【正文】 （ 3）置管沖洗：用吸引器將流出的血腫慢慢吸除，然后將硅膠管置入血腫腔內(nèi)，用生理鹽水反復(fù)沖洗，直至流出的液體清亮為止。 （ 1） 體位 ：在局部麻醉或全麻下，采取仰臥位，頭偏向健側(cè)，患側(cè)肩下墊枕， 減少 頸部的扭曲。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 完善影像學(xué)檢查，明確出血位置、范圍及血腫密度。 第 三 章 顱腦損傷 21 3．切口感染。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 ，易損傷面神經(jīng)額眶分支。 【注意事項(xiàng)】 的瞳孔又開(kāi)始散大，昏迷程度加深， 肢體癱瘓或 癱瘓加重，都應(yīng)考慮有血腫復(fù)發(fā)的可能， 應(yīng)進(jìn)行 CT 復(fù)查，必要時(shí)再次手術(shù)。 3．探查 硬腦膜下血腫清除后， 應(yīng)依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)和術(shù)中所見(jiàn)決定是否探查 相應(yīng)腦葉。沖洗血腫并吸除。 2．清除血腫 擴(kuò)大硬腦膜切口，充分顯露血腫。 鉆孔后若硬腦膜呈藍(lán) 色，即說(shuō)明腦膜下有血腫 ，可十字切開(kāi)，消除液態(tài)血腫，使顱內(nèi)壓稍有緩解。 【操作方法及程序】 根據(jù)硬腦膜下血腫的好發(fā)部位，在翼點(diǎn)稍后方、 顴弓上方 。其出血來(lái)源于橋靜脈、皮質(zhì)動(dòng)靜脈損傷或腦皮質(zhì)挫裂傷。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 （ CT 或 MRI），明確血腫位置。 有明顯腦受壓癥狀，特別是在暴力作用的對(duì)沖部位，或有顳葉溝回疝者。 第二節(jié) 急性硬腦膜下血腫清除術(shù) 【適應(yīng)證】 。 。 2． 防止硬腦膜外血腫復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是徹底止血和懸吊硬腦膜四周并適度懸吊 中心。 此時(shí)不必為追尋出血點(diǎn) 而咬除大片骨片，強(qiáng)行剝離硬腦膜去尋找出血點(diǎn)，這樣往往適得其反。逐層 縫合傷口。 。 血腫清除后，將骨瓣復(fù)位。通常，如發(fā)現(xiàn)硬腦膜顏色發(fā)藍(lán)， 即是腦挫裂傷與 硬腦膜下血腫的征象， 應(yīng)切開(kāi)探查并做相應(yīng)處理。清除 血腫并止血后， 應(yīng)將硬腦膜懸吊在骨窗周圍的骨膜上 , 以縮小硬腦膜外間隙，以防再出血。對(duì)于蛛網(wǎng)膜顆粒的出血，采用明 膠海綿貼附壓迫片刻，常可達(dá)到理想的止血效果。 對(duì)于硬腦膜血管出 血，可予以電凝或縫扎止血。 。明確血腫位置后，在暴露良好的情況下， 用腦壓板或剝離子輕輕將 血腫從硬腦膜上刮除。 。 根據(jù)血腫位置選擇相應(yīng)體位， 選擇體位時(shí)既要考慮能充分暴露病變 部位便于操作，又要注意不致加重顱內(nèi)壓升髙，不影響呼吸和麻醉觀察。 。 ， 自主呼吸停止 1h以上處于瀕死狀態(tài)者。 ，意識(shí)清楚者。 。 ， 骨折線跨越腦膜中動(dòng)脈血管溝 ， 或硬腦膜竇壓跡者 。 傷口感染裂開(kāi) ， 腦脊液 、腦組織外溢 。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 。 【注意事項(xiàng)】 ， 應(yīng)特別注意將前至顴突 、 后至乳突 、 下至顱中窩底的 顱 骨全部咬除 ， 以達(dá)到充分有效的減壓 。 淸除血腫與挫傷壞死的腦組織 ， 徹底止血后取大片帽狀腱膜片與硬腦膜做成減張嚴(yán)密縫合 ， 皮下放置 2根引流管 ， 分層縫合頭皮 。 顱骨鉆孔 6? 8個(gè) ， 呈 橢圓 形切除單側(cè)大部分額骨 、 頂骨及顳骨鱗部 ，將 顱前窩 、 顱中窩側(cè)方 ， 前至額骨顴突 ， 后至乳突 ， 下至顱中窩底的顱骨全部咬除 。兩個(gè)切口形成前后兩個(gè)皮瓣 。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 同開(kāi)顱手術(shù) 。 【禁忌證】 1. GCS或 =3分 。 CT 掃描顯示腦挫裂傷嚴(yán)重 ， 腦水腫形成 ， 中線結(jié)構(gòu)移位明顯但無(wú)顱內(nèi)血腫者 。廣泛減壓顱骨切除術(shù)（國(guó)內(nèi)稱大骨瓣減壓術(shù)）符合這一要求并被大家所接 受。但如何做到有效的減壓，長(zhǎng)期以來(lái)卻 未能統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。 枕下入路開(kāi)顱時(shí) ， 在不具備銑刀的條件下 ， 可不做骨瓣成型 ， 將 枕骨鱗部直接咬除 。 多采用側(cè)臥位 ， 也可采用仰臥位 ， 頭轉(zhuǎn)向病變對(duì)側(cè) ， 可采用與中線平行的直切口 ， 位于中線與乳突間 ， 上起上項(xiàng)線上 2cm 處 ， 下至第2頸椎水平 。 、 第四腦室 、 腦干背側(cè)及枕下減壓手術(shù) ， 病人側(cè)臥位或俯臥位 ，也可采用坐位， 頭架固定頭部使頸部伸開(kāi) ， 多采用直切口 ， 由枕外隆凸上約 2cm 處沿中線向下達(dá)第 2頸椎水平 ， 骨窗上緣達(dá)橫竇下沿 ， 下緣至枕骨大孔 。 4． 頂枕部入路用于頂葉 、 枕葉 、 大腦鐮中后部等部位 的手術(shù) ， 多采用側(cè)臥 位 、 “馬蹄形”或直線切口 。 也可采用“？”形切口 ， 即在耳上從前向后 。 部入路多用于顳葉 、 海馬 、 顱中窩底等部位的手術(shù) ?！?30176。?45176。 額葉中后部、側(cè)腦室前部及第三腦室等部位的手術(shù)多采用病變側(cè)額部發(fā)際內(nèi) “馬蹄形”切口，也可采用直切口或弧形切口，頭部可適當(dāng)抬髙，使病變位于術(shù)區(qū)最高點(diǎn) . 常用于鞍上 、 鞍旁 、 蝶骨嵴、海綿竇等部位手術(shù) ， 以及前循環(huán)動(dòng)脈瘤 、 基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤手術(shù) 。 第五節(jié) 常見(jiàn)手術(shù)入路 部入路 額葉底部、額葉前部、顱前窩底、鞍區(qū)等部位的手術(shù)多采用雙額 發(fā)際內(nèi)冠狀切口，多數(shù)情況下，僅須切開(kāi)病變側(cè)單側(cè)骨瓣。 8．用小圓針與細(xì)線將 硬腦膜懸吊于骨窗四周，硬腦膜出血可用雙極電凝或明 膠海綿壓迫止血。銑刀開(kāi)顱只須在 關(guān)鍵 位置鉆1? 2孔。用線鋸。于腱膜下分離翻起皮瓣，再根據(jù)骨瓣形狀切開(kāi)肌肉、骨膜，推開(kāi)后顯露顱骨。 。 。成年人采用碘酊、 兒童采用 2%碘酊進(jìn)行 消毒 ，晾干后均須用 70%乙醇 溶液脫碘 2? 3次，以免刺激皮膚。 、體位安置妥當(dāng)，再次核對(duì)影像資料無(wú)誤后，畫(huà)出矢狀線、中央溝投影、 枕外隆凸等解 剖標(biāo)志，根據(jù)手術(shù)人路畫(huà)出皮膚切口。原則上盡量使病變位于術(shù)野中心，使需要牽拉的腦葉能自然下垂以減少腦損傷，便于手術(shù)顯微鏡的照射等。 第三節(jié) 體位 手術(shù)區(qū)域不同，病人的體位也隨之不同。 神經(jīng)外科分冊(cè) 12 第二節(jié) 麻醉 開(kāi)顱手術(shù)多選擇全身麻醉，過(guò)度換氣可降低顱內(nèi)壓，因此常選擇氣管插管，盡量避免使用能 使顱內(nèi)壓增高或誘發(fā)癲癇的藥物。 （ 4） 有糖尿病的病人應(yīng)用胰島素控制血糖至正常水平，癲癇病人應(yīng)抗癲癇冶療。 （ 2） 合并腦水腫的病人，術(shù)前 1? 2h 可應(yīng)用激素，如口服潑尼松 （強(qiáng)的松） ；水腫較明顯者可靜脈給藥。 3． 禁食禁水為防止麻醉及手術(shù)中病人嘔吐、誤吸，擇期手術(shù)前至少禁食禁 水 6h。 由副主任醫(yī)師以上人員主持進(jìn)行，參加人員不得少于 2 名，再次復(fù)習(xí)病史、查體、影像學(xué)資料及其他檢查結(jié)果，制定手術(shù)計(jì)劃，討論并記錄。 縛帶松 緊要適度。若病人帶有氣管插管，此時(shí)予以拔除。 ，確保呼吸道暢通。 ， 將氣管套管連同管芯經(jīng)導(dǎo)絲引 導(dǎo)置入氣管。 注意使擴(kuò)張鉗手柄處于 氣管中線位置并抬髙手柄使其與氣管相垂直， 以利于擴(kuò)張鉗頭端進(jìn)人氣管并沿氣 管縱向前進(jìn)。 9步驟，直到擴(kuò)張鉗可經(jīng)氣管前壁進(jìn)人氣 管管腔。固定導(dǎo)絲尾端，將擴(kuò)張鉗經(jīng)導(dǎo)絲置人皮下， 角度同置入氣管套管的 角度一致。 確認(rèn)導(dǎo)絲 可在氣管內(nèi)自由移動(dòng)后，拔除擴(kuò)張器，將導(dǎo)絲保留在原處。在此后的步驟中，可隨時(shí)檢查導(dǎo)絲是否受損、 扭 曲，及能否在氣管內(nèi)自由移動(dòng)。注意勿使導(dǎo)絲扭曲或打結(jié)。 以拇指推動(dòng)導(dǎo)絲經(jīng)引導(dǎo)器 軟套管進(jìn)入氣 管管腔 ,長(zhǎng)度不少于 10cm,氣管外導(dǎo)絲的長(zhǎng)度約 30cm。 鞘，移動(dòng)導(dǎo)絲，使其尖端的“ J”伸直。 6． 撤出注射器及針頭而將軟套管保留于原處。 ，注意針頭 斜面朝下（足部 ） 以保證導(dǎo)絲向下走行而不會(huì)上行至喉部。 ， 長(zhǎng) ? 2cm。 ，鋪巾，浸潤(rùn)麻醉。若病人帶有氣管插管，將氣管插管撤至聲帶以上。辨認(rèn)甲狀軟 骨、環(huán)狀軟骨、氣管環(huán)、胸骨上窩等解剖標(biāo)志。檢測(cè) 病人的血氧 飽和度、血壓及心電圖。 氣管套管的外管壁及管芯的頭端涂有少量水溶性潤(rùn)滑劑以利于插管等。 第 一 章 神經(jīng)外科基礎(chǔ)技術(shù)操作 9 【禁忌證】 基本同傳統(tǒng)氣管切開(kāi)，兒禁用。 8．合氣管套管以 上的切口，以縫合，不必縫合切口下部， 防皮下氣腫 。 以縛帶將氣管套管的兩外緣牢固地縛于頸部，以防脫出。 用氣管擴(kuò)張器或彎止血鉗撐開(kāi)氣管切口， 插入已選妥的帶 管芯的套管，取出管芯，即有分泌物自管口咳出，用吸引器將分泌物吸凈。切勿切斷第一環(huán)，以防傷及環(huán)狀軟骨而引起喉狹窄。若其峽部不寬，在其 下緣稍行分離，向上牽拉，便能暴露氣管，若峽部過(guò)寬，可將其切斷、縫扎。 3．分離頸前肌層 用止血鉗沿頸中線做鈍性分離，以拉鉤將胸骨舌骨肌、 胸 骨甲狀肌用相等力量向兩側(cè)牽拉， 以保持氣管的正 中位置，并以手指觸摸氣管， 避 免氣管偏離或?qū)夤苷`拉于拉鉤內(nèi)。 【操作方法及程序】 神經(jīng)外科分冊(cè) 8 病人取仰臥位，頸肩部墊枕，使頸部處于過(guò)伸位。 （ 2）氣管切開(kāi)部位曾行手術(shù)（如甲狀腺切除 術(shù)等）。 （ 3）解剖標(biāo)志難以辨別。 【禁忌證】 (1)氣管切開(kāi)部位存在感染。 3．頸部外傷，為了減少感染，促進(jìn)傷口愈合，可行氣管切開(kāi)。任何原因引起的 3? 4度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除時(shí)，應(yīng) 及時(shí)行氣管切開(kāi) 術(shù)。 。 。 。 、過(guò)多釋放腦脊液，以免引起顱內(nèi)出血或小腦幕切跡上疝。 四、注意事項(xiàng) ，避免感染擴(kuò)散。至有腦脊液流出時(shí)， 拔除管芯，外接引流管及引流瓶。 。 ，鋪巾，局部麻醉。前囟大者與矢狀面平行刺入。 (4)經(jīng)前囟穿刺：適用于前囟未閉的嬰幼兒。在外耳道上、后方各 3cm 處做顱骨鉆孔后，用穿刺針垂直刺入。深度依據(jù)影像學(xué)資料測(cè)量而定。 （ 2）枕角穿刺（穿刺側(cè)腦室三角區(qū)）：常用于腦室造影、側(cè)腦室 小腦延 髄 池分流術(shù)和顱后窩手術(shù)中及手術(shù)后的持續(xù)性腦脊液引流。 （ 1）額角 穿剌（穿刺側(cè)腦室前角）：常用于腦室造影及搶救性引流 ,亦可用于腦脊液分流術(shù)。引流亦無(wú)價(jià)值。腦室受壓縮小者。 高 壓，視力低于 者 ,穿刺須謹(jǐn)慎 ,因突然減壓有失明危險(xiǎn)。 ，做腦室穿刺可引起病變出血，必須十分慎重。 二、禁忌證 。術(shù)后，尤其是在顱后窩術(shù)后，為解除反應(yīng)性顱內(nèi)高壓，也常用側(cè)腦室外引流。 （ 2）腦室內(nèi)出血的病人，穿刺引流血性腦脊液可減輕腦室反應(yīng)及防止第 一 章 神經(jīng)外科基礎(chǔ)技術(shù)操作 5 腦室系統(tǒng)阻塞。做腦室酚 紅（ PSP)或靛胭脂試驗(yàn)等。 （ 2）抽取腦脊液標(biāo)本行生化和細(xì)胞學(xué)檢查等。 . 。 七、手術(shù)后并發(fā)癥 。如拔出針芯時(shí)，見(jiàn)腦 脊液噴出，提示壓力很 髙 ，則不應(yīng)繼續(xù)測(cè)壓，并立即靜脈滴注 20%甘露醇。 ，病人頭部應(yīng)與身體呈一直線，全身放松，均勻呼吸，頭頸部及腰部不應(yīng)過(guò)度彎曲，以免壓迫頸靜脈和腹腔靜脈，使壓力呈假象升高。根據(jù)腦脊液化驗(yàn)結(jié)果或測(cè)壓結(jié)果做相應(yīng)的處理。若有頭痛、惡心，可延長(zhǎng)平 臥時(shí)間，并酌情對(duì)癥處理。局部再次消毒，覆以無(wú)菌紗布，膠布固定。如壓力不高，可緩慢放出需要量的腦脊液送化驗(yàn)，放液后測(cè)末壓。先測(cè)初壓。 。若無(wú)腦脊液滴出，可將穿刺針捻 轉(zhuǎn)或略做深淺調(diào)節(jié)，亦可緩慢將針退出直到有腦脊液順利滴出。當(dāng)針尖穿過(guò)黃韌帶和硬脊膜時(shí)，可感阻力突然減輕。 。 。 一般選取腰 3～ 4或腰 4～ 5椎間隙進(jìn)行穿刺。 2．選擇穿刺點(diǎn)。軀干背面應(yīng)與床面垂直，頭部向胸前盡量俯屈，下肢盡量向胸腹部屈曲，使脊背彎成弓狀，椎間隙增大到最大程度。準(zhǔn)備腰穿包等物品，開(kāi)化驗(yàn)單等。 ，脊髓功能完全消失時(shí)，腰椎穿刺術(shù)后易出現(xiàn)病情惡化，甚至呼吸停止。 。 ，腰椎穿刺造成椎管甚至顱內(nèi)感染。 二、禁忌癥 （如雙側(cè)瞳孔不等大、去皮質(zhì)強(qiáng)直、呼吸抑制等）者，屬絕對(duì)禁忌。 ，如抗生素等。 ， 行腰椎穿刺檢查，了解腦脊液動(dòng)力學(xué)情況，明確脊髓腔有無(wú)梗阻及梗阻程度。 ，脫髓鞘疾病和變性疾病的診斷和鑒別診斷。有蛛網(wǎng)膜下腔出血者，可用于診斷、減壓及引流。 臨床診療指南 ?神經(jīng)外科分冊(cè) 編 著 者 名 單 主 編：呂正文 副主編：鄭利敏 編 委（按姓氏筆畫(huà)順序） 付鵬 副主任醫(yī)師 史承勇 副主任醫(yī)師 寧波 副主任醫(yī)師 朱寧喜 主任醫(yī)師 朱方興 副主任醫(yī)師 辛昌明 主任醫(yī)師 張建林 副主任醫(yī)師 張修寶 主任醫(yī)師 目 錄 第一章 神經(jīng)外科基礎(chǔ)技術(shù)操作 ............................................................................................ 1 第一節(jié) 腰椎穿刺 ........................................................................................................... 1 第二節(jié) 腦室穿刺 ........................................................................................................... 4 第三節(jié) 氣管切開(kāi)術(shù) ....................................................................................................... 7 一、傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù) .............................................................................................