【正文】 ???? ?????????????? （ 184） 第一節(jié) 冠心病合并缺血性二尖瓣關(guān)閉不全?? ???? ?????????? （ 184） 第二節(jié) 冠心病合并瓣膜退行性病??????? ???? ????????? （ 185） 第三節(jié) 冠 心病合并風(fēng)濕性心臟瓣膜病?????? ???? ???????? （ 186） 第五篇 大血管疾病的外科治療 第 57 章 胸主動(dòng)脈瘤 ??????????????? ???? ??????? （ 189） 第 58 章 主動(dòng)脈夾層 ???????????????? ???? ?????? （ 194） 第 59 章 腹主動(dòng)脈瘤 ????????????????? ???? ????? （ 204） 第 60 章 大動(dòng)脈炎 ??????????????????? ???? ???? （ 206） 第一篇 心血管外科基本操作和診療技術(shù) 第 1 章 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 第一節(jié) 動(dòng)脈血壓 一、無創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè) 【適應(yīng)證】 動(dòng)脈血壓是重要的循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，心排出量和外周阻力決定動(dòng)脈壓值的高低。簡單、方便和迅速，通常比較準(zhǔn)確。測(cè)量周期至少需要 1～ 2min，需有波動(dòng)性血流。 【禁忌證】 1．不能用于體外循環(huán)時(shí)的血壓監(jiān)測(cè)。 2．在高血壓或低血壓、心律失?；蛴型庵軇?dòng)脈硬化時(shí)，準(zhǔn)確性差，因此不適用于重癥患者的血壓監(jiān)測(cè)。 【操作方法及程序】 1．測(cè)量 袖帶法壓力測(cè)量是無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)方法。最常用部位為左上肢肱動(dòng)脈 。 （ 1） 觸診法：袖帶緩慢放氣直到第 1 次觸到脈搏，通過觸摸脈搏僅能獲得收縮壓。用多普勒超聲探頭或脈搏血氧飽和度儀可以輔助提示。年齡 1 歲，當(dāng)袖帶壓力小于收縮壓時(shí)，出現(xiàn)肢體變紅。在低血壓、休克等導(dǎo)致測(cè)量困難時(shí)可選用。 （ 2） 聽診法：聽診柯氏 （ Korotkoff） 音測(cè)量血壓。袖帶緩慢放氣，用聽診器開始聽到第 1 個(gè)柯氏音，即為收縮壓，音調(diào)明顯變低時(shí)為舒張壓。在動(dòng)脈粥樣硬化患者因袖帶不能完全阻塞動(dòng)脈，可使收縮壓估計(jì)過高。而低血壓、低血容量性休克和血管收縮藥物導(dǎo)致肢體低灌注，使血壓估計(jì)過低。 （ 3） 自動(dòng)測(cè)壓裝置：袖帶周期性自動(dòng)充氣和放氣來測(cè)量血壓，由計(jì)算機(jī)分析不同袖帶壓力下的搏動(dòng)類型，搏動(dòng)迅速升高時(shí)點(diǎn)為動(dòng)脈收縮壓 （ SBP） ，搏動(dòng)迅速減低 時(shí)點(diǎn)為動(dòng)脈舒張壓 （ DBP） ，最大搏動(dòng)時(shí)點(diǎn)為動(dòng)脈平均壓 （ MAP） 。在嚴(yán)重低血容量和血管嚴(yán)重收縮時(shí)可能導(dǎo)致測(cè)量失敗。現(xiàn)在大多數(shù)裝置都采用微處理器控制的振蕩測(cè)量技術(shù)，多普勒血壓計(jì)的原理是測(cè)量血流改變時(shí)聲波的變化，比聽診或觸診技術(shù)更敏感。 2．袖帶 要確保測(cè)量的準(zhǔn)確性，袖帶的最小寬度必須大于被測(cè)肢體直徑的 20％，在小兒是 4～ 8cm，成人 10～ 14cm。袖帶的長 度應(yīng)包裹肢端 60％，松緊合適。袖帶充氣時(shí)間過長或頻率太快，可能導(dǎo)致組織缺血或神經(jīng)損傷。袖帶太窄或太松、比右心房水平低或被測(cè)量動(dòng)脈受到不均衡壓迫時(shí)，估計(jì)值過高。當(dāng)袖帶太寬、高于心臟水平或快速放氣時(shí)，估計(jì)值偏低。袖帶每偏離心臟水平 1cm 則增或減 以補(bǔ)償。 3．血壓表 定時(shí)校對(duì)和準(zhǔn)確定標(biāo)，誤差不＞177。 3％。 二、有創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè) 【適應(yīng)證】 1．體外循環(huán)術(shù)中監(jiān)測(cè)。 2．長時(shí)間機(jī)械通氣、酸堿或水及電解質(zhì)失衡、呼吸系統(tǒng)疾病、需要大量血管活性藥物、持續(xù)血藥濃度監(jiān)測(cè)等，需要反復(fù)動(dòng) 脈采樣，直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓提供可靠保障。 【禁忌證】 不適用于需要快速測(cè)量血壓的患者。 【操作方法及程序】 1．壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 包括血管內(nèi)導(dǎo)管、動(dòng)脈延長管、壓力傳感器、分析和顯示幾個(gè)部分。 2．測(cè)壓部位 掌握先外周后中心的原則。以弱利手橈動(dòng)脈最常用，依次為足背動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈和股動(dòng)脈等。 3．橈動(dòng)脈穿刺術(shù) 主要靠手指的正確、感覺，有穿透法和直入 法。 （ 1） 墊高穿刺部位并固定手腕，用膠帶固定四指。 （ 2） 皮膚消毒。用 2％的利多卡因 1ml 局部浸 潤麻醉，防止動(dòng)脈痙攣。 （ 3） 成人選擇 20G、小兒選擇 22G、嬰幼兒選擇 24G 動(dòng)脈留置針。 （ 4） 右手持針與皮膚成 10176?！?30176。角穿刺，速度稍快，每次進(jìn)針 1～ 2mm 至針尾回血，此時(shí)再進(jìn)針 1mm 仍然回血，送入外套管，即為直入法；如果不再回血?jiǎng)t已穿透，再進(jìn)針少許，退出針芯，接注射器緩慢回吸后退，當(dāng)回血通暢，送 入 外套管，即為穿透法。 （ 5） 成功后去掉導(dǎo)管氣泡，連接延長管至傳感器。 【并發(fā)癥】 1．缺血 罕見。選擇橈動(dòng)脈時(shí)應(yīng)做 Allen 實(shí)驗(yàn)，讓患者抬起手臂，連續(xù)握拳數(shù)次，驅(qū)除手部血液，壓住尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈，再放開尺動(dòng)脈，觀察手部毛細(xì)血管重新恢復(fù)血液的時(shí)間。正常不超過 5s，超過 15s 為陽性，提示尺動(dòng)脈供血不足。用脈搏血氧飽和度儀可輔助判斷，增加準(zhǔn)確性。 2．血栓形成 留置導(dǎo)管時(shí)間越長，血栓形成發(fā)生率越高，但大部分動(dòng)脈可以再通，沒有明顯的不良后果。在糖尿病或嚴(yán)重外周血管疾病，應(yīng)特別注意。導(dǎo)管要定時(shí)用肝素鹽水沖洗，肝素鹽水的配置一般在 500ml 生理鹽水中加肝素 1000～ 2020U。 3．感染 保留導(dǎo)管時(shí)間較長者，感染發(fā)生率增加。股動(dòng)脈穿刺部位的感染發(fā)生率較橈動(dòng)脈多 。強(qiáng)調(diào)無菌操作，導(dǎo)管留置一般不超過 1 周，局部出現(xiàn)感染征象時(shí)，要及時(shí)拔除導(dǎo)管。動(dòng)脈采樣是傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)菌污染的重要來源。 4．出血和血腫 肝素化或存在出血性疾病時(shí)可能引起出血或形成血腫。因此，拔管后應(yīng)注意壓迫止血。尤其是股動(dòng)脈穿刺，穿刺過深可以造成后腹膜血腫。 5．神經(jīng)損傷 罕見。反復(fù)多次穿刺或形成血腫壓迫，可以造成神經(jīng)損傷，尤其當(dāng)神經(jīng)和血管共處一鞘時(shí)或局限于相同肌間隙內(nèi)。 【注意事項(xiàng)】 1．不同部位壓差 從主動(dòng)脈到遠(yuǎn)端動(dòng)脈，收縮壓逐漸升高，而舒張壓逐漸降低，脈壓相應(yīng)增寬，而 MAP 略有下降。體外循環(huán)后少數(shù)可以發(fā)生橈動(dòng)脈收縮壓與主動(dòng)脈收縮壓的逆轉(zhuǎn)，即橈動(dòng)脈收縮壓比主動(dòng)脈收縮壓低 10～ 30mmHg， MAP 低 5～ 10mmHg，原因尚不清楚。 2．直接與間接測(cè)壓比較 直接測(cè)得的動(dòng)脈壓較間接法稍高。如果出現(xiàn)間接測(cè)壓較直接測(cè)壓高，首先要觀察壓力波形變化，在排除壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)故障基礎(chǔ)上，要相信直接監(jiān)測(cè)的結(jié)果。 3．主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 （ IABP） 橈動(dòng)脈測(cè)得壓力與 IABP 測(cè)壓有差別，“真正的”舒張壓大于顯示的舒張壓。 4．外科考慮主動(dòng)脈縮窄、胸主動(dòng)脈瘤手術(shù) 需要上、下 肢分別測(cè)壓。 5．警惕 采取治療方案之前，顯示的動(dòng)脈壓數(shù)值必須與臨床情況相聯(lián)系，以避免潛在的醫(yī)源性事故。突然的血壓增加可能是傳感器位置的改變，突然降低可見于管道的打折。 第二節(jié) 中心靜脈壓 【適應(yīng)證】 1．估計(jì)容量負(fù)荷和右心室功能。 2．左心室充盈壓。無肺動(dòng)脈高壓或二尖瓣病變，而左心室功能良好 （ 射血分?jǐn)?shù)＞ 40％、無室壁運(yùn)動(dòng)異常 ） ，可以間接反映左心室充盈情況。心肺疾病時(shí)，正常壓力容積發(fā)生改變，中心靜脈壓 （ CVP） 不能反映左心室的充盈壓。 3．體外循環(huán)。指導(dǎo)外科操作， 間接反映顱內(nèi)壓的變化。當(dāng)阻斷上腔靜脈時(shí)，出現(xiàn)持續(xù)性升高，提示靜脈回路梗阻，患者顏面部會(huì)變暗，靜脈血管充盈，同時(shí)灌注醫(yī)師會(huì)發(fā)現(xiàn)回流血液減少，應(yīng)及時(shí)處理，防止腦水腫。 4．液體和藥物治療。通過 CVP 導(dǎo)管輸血和補(bǔ)液，快速給予血管活性藥物，或進(jìn)行靜脈高營養(yǎng)。緊急情況下，在不能建立外周靜脈時(shí)，可以進(jìn)行中心靜脈插管。也是安置心臟起搏器和頻繁抽取靜脈血樣的途徑。 5．波形。正常 CVP 波形包括 3 個(gè)升支波 （ a 波、 c 波和 v 波 ） 和 2 個(gè)降支波 （ x 波和 y波 ） ?？梢粤私庥倚氖夜δ芎腿獍觋P(guān)閉情況。 【禁忌證】 凝血機(jī)制障礙的患者是相對(duì)禁忌證。 【操作方法及程序】 右側(cè)頸內(nèi)靜脈和右側(cè)鎖骨下靜脈最常用。 1．右側(cè)頸內(nèi)靜脈 定位和穿刺容易。 2．右鎖骨下靜脈 優(yōu)點(diǎn)為穿刺相對(duì)容易，便于固定。缺點(diǎn)為血?dú)庑匕l(fā)生率較高，胸廓牽開器可能影響其準(zhǔn)確性甚至不通，容易損傷鎖骨下動(dòng)脈，左側(cè)插管可能損傷胸導(dǎo)管。 3．股靜脈 成人很少使用股靜脈。因穿刺容易，成功率高，在小兒或緊急情況下可以選擇。 【并發(fā)癥】 1．誤穿動(dòng)脈 在發(fā)紺型先天性心臟病有時(shí)較難鑒別，必要時(shí)可通過壓 力和血?dú)忤b別。 2．血?dú)庑? 穿刺針單純刺破胸腔，可能不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，同時(shí)刺破肺尖，形成活瓣，氣體逐漸增多，從而產(chǎn)生氣胸。誤穿動(dòng)脈的同時(shí)刺破胸膜，肝素化后可以形成血?dú)庑?。需要及時(shí)打開胸腔檢查止血。 3．乳糜胸 見于左側(cè)頸內(nèi)靜脈和左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，此并發(fā)癥比較嚴(yán)重， 需要外科處理。 4．心臟穿孔或壓塞 導(dǎo)絲過硬或插入過深，多由于導(dǎo)絲質(zhì)量不佳或?qū)Ыz反復(fù)使用所致。 5．氣栓、血栓 在清醒患者穿刺時(shí)，尤其患者在半臥位時(shí)，注意吸氣期靜脈可能進(jìn)氣，插管時(shí)讓患者暫時(shí)屏氣。在吸氣性呼 吸道阻塞時(shí)，氣栓危險(xiǎn)性增加。靜脈導(dǎo)管保存時(shí)間較長形成竇道，拔除導(dǎo)管時(shí)要注意進(jìn)氣。血栓多由于抽血后不及時(shí)沖洗，或置 入 導(dǎo)管后不及時(shí)拔除導(dǎo)絲所致。 6．其他 感染、周圍組織包括神經(jīng)損傷、霍納綜合征 （ Horner syndrome） 等。 第三節(jié) 左心房壓 直接通過左心房置管來監(jiān)測(cè)左心房壓力，較通過肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈嵌楔壓 （ PCWP）準(zhǔn)確。如果患者無二尖瓣病變，左心房壓基本可以反映左心室舒張末期壓 （ LVEDP） ，是左心室前負(fù)荷的更可靠指標(biāo)。左心房壓的正常值為 6～ 12mmHg。 【適應(yīng)證】 1．左心室功能嚴(yán)重?fù)p害或巨大心臟在瓣膜置換后循環(huán)不穩(wěn)定，脫離體外循環(huán)機(jī)困難者。 2．嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓并右心衰竭，需要通過左心房置管使用收縮血管藥物者。 3．復(fù)雜性先天性心臟病手術(shù)矯治術(shù)中、術(shù)后，如：左心室發(fā)育不良，完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、完全性心內(nèi)膜墊缺損、完全性肺靜脈畸形引流、右