【正文】 －25－。標本切除后可見胸背及胸長神經(jīng)仍保留。分離上、下皮瓣，然后沿胸大肌邊緣分離腋窩淋巴結脂肪組織。一般來說，無論采用何種術式，手術范圍均應超過腫瘤邊緣1cm的正常組織，以保證病理切緣陰性。國內通常采用的術式為局部擴大切除，而國外因人種原因乳腺組織較豐富，多采用象限切除。反之，組織切除少，乳房美容效果佳，局部復發(fā)率高。縫合皮下組織、皮膚。腫塊切除后，殘腔細致止血。切除腫瘤時應注意腫瘤須完全包裹在正常脂肪或乳腺組織 －24－濟南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術操作規(guī)范中，正常組織的切除范圍達到肉眼所見標本邊緣無腫瘤即可。腫瘤位于乳腺上方的做以乳頭為中心的弧形切口；位于乳腺下方的腫瘤做指向乳頭的放射狀切口或梭形切口；病灶靠近尾葉的患者，也做一弧形切口腫瘤切除和腋窩淋巴結清掃由同一切口完成 。切口：包括腫瘤切除和腋窩清掃兩部分,分別做不同部位手術切口。2相對禁忌證：①有膠原血管病史的患者，不能耐受放療而不能接受保乳治療，如硬皮病患者，但風濕性關節(jié)炎不是保乳禁忌證；②腫瘤較大并不是保乳治療的絕對禁忌證，但是當乳房較小而腫瘤較大時，考慮到完整切除腫瘤可能引起乳房嚴重變形，可配合術前化療降低此類手術風險；③擁有較大或下垂的乳房因放療技術性問題較難解決，放療后發(fā)生副反應的機會較大，亦為保乳治療的另一個相對禁忌證。在排除手術禁忌證的同時，即可為患者行保乳治療。④對于乳腺癌合并廣泛導管內癌成分（extensive intraductal ponent, EIC）的患者，切除范圍宜適當擴大，若切緣陰性，仍可行保乳治療。然而，目前多個研究發(fā)現(xiàn)腫瘤切緣陰性的多發(fā)性乳腺癌施保乳治療效果顯著。③乳房腫瘤切除術用于多發(fā)性乳腺癌已不是手術禁忌證。過去對中央?yún)^(qū)的乳腺癌因其術后復發(fā)率較高和美容效果差而很少行保乳治療，然而目前對于中央單發(fā)、無彌漫性微小鈣化點以及切緣陰性的乳暈下乳腺癌和Paget’s病也可行乳腺中央?yún)^(qū)段切除術。NCT能使相當一部分腫瘤較大的局部晚期乳腺癌（Locally advanced breast cancer, LABC）原發(fā)腫瘤的體積縮小，腫瘤分期降低，使更多的患者能實施腫塊切除得以保乳。4隨著保乳手術的研究進展，就目前全球保乳治療的趨勢看，其適應證正在逐步擴大?！静僮鞣椒俺绦颉柯樽?、體位和切口的選擇同乳癌改良根治性切除術。目前已很少采用。（2）切除乳腺：將乳腺與胸大肌筋膜一并自內側向外側分離，達胸大肌邊 －21－濟南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術操作規(guī)范緣，結扎所有穿支血管。分離平面在真皮層之下，淺筋膜之上，皮瓣不應帶有過多脂肪。橫切口內側緣為胸骨緣，外側在腋中線及腋皺襞下2cm處，不應進入腋窩。切口可采取縱行或橫行切口。體位仰臥位，病人上肢外展90176?！窘勺C】同本章“單純乳房切除術”。如為乳腺結核，應給予抗結核治療。放置的引流管采用持續(xù)負壓吸引，術后48～72h后視引流量拔除引流管。－20－濟南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術操作規(guī)范（3）止血、沖洗、引流和縫合：仔細結扎或電凝出血血管后，腫瘤病人采用蒸餾水、非腫瘤病人采用生理鹽水反復沖洗手術區(qū)域，腋下置引流管引流，縫合皮下組織和皮膚。手術步驟（1）游離皮瓣：沿切口切開皮膚、皮下組織后，用巾鉗將皮瓣牽開，以手術刀或電刀在皮膚及皮下脂肪之間做潛行分離，內抵胸骨旁，外至背闊肌前緣，上方至第2肋骨，下方到第6肋骨水平。切口由腫塊所處的位置決定，可為縱梭形或橫梭行切口，一般選擇以乳頭為中心的橫梭形切口。體位仰臥位，患側肩胛下墊高，上肢外展90176。月經(jīng)期（相對禁忌）。7 非浸潤性乳癌（原位癌）。乳房結核。乳腺肉瘤。第四節(jié) 單純乳房切除術【適應證】乳癌病人全身情況較差，不宜行根治術。－19－濟南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術操作規(guī)范【注意事項】應注意乳頭基底部的血運，以免造成術后乳頭壞死。沿病變的乳管向周圍做銳性分離，切除病變的乳管及其周圍部分乳腺組織。手術步驟切開皮膚、皮下組織，移動針頭，以此引導尋找有病變的乳管。若能觸及腫塊，即可在其表面做放射狀或弧形切口。體位：仰臥位，患側上肢外展?！窘勺C】月經(jīng)期（相對禁忌）。如高度懷疑腫塊為惡性腫瘤且腫塊較大，最好不選擇局部浸潤麻醉。如屬哺乳期病人，為避免術后形成乳瘺，應停止哺乳。若腫塊較大，創(chuàng)面大，可在縫合皮膚前放置橡皮引流片引流。－18－濟南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術操作規(guī)范手術步驟切開皮膚、皮下組織，顯露乳腺組織后，以腫塊為中心，與周圍少量乳腺組織一并切除。體位：仰臥位，患側上肢外展?！窘勺C】慢性炎癥急性發(fā)作期。局限性乳腺囊性增生癥。膿液送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。－17－濟南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術操作規(guī)范【注意事項】切開前應先行膿腫穿刺，以確定膿腔的位置、深度，深部膿腫術前穿刺尤為重要。膿腔大者，可用多條紗布條填塞，開始應塞緊膿腔及切口，以壓迫止血，擴大創(chuàng)道。乳房膿腫多有分隔，需伸入示指分開間隔，以達到徹底引流的目的。方法 切開皮膚、皮下組織，用血管鉗做鈍性分離，以減少乳腺組織及乳管損傷。如行對口切開時，兩切口分離后的膿腔應相交通。如膿腔較大或有分隔時，需做對口切開。膿腫位于乳暈部者可沿乳暈部位弧形切口，切口達皮下，勿過深，以免切斷乳管。體位仰臥位。【操作方法及程序】麻醉膿腫小而淺表者，可采用局部麻醉?！窘勺C】急性乳腺炎病程較早，尚未形成膿腫。 －16－濟南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術操作規(guī)范第二章 乳房疾病第一節(jié) 乳房膿腫切開引流術【適應證】乳房表淺膿腫，出現(xiàn)波動時，應切開引流。如尿量過少或無尿，應充分靜脈輸液糾正。如果4周后血鈣仍低，可給予雙氫速甾醇。術后1～3d內，由于甲狀旁腺功能不足，血鈣過低，可發(fā)生手足抽搐。如果分離有困難，可劈開上段胸骨，探查或切除胸腺。如果在正常位置或頸部區(qū)域找不到病灶，必須探查前縱隔或胸腺。手術中探查尋找病變的甲狀旁腺有時并不容易，既要熟悉旁腺的正常解剖部位，又要知曉可能的變異部位。如在腺旁組織內有少量出血，腺體即可被掩蓋。找到后迅速做冷凍切片，根據(jù)病理報告結果，采取相應術式?！咀⒁馐马棥考谞钆韵俟δ芸哼M癥狀可由腺瘤、增生或癌三種不同性質的病變引起，手術方法各異。對甲狀旁腺增生或旁腺癌，手術范圍廣，創(chuàng)面大，應放置膠皮片或膠皮管引流。縫合頸前肌群及皮膚切口 甲狀旁腺腺瘤切除后，將創(chuàng)面可靠縫合止血。如癌腫被膜未破潰，可保留喉返神經(jīng)。（1）鈍性分離腫大的腺瘤，切斷、結扎出入的血管，完整地摘除腺瘤；（2）切除增生的甲狀旁腺：如果探查發(fā)現(xiàn)2枚以上旁腺明顯腫大，可判定為增生，在探查4枚后，選其中一個切取部分組織送冷凍切片。切除甲狀旁腺瘤或病變的甲狀旁腺根據(jù)探查結果確定手術方式、范圍，確定該腺體是否甲狀旁腺。如探查右側未發(fā)現(xiàn)可疑病變或增生時，應繼續(xù)探查左側。如有2枚以上腺體比正常增大且大小不勻，顏色呈黃紅褐色時，則應考慮為增生。一般在環(huán)狀軟骨下緣水平，靠近食管的后外緣可找到上方甲狀旁腺，在甲狀腺下極的后面，甲狀腺下動脈及喉返神經(jīng)的淺面可找到下方甲狀旁腺。必要時可將甲狀腺上動、靜脈和下