大片帽狀腱膜片與硬腦膜做成減張嚴(yán)密縫合 ， 皮下放置 2 根引流管 ， 分層縫合頭皮 。 神經(jīng)外科技術(shù)操作及手術(shù)指南 8 顱骨鉆孔 6? 8 個(gè) ， 呈 橢圓 形切除單側(cè)大部分額骨 、 頂骨及顳骨鱗部 ， 將 顱前窩 、 顱中窩側(cè)方 ，前至額骨顴突 ， 后至乳突 ， 下至顱中窩底的顱骨全部咬除 。 兩個(gè)切口形成 前后兩個(gè)皮瓣 。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 同開(kāi)顱手術(shù) 。 【禁忌證】 1. GCS或 =3 分 。 CT 掃描顯示腦挫裂傷嚴(yán)重 ， 腦水腫形成 ， 中線結(jié)構(gòu)移位明顯但無(wú)顱內(nèi)血腫者 。廣泛減壓顱骨切除術(shù)（國(guó)內(nèi)稱大骨瓣減壓術(shù)）符合這一要求并被大家所接 受。但如何做到有效的減壓，長(zhǎng)期以來(lái)卻 未能統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。 枕下入路開(kāi)顱時(shí) ， 在不具備銑刀的條件下 ， 可不做骨瓣成型 ， 將 枕骨鱗部直接咬除 。 多采用側(cè)臥位 ， 也可采用仰臥位 ， 頭轉(zhuǎn)向病變對(duì)側(cè) ， 可采用與中線平行的直切口 ， 位于中線與乳突間 ， 上起上項(xiàng)線上 2cm 處 ， 下至第 2 頸椎水平 。 、 第四腦室 、 腦干背側(cè)及枕下減壓手術(shù) ， 病人側(cè)臥位或俯臥位 ，也可采用坐位， 頭架固定頭部使頸部伸開(kāi) ， 多采用直切口 ， 由枕外隆凸上約 2cm 處沿中線向下達(dá)第 2 頸椎水平 ， 骨窗上緣達(dá)橫竇下沿 ， 下緣至枕骨大孔 。 4． 頂枕部入路用于頂葉 、 枕葉 、 大腦鐮中后部等部位的手術(shù) ， 多采用側(cè)臥 位 、 “馬蹄形”或直線切口 。 也可采用“？”形切口 ， 即在耳上從前向后 。 部入路多用于顳葉 、 海馬 、 顱中窩底等部位的手術(shù) 。 ～ 30176。 ? 45176。 額葉中后部、側(cè)腦室前部及第三腦室等部位的手術(shù)多采用病變側(cè)額部發(fā)際內(nèi) “馬蹄形”切口，也可采用直切口或弧形切口，頭部可適當(dāng)抬髙，使病變位于術(shù)區(qū)最高點(diǎn) . 常用于鞍上 、 鞍旁 、 蝶骨嵴、海綿竇等部位手術(shù) ， 以及前循環(huán)動(dòng)脈瘤 、 基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤手術(shù) 。 第 二 章 開(kāi)顱術(shù) 7 第五節(jié) 常見(jiàn)手術(shù)入路 部入路 額葉底部、額葉前部、顱前窩底、鞍區(qū)等部位的手術(shù)多采用雙額 發(fā)際內(nèi)冠狀切口，多數(shù)情況下，僅須切開(kāi)病變側(cè)單側(cè)骨瓣。 8．用小圓針與細(xì)線將 硬腦膜懸吊于骨窗四周，硬腦膜出血可用雙極電凝或明 膠海綿壓迫止血。銑刀開(kāi)顱只須在 關(guān)鍵 位置鉆 1? 2 孔。用線鋸。于腱膜下分離翻起皮瓣，再根據(jù)骨瓣形狀切開(kāi)肌肉、骨膜，推開(kāi)后顯露顱骨。 。 。成年人采用碘酊、 兒童采用 2%碘酊進(jìn)行 消毒 ，晾干后均須用 70%乙醇 溶液脫碘 2? 3 次，以免刺激皮膚。 、體位安置妥當(dāng)，再次核對(duì)影像資料無(wú)誤后，畫(huà)出矢狀線、中央溝投影、 枕外隆凸等解剖標(biāo)志，根據(jù)手術(shù)人路畫(huà)出皮膚切口。原則上盡量使病變位于術(shù)野中心，使需要牽拉的腦葉能自然下垂以減少腦損傷，便于手術(shù)顯微鏡的照射等。 第三節(jié) 體位 手術(shù)區(qū)域不同，病人的體位也隨之不同。 第二節(jié) 麻醉 開(kāi)顱手術(shù)多選擇全身麻醉，過(guò)度換氣可降低顱內(nèi)壓，因此常選擇氣管插管，盡量避免使用能使顱內(nèi)壓增高或誘發(fā)癲癇的藥物。 （ 4） 有糖尿病的病人應(yīng)用胰島素控制血糖至正常水平，癲癇病人應(yīng)抗癲癇冶療。 （ 2） 合并腦水腫的病人，術(shù)前 1? 2h 可應(yīng)用激素，如口服潑尼松 （強(qiáng)的松） ；水腫較明顯者可靜脈給藥。 3． 禁食禁水為防止麻醉及手術(shù)中病人嘔吐、誤吸，擇期手術(shù)前至少禁食禁 水 6h。 由副主任醫(yī)師以上人員主持進(jìn)行，參加人員不 得少于 2 名，再次復(fù)習(xí)病史、查體、影像學(xué)資料及其他檢查結(jié)果，制定手術(shù)計(jì)劃，討論并記錄。 縛帶松 緊要適度。若病人帶有氣管插管，此時(shí)予以拔除。 ，確保呼吸道暢通。 ， 將氣管套管連同管芯經(jīng)導(dǎo)絲引 導(dǎo)置入氣管。 注意使擴(kuò)張鉗手柄處于 氣管中線位置并抬髙手柄使其與