【正文】 由預(yù)激綜合征伴發(fā)的室上速心律失常在藥物治療無效時，亦可電復(fù)律。遵循原則：有血流動力學(xué)障礙或癥狀嚴(yán)重但藥物治療不能奏效時需盡快復(fù)律；雖無明顯血流動力學(xué)障礙，但復(fù)律后可望維持竇性心律，改善心功能和緩解癥狀的患者。 （ 2） 室速發(fā)生時病情危急，伴意識障礙、嚴(yán)重低血壓、急性肺水腫等，立即首選電復(fù)律。為保證搶救時機(jī)，即使無法確認(rèn)是否系室顫所致，可迅速“盲目除顫”。經(jīng)心表除顫時 2 個電極板分別放在左心室前側(cè)壁和下壁，心臟和電極表面用生理鹽水濕潤，主要用于心臟直視手術(shù)。傳統(tǒng)除顫器輸出電流波形為單相脈沖，新式除顫器是低能量雙相脈沖，具有低能量、高轉(zhuǎn)復(fù)率的優(yōu)點，已顯示出極大的優(yōu)越性。 2．切口經(jīng)過的肋間因手術(shù)的不同而異。右上肢肩關(guān)節(jié)前舉屈肘固定在麻醉支架上。 3．皮膚切開后，切開胸大肌、胸小肌和部分前鋸肌，但應(yīng)注意保留胸長神經(jīng)。 3．穿鋼絲時避免損傷乳內(nèi)動脈，如損傷之，應(yīng)確切縫扎止血。2 次手術(shù)的患者，應(yīng)采用擺動鋸從前面向后鋸開，或采用逐段 游離與鋸開胸骨的方法。 （ 4） 呼吸道感染的診斷及治療：定期監(jiān)測痰培養(yǎng)，選擇敏感抗生素。 4．人機(jī)配合 （ 1） 開始應(yīng)用前先給患者講清治療目的及對患者的益處，以消除患者緊張、恐懼心理，取得患者的配合。 （ 2） BIPAP 模式：需要設(shè)定兩個壓力水平，一般設(shè)高水平壓 （ PH） 為 16～ 20cmH2O，低水平壓 （ PL） 為 4～ 5cmH2O， PH 吸氣時間為 ～ 1s，頻率為 15～ 25／ min，氧流量為 6～8L／ min。 【禁忌證】 無創(chuàng)通氣原則上可適用于各種呼吸衰竭。 3．少數(shù)肺損傷達(dá)到一定程度的重癥病例，肺順應(yīng)性、氧交換已嚴(yán)重受損，呼吸機(jī)輔助呼吸較難維持安全范圍內(nèi)的通氣 （ 氣道峰值壓力＜ 40cmH2O） 和保 持較好的動脈氧分壓 （ PO2＞ 50mmHg） 。因此，對肺和呼吸道有一定的保護(hù)作用，增加和拓展了呼吸機(jī)在肺損傷患者應(yīng)用中的安全性和適應(yīng)證范圍。影響吸／呼比的主要相關(guān)參數(shù)包括：峰值流量、吸氣平臺時間和送氣波形。 2．經(jīng)食管或鎖骨上窩超聲法 胸骨上窩超聲可探測到升主動脈，食管超聲可探測到降主動脈。臨床上尚未被廣泛接受。 4．準(zhǔn)確性及可重復(fù)性 準(zhǔn)確性指測量值反映真實心排出量的能力，溫度稀釋法的技術(shù)誤差不應(yīng)超過 10％。臨床上有 3ml、 5ml、 10ml 多種注入量。存在右向左分流，則曲線峰濃度前移。正常值為 4～ 8L／ min。 9．右心室每搏功指數(shù) （ RVSWI） 估計右心室做功，反映收縮狀態(tài)。 beat— 1178。 6．肺血管阻力 （ PVR） 反映肺循環(huán)的血管阻力， PVR＝ 80179。因心排出量與機(jī)體的氧耗和代謝相關(guān)，故常規(guī)用心臟指數(shù)代替，反映單位體表面積 （ BSA） 的心排出量， CI＝ CO／ BSA，正常值～ 178。 5．其他 穿刺并發(fā)癥、心內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管纏圈和打結(jié)、損傷肺動脈瓣或三尖瓣、心內(nèi)膜炎、心臟穿孔、套囊破裂、出血等。 PAC 對右束支的壓迫可以引起暫時性右束支傳導(dǎo)阻滯 （ 發(fā)生率可高達(dá) 3％ ） ，故合并有左束支傳導(dǎo)阻滯，可能弓 [起暫時性完全性房室傳導(dǎo)阻滯 ，備好臨時起搏器或插入起搏導(dǎo)管。出現(xiàn)跨瓣壓力變化，加送 2～ 3cm，以免導(dǎo)管尖返回。 3．法洛四聯(lián)癥 因右心室流出道阻塞，流出道可能痙攣。 1．嚴(yán)重左心功能不良、重要臟器合并癥，估計術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心臟瓣膜病。 【操作方法及程序】 1．在體外循環(huán)心臟手術(shù)時通過左心房插管可以直接估測左心房壓，但只能保留到魚精蛋白中和以前。血栓多由于抽血后不及時沖洗，或置 入 導(dǎo)管后不及時拔除導(dǎo)絲所致。 2．血?dú)庑? 穿刺針單純刺破胸腔，可能不會產(chǎn)生嚴(yán)重后果，同時刺破肺尖，形成活瓣，氣體逐漸增多，從而產(chǎn)生氣胸。 【禁忌證】 凝血機(jī)制障礙的患者是相對禁忌證。當(dāng)阻斷上腔靜脈時，出現(xiàn)持續(xù)性升高，提示靜脈回路梗阻，患者顏面部會變暗，靜脈血管充盈，同時灌注醫(yī)師會發(fā)現(xiàn)回流血液減少，應(yīng)及時處理，防止腦水腫。 5．警惕 采取治療方案之前，顯示的動脈壓數(shù)值必須與臨床情況相聯(lián)系，以避免潛在的醫(yī)源性事故。 5．神經(jīng)損傷 罕見。導(dǎo)管要定時用肝素鹽水沖洗，肝素鹽水的配置一般在 500ml 生理鹽水中加肝素 1000～ 2020U。角穿刺，速度稍快，每次進(jìn)針 1～ 2mm 至針尾回血，此時再進(jìn)針 1mm 仍然回血，送入外套管，即為直入法；如果不再回血則已穿透，再進(jìn)針少許，退出針芯，接注射器緩慢回吸后退，當(dāng)回血通暢，送 入 外套管，即為穿透法。以弱利手橈動脈最常用，依次為足背動脈、肱動脈、腋動脈和股動脈等。袖帶每偏離心臟水平 1cm 則增或減 以補(bǔ)償。 （ 3） 自動測壓裝置：袖帶周期性自動充氣和放氣來測量血壓，由計算機(jī)分析不同袖帶壓力下的搏動類型，搏動迅速升高時點為動脈收縮壓 （ SBP） ，搏動迅速減低 時點為動脈舒張壓 （ DBP） ，最大搏動時點為動脈平均壓 （ MAP） 。 （ 1） 觸診法：袖帶緩慢放氣直到第 1 次觸到脈搏，通過觸摸脈搏僅能獲得收縮壓。1 章 血流動力學(xué)監(jiān)測 ????????????? ???? ??????? （ 3） 第一節(jié) 動脈血壓????????????????? ?? ????? ?? （ 3） 第二節(jié) 中心靜脈壓??????????????????????? （ 6） 第三節(jié) 左心房壓???????????????????????? （ 7） 第四節(jié) 肺動脈導(dǎo)管 （ PAC 或 SwanGanz 導(dǎo)管 ） ??????????? （ 8） 第五節(jié) 心排出量??????????? ? ???????? ??? ???? （ 10） 第 2 章 呼吸機(jī)應(yīng)用及監(jiān)測 ???????? ? ???????? ??? ???? （ 13） 第 3 章 無創(chuàng)通氣 ???????????? ? ???????? ? ?? ???? （ 16） 第 4 章 心血管外科手術(shù)切口 ??????? ? ???????? ??? ???? （ 18） 第一節(jié) 胸部正中切口?????????? ? ??????? ??? ???? （ 18） 第二節(jié) 胸部前外側(cè)切口????????? ? ??????? ??? ???? （ 19） 第三節(jié) 胸部右外側(cè)切口????? ??? ???? ? ??????????? （ 19） 第四節(jié) 左胸后外側(cè)切口?????? ??? ??? ? ??????????? （ 20） 第 5 章 心臟電復(fù)律 ????????? ? ??? ?? ? ??????????? （ 21） 第一節(jié) 常規(guī)電復(fù)律???? ??? ??????? ? ??????????? （ 21） 第二節(jié) 自動除顫及其他????????? ? ? ??? ?????????? （ 25） 第 6 章 術(shù)中、術(shù)后心臟起搏器的應(yīng)用和管理? ??? ??? ?????? ? ??? （ 28） 第 7 章 肺功能測定? ?????????????? ??? ????? ? ??? （ 30） 第 8 章 胸膜腔閉式引流術(shù) ????????????? ??? ???? ? ??? （ 33） 第 9 章 遲發(fā)性 心包積液引流術(shù) ??????????????? ? ??? ??? （ 36） 第 10 章 主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù) ???????????????? ? ??? ??? （ 38） 第 11 章 心室輔助 ????????????????????? ? ??? ??? （ 42） 第 12章 體外膜式氧合器氧合療法 （ ECMO） ?? ??? ????????? ? ?? （ 45） 第二篇 先天性心臟病的外科治療 第 13 章 房間隔缺損 ??????????????? ???? ??????? （ 51） 第 14 章 室間隔缺損 ????????? ??????? ???? ?????? （ 55） 第 15 章 心內(nèi)膜墊缺損 ????????????????? ???? ????? （ 61） 第一節(jié) 部分性心內(nèi)膜墊缺損?????????????? ???? ???? （ 61） 第二節(jié) 完全性心內(nèi)膜墊缺損??????????????? ???? ??? （ 63） 第 16 章 三房心 ?????????????????????? ???? ??? （ 66） 第 17 章 無頂冠狀靜脈竇綜合征 ???????????????? ???? ?? （ 68） 第 18 章 動 脈導(dǎo)管未閉 ????????????????????? ???? ? （ 70） 第 19 章 主 — 肺動脈間隔缺損 ?????????????????? ???? ? （ 75） 第 20 章 主動脈竇瘤破裂和主動脈 左心室隧道 ?????????? ???? ? （ 78） 第一節(jié) 主動脈竇瘤破裂??????????????????? ???? ? （ 78） 第二節(jié) 主動脈 左心室隧道?????????????????? ???? ? （ 80） 第 2l 章 主動脈縮窄 ?????????????????????? ???? ? （ 82） 第 22 章 主動脈弓中斷 ????????????????????? ???? ? （ 87） 第 23 章 先天性主動脈瓣與瓣上、瓣下狹窄 ??? ???? ?????????? （ 89） 第一節(jié) 主動脈瓣狹窄????????????? ???? ???????? （ 89） 第二節(jié) 主動脈瓣上狹窄????????????? ???? ??????? （ 95） 第三節(jié) 主動脈瓣下狹窄???????????????????? （ 97） 第 24 章 雙腔右心室 ???????????????? ??????? （ 9