【正文】 【操作方法及程序】 ，包膜不甚肥厚，無 鈣化 者 。 4．縫合 術(shù)畢應(yīng)放置硬腦膜下或基底池引流管或硬腦膜外引流管， 對于血腫 清除術(shù)后顱內(nèi)壓仍髙者，則硬腦膜不予縫合，去除骨瓣減壓， 皮肌瓣逐層嚴(yán)密縫 合。鉆孔的方向應(yīng)適于下一步開顱切口的需要。 ，意識(shí)障礙進(jìn)行 性加深者。 【注意事項(xiàng)】 第 三 章 顱腦損傷 19 外周擴(kuò)展至手術(shù)野骨窗緣外，特別是 上矢狀竇附近出血或顱中窩底的出血。 。并在腦膜中動(dòng)脈行徑或骨折線處，找出血管破裂出血點(diǎn)， 電 凝或縫扎止血。 75歲， CGS評分 或 =5分， 預(yù)后差。 第 三 章 顱腦損傷 第一節(jié) 急性硬腦膜外血腫清除術(shù) 【適應(yīng)證】 算 機(jī) X線體層攝影術(shù) （ CT） 、 磁共振成像 （ MRI） 或腦血管造影 （ DSA） ,可見緊鄰顱骨內(nèi)板有梭形占位病變 ， 占位效應(yīng)明顯者 。 以蝶骨嵴為基部 ， 大小與顳肌相當(dāng) ， 呈弧形切開硬腦膜 ， 并與 顳 肌間斷縫合 ， 剩余硬腦膜呈放射狀切開 。 CT 顯示腦彌漫性腫脹 ， 雙側(cè)腦室對稱性縮小 ， 腦池明顯縮小甚至消 失者可行雙側(cè)減壓 。 也可采用 “倒鉤形”切口 ， 由枕外隆凸旁 、 上項(xiàng)線上 1? 2cm處平形于上項(xiàng)線向外達(dá)發(fā)際 ， 然后沿發(fā)際向下至第 2頸椎水平 。 病人多取側(cè)臥位 ， 病側(cè)向上 ， 可采用“馬蹄形”切口 ， 由顴弓上緣中點(diǎn)處直線向上 ，離上矢狀竇 45cm 處彎向后行 ， 至頂結(jié)節(jié)處彎向下直至乳突 。病人仰臥位，盡量采用 頭架固定頭部，眶上中線附近鉆孔時(shí)盡量避開上矢狀竇及額竇，如額竇開 放，應(yīng)將 黏膜推人額竇，用浸有慶大霉索的明膠海綿將 竇腔填塞，再用骨蠟將破損竇口封 閉。 。幕上開顱要消毒整個(gè)頭部 ,幕下開顱 消毒范圍應(yīng)包括后頸、頂后、枕、雙肩，兩側(cè)至耳輪。 （ 5） 術(shù)前應(yīng)用甘露醇可降低顱內(nèi)壓，使手術(shù)容易操作。 第 二 章 開顱術(shù) 第一節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備 為使開顱手術(shù)順利進(jìn)行，必須在術(shù)前做好各種準(zhǔn)備工作，包括術(shù)前病例討論、手術(shù)知情同意書簽字、禁食禁水、術(shù)前用藥等。逐漸打開擴(kuò)張鉗，充分?jǐn)U張氣管壁，在打開狀態(tài)下撤出擴(kuò)張鉗。 8． 經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)置入擴(kuò)張器 ,使擴(kuò)張器穿透皮下軟組織及氣管前壁。將注射器直接與軟套管相接 并回抽，再次確認(rèn)軟套管位于氣管管 腔內(nèi)。推薦在手術(shù)過程中使用支氣管鏡以確認(rèn)導(dǎo)絲及氣管套管置人的位置。 【法及程序】 ，確認(rèn)：氣管套管的套囊沒有破漏并處于非 充盈狀態(tài)；氣管套管的管芯可在氣管套管內(nèi)自由移動(dòng)并易于取出；導(dǎo)絲可在擴(kuò)張器 及氣管套管的管芯內(nèi)自由移動(dòng)；氣管套管的管芯已固定在氣管套管的兩個(gè)側(cè)翼上 。 切口亦勿超過第 5環(huán)， 以 免發(fā)生出血和氣腫。 （ 3）出凝血功能障礙。 ，因昏迷、顱腦病變、神經(jīng)麻痹、呼 吸道燒傷等引起喉肌麻痹 , 咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或嘔吐物易進(jìn)入氣管不能咳出，可做氣 管切開術(shù)，便于通過氣管套管吸出分泌物，減少呼吸道死腔，改善肺部氣體交換。 五、手術(shù)后并發(fā)癥 ，形成竇道。以尖刀在選好的穿刺部位刺一小孔。 （ 3）側(cè)腦室穿刺（穿刺側(cè)腦室三角區(qū)）：常用于腦室 心房分流術(shù)或腦室 腹腔分流術(shù)等。穿刺困難。 （ 4）引流炎性腦脊液 ,或向腦室內(nèi)注入藥物以治療顱內(nèi)感染 . （ 5）做腦脊液分流手術(shù)時(shí)，將 分流管腦室端置人側(cè)腦室。 第二節(jié) 腦室穿刺 側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)操作規(guī)范 一、適應(yīng)證 （ 1）神經(jīng)系統(tǒng) X線檢查，向腦室內(nèi)注入對比劑或氣體做腦室造影。 六、注意事項(xiàng) 1，拔除針芯時(shí)應(yīng)緩慢，避免顱內(nèi)壓高時(shí)腦脊液快速噴出誘發(fā)腦疝等并發(fā)癥。如壓力高時(shí)，不可釋放腦脊液，將針拔出，僅取壓力管中的腦脊液做細(xì)胞計(jì)數(shù)和生化測定。在選定的腰椎間隙，以左手拇指緊按住皮膚以固定，右手持穿刺針， 針尖由穿刺點(diǎn)垂直脊背稍向頭側(cè)傾斜刺入，如針尖遇到骨質(zhì)時(shí)將穿刺針方向略做調(diào)整。如病人意識(shí)不清，可由助 手協(xié)助以維持體位。 神經(jīng)外科分冊 2 ，腰椎穿刺時(shí)放液可造成顱 內(nèi)逆行感染。 。有蛛網(wǎng)膜下腔出血者，可用于診斷、減壓及引流。 二、禁忌癥 （如雙側(cè)瞳孔不等大、去皮質(zhì)強(qiáng)直、呼吸抑制等）者，屬絕對禁忌。準(zhǔn)備腰穿包等物品，開化驗(yàn)單等。 。 。若有頭痛、惡心，可延長平 臥時(shí)間，并酌情對癥處理。 七、手術(shù)后并發(fā)癥 。 （ 2）腦室內(nèi)出血的病人，穿刺引流血性腦脊液可減輕腦室反應(yīng)及防止第 一 章 神經(jīng)外科基礎(chǔ)技術(shù)操作 5 腦室系統(tǒng)阻塞。 高 壓，視力低于 者 ,穿刺須謹(jǐn)慎 ,因突然減壓有失明危險(xiǎn)。 （ 2）枕角穿刺（穿刺側(cè)腦室三角區(qū)）：常用于腦室造影、側(cè)腦室 小腦延 髄 池分流術(shù)和顱后窩手術(shù)中及手術(shù)后的持續(xù)性腦脊液引流。前囟大者與矢狀面平行刺入。 四、注意事項(xiàng) ，避免感染擴(kuò)散。 。 （ 3）解剖標(biāo)志難以辨別。若其峽部不寬，在其 下緣稍行分離，向上牽拉，便能暴露氣管，若峽部過寬，可將其切斷、縫扎。 8．合氣管套管以 上的切口，以縫合，不必縫合切口下部， 防皮下氣腫 。辨認(rèn)甲狀軟 骨、環(huán)狀軟骨、氣管環(huán)、胸骨上窩等解剖標(biāo)志。 ，注意針頭 斜面朝下（足部 ） 以保證導(dǎo)絲向下走行而不會(huì)上行至喉部。注意勿使導(dǎo)絲扭曲或打結(jié)。 9步驟，直到擴(kuò)張鉗可經(jīng)氣管前壁進(jìn)人氣 管管腔。若病人帶有氣管插管，此時(shí)予以拔除。 （ 2） 合并腦水腫的病人，術(shù)前 1? 2h 可應(yīng)用激素，如口服潑尼松 （強(qiáng)的松） ；水腫較明顯者可靜脈給藥。原則上盡量使病變位于術(shù)野中心，使需要牽拉的腦葉能自然下垂以減少腦損傷，便于手術(shù)顯微鏡的照射等。 。 8．用小圓針與細(xì)線將 硬腦膜懸吊于骨窗四周，硬腦膜出血可用雙極電凝或明 膠海綿壓迫止血。～ 30176。 、 第四腦室 、 腦干背側(cè)及枕下減壓手術(shù) ， 病人側(cè)臥位或俯臥位 ，也可采用坐位， 頭架固定頭部使頸部伸開 ， 多采用直切口 ， 由枕外隆凸上約 2cm 處沿中線向下達(dá)第 2頸椎水平 ， 骨窗上緣達(dá)橫竇下沿 ， 下緣至枕骨大孔 。廣泛減壓顱骨切除術(shù)（國內(nèi)稱大骨瓣減壓術(shù)）符合這一要求并被大家所接 受。兩個(gè)切口形成前后兩個(gè)皮瓣 。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 。 ，意識(shí)清楚者。 。對于蛛網(wǎng)膜顆粒的出血，采用明 膠海綿貼附壓迫片刻，?？蛇_(dá)到理想的止血效果。 。 。其出血來源于橋靜脈、皮質(zhì)動(dòng)靜脈損傷或腦皮質(zhì)挫裂傷。沖洗血腫并吸除。 第 三 章 顱腦損傷 21 3．切口感染。 （ 3）置管沖洗：用吸引器將流出的血腫慢慢吸除，然后將硅膠管置入血腫腔內(nèi)，用生理鹽水反復(fù)沖洗，直至流出的液體清亮為止。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 ，易損傷面神經(jīng)額眶分支。 2．清除血腫 擴(kuò)大硬腦膜切口，充分顯露血腫。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 （ CT 或 MRI），明確血腫位置。 2． 防止硬腦膜外血腫復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是徹底止血和懸吊硬腦膜四周并適度懸吊 中心。 血腫清除后，將骨瓣復(fù)位。 對于硬腦膜血管出 血，可予以電凝或縫扎止血。 根據(jù)血腫位置選擇相應(yīng)體位， 選擇體位時(shí)既要考慮能充分暴露病變 部位便于操作，又要注意不致加重顱內(nèi)壓升髙，不影響呼吸和麻醉觀察。 。 【注意事項(xiàng)】 ， 應(yīng)特別注意將前至顴突 、 后至乳突 、 下至顱中窩底的 顱 骨全部咬除 ， 以達(dá)到充分有效的減壓 。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 同開顱手術(shù) 。但如何做到有效的減壓，長期以來卻 未能統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。 4． 頂枕部入路用于頂葉 、 枕葉 、 大腦鐮中后部等部位 的手術(shù) ， 多采用側(cè)臥 位 、 “馬蹄形”或直線切口 。?45176。銑刀開顱只須在 關(guān)鍵 位置鉆1? 2孔。 。 第三節(jié) 體位 手術(shù)區(qū)域不同，病人的體位也隨之不同。 3． 禁食禁水為防止麻醉及手術(shù)中病人嘔吐、誤吸，擇期手術(shù)前至少禁食禁 水 6h。 ，確保呼吸道暢通。固定導(dǎo)絲尾端，將擴(kuò)張鉗經(jīng)導(dǎo)絲置人皮下， 角度同置入氣管套管的 角度一致。 以拇指推動(dòng)導(dǎo)絲經(jīng)引導(dǎo)器 軟套管進(jìn)入氣 管管腔 ,長度不少于 10cm,氣管外導(dǎo)絲的長度約 30cm。 ， 長 ? 2cm。檢測 病人的血氧 飽和度、血壓及心電圖。 以縛帶將氣管套管的兩外緣牢固地縛于頸部，以防脫出。 3．分離頸前肌層 用止血鉗沿頸中線做鈍性分離，以拉鉤將胸骨舌骨肌、 胸 骨甲狀肌用相等力量向兩側(cè)牽拉， 以保持氣管的正 中位置，并以手指觸摸氣管， 避 免氣管偏離或?qū)夤苷`拉于拉鉤內(nèi)。 【禁忌證】 (1)氣管切開部位存在感染。 。至有腦脊液流出時(shí)， 拔除管芯，外接引流管及引流瓶。 (4)經(jīng)前囟穿刺：適用于前囟未閉的嬰幼兒。 （ 1）額角 穿剌（穿刺側(cè)腦室前角）：常用于腦室造影及搶救性引流 ,亦可用于腦脊液分流術(shù)。 ，做腦室穿刺可引起病變出血，必須十分慎重。做腦室酚 紅（ PSP)或靛胭脂試驗(yàn)等。如拔出針芯時(shí)，見腦 脊液噴出，提示壓力很 髙 ，則不應(yīng)繼續(xù)測壓，并立即靜脈滴注 20%甘露醇。局部再次消毒，覆以無菌紗布，膠布固定。若無腦脊液滴出，可將穿刺針捻 轉(zhuǎn)或略做深淺調(diào)節(jié)，亦可緩慢將針退出直到有腦脊液順利滴出。 一般選取腰 3～ 4或腰 4～ 5椎間隙進(jìn)行穿刺。 ，脊髓功能完全消失時(shí)，腰椎穿刺術(shù)后易出現(xiàn)病情惡化，甚至呼吸停止。 ，如抗生素等。 臨床診療指南 ?神經(jīng)外科分冊 編 著 者 名 單 主 編：呂正文 副主編：鄭利敏 編 委（按姓氏筆畫順序） 付鵬 副主任醫(yī)師 史承勇 副主任醫(yī)師 寧波 副主任醫(yī)師 朱寧喜 主任醫(yī)師 朱方興 副主任醫(yī)師 辛昌明 主任醫(yī)師 張建林 副主任醫(yī)師 張修寶 主任醫(yī)師 目 錄 第一章 神經(jīng)外科基礎(chǔ)技術(shù)操作 ............................................................................................ 1 第一節(jié) 腰椎穿刺 ........................................................................................................... 1 第二節(jié) 腦室穿刺 ........................................................................................................... 4 第三節(jié) 氣管切開術(shù) ....................................................................................................... 7 一、傳統(tǒng)氣管切開術(shù) ............................................................................................. 7 二、經(jīng)皮氣管切開術(shù) ............................................................................................. 8 第二章 開顱術(shù) ...................................................................................................................... 11 第一節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備 ......................................................................................................... 11 第二節(jié) 麻醉 ................................................................................................................. 12 第三節(jié) 體位 ................................................................................................................. 12 第四節(jié) 開顱操作 ......................................................................................................... 12 第五節(jié) 常見手術(shù)入路 ................................................................................................. 13 第六節(jié) 廣泛減壓顱骨切除術(shù) ..................................................................................... 15 第三章 顱