【正文】 ???? ?????????????? （ 184） 第一節(jié) 冠心病合并缺血性二尖瓣關(guān)閉不全?? ???? ?????????? （ 184） 第二節(jié) 冠心病合并瓣膜退行性病??????? ???? ????????? （ 185） 第三節(jié) 冠 心病合并風濕性心臟瓣膜病?????? ???? ???????? （ 186） 第五篇 大血管疾病的外科治療 第 57 章 胸主動脈瘤 ??????????????? ???? ??????? （ 189） 第 58 章 主動脈夾層 ???????????????? ???? ?????? （ 194） 第 59 章 腹主動脈瘤 ????????????????? ???? ????? （ 204） 第 60 章 大動脈炎 ??????????????????? ???? ???? （ 206） 第一篇 心血管外科基本操作和診療技術(shù) 第 1 章 血流動力學監(jiān)測 第一節(jié) 動脈血壓 一、無創(chuàng)性血壓監(jiān)測 【適應證】 動脈血壓是重要的循環(huán)監(jiān)測指標，心排出量和外周阻力決定動脈壓值的高低。簡單、方便和迅速，通常比較準確。測量周期至少需要 1～ 2min，需有波動性血流。 【禁忌證】 1．不能用于體外循環(huán)時的血壓監(jiān)測。 2．在高血壓或低血壓、心律失?；蛴型庵軇用}硬化時，準確性差，因此不適用于重癥患者的血壓監(jiān)測。 【操作方法及程序】 1．測量 袖帶法壓力測量是無創(chuàng)血壓監(jiān)測的標準方法。最常用部位為左上肢肱動脈 。 （ 1） 觸診法：袖帶緩慢放氣直到第 1 次觸到脈搏，通過觸摸脈搏僅能獲得收縮壓。用多普勒超聲探頭或脈搏血氧飽和度儀可以輔助提示。年齡 1 歲，當袖帶壓力小于收縮壓時，出現(xiàn)肢體變紅。在低血壓、休克等導致測量困難時可選用。 （ 2） 聽診法：聽診柯氏 （ Korotkoff） 音測量血壓。袖帶緩慢放氣，用聽診器開始聽到第 1 個柯氏音，即為收縮壓，音調(diào)明顯變低時為舒張壓。在動脈粥樣硬化患者因袖帶不能完全阻塞動脈，可使收縮壓估計過高。而低血壓、低血容量性休克和血管收縮藥物導致肢體低灌注，使血壓估計過低。 （ 3） 自動測壓裝置：袖帶周期性自動充氣和放氣來測量血壓，由計算機分析不同袖帶壓力下的搏動類型，搏動迅速升高時點為動脈收縮壓 （ SBP） ，搏動迅速減低 時點為動脈舒張壓 （ DBP） ，最大搏動時點為動脈平均壓 （ MAP） 。在嚴重低血容量和血管嚴重收縮時可能導致測量失敗?，F(xiàn)在大多數(shù)裝置都采用微處理器控制的振蕩測量技術(shù)，多普勒血壓計的原理是測量血流改變時聲波的變化，比聽診或觸診技術(shù)更敏感。 2．袖帶 要確保測量的準確性，袖帶的最小寬度必須大于被測肢體直徑的 20％，在小兒是 4～ 8cm，成人 10～ 14cm。袖帶的長 度應包裹肢端 60％，松緊合適。袖帶充氣時間過長或頻率太快，可能導致組織缺血或神經(jīng)損傷。袖帶太窄或太松、比右心房水平低或被測量動脈受到不均衡壓迫時，估計值過高。當袖帶太寬、高于心臟水平或快速放氣時，估計值偏低。袖帶每偏離心臟水平 1cm 則增或減 以補償。 3．血壓表 定時校對和準確定標，誤差不＞177。 3％。 二、有創(chuàng)性血壓監(jiān)測 【適應證】 1．體外循環(huán)術(shù)中監(jiān)測。 2．長時間機械通氣、酸堿或水及電解質(zhì)失衡、呼吸系統(tǒng)疾病、需要大量血管活性藥物、持續(xù)血藥濃度監(jiān)測等，需要反復動 脈采樣，直接動脈內(nèi)測壓提供可靠保障。 【禁忌證】 不適用于需要快速測量血壓的患者。 【操作方法及程序】 1．壓力監(jiān)測系統(tǒng) 包括血管內(nèi)導管、動脈延長管、壓力傳感器、分析和顯示幾個部分。 2．測壓部位 掌握先外周后中心的原則。以弱利手橈動脈最常用，依次為足背動脈、肱動脈、腋動脈和股動脈等。 3．橈動脈穿刺術(shù) 主要靠手指的正確、感覺，有穿透法和直入 法。 （ 1） 墊高穿刺部位并固定手腕，用膠帶固定四指。 （ 2） 皮膚消毒。用 2％的利多卡因 1ml 局部浸 潤麻醉，防止動脈痙攣。 （ 3） 成人選擇 20G、小兒選擇 22G、嬰幼兒選擇 24G 動脈留置針。 （ 4） 右手持針與皮膚成 10176。～ 30176。角穿刺，速度稍快，每次進針 1～ 2mm 至針尾回血，此時再進針 1mm 仍然回血，送入外套管，即為直入法；如果不再回血則已穿透，再進針少許，退出針芯，接注射器緩慢回吸后退，當回血通暢，送 入 外套管，即為穿透法。 （ 5） 成功后去掉導管氣泡，連接延長管至傳感器。 【并發(fā)癥】 1．缺血 罕見。選擇橈動脈時應做 Allen 實驗，讓患者抬起手臂，連續(xù)握拳數(shù)次，驅(qū)除手部血液，壓住尺動脈和橈動脈，再放開尺動脈，觀察手部毛細血管重新恢復血液的時間。正常不超過 5s，超過 15s 為陽性，提示尺動脈供血不足。用脈搏血氧飽和度儀可輔助判斷，增加準確性。 2．血栓形成 留置導管時間越長，血栓形成發(fā)生率越高，但大部分動脈可以再通，沒有明顯的不良后果。在糖尿病或嚴重外周血管疾病，應特別注意。導管要定時用肝素鹽水沖洗，肝素鹽水的配置一般在 500ml 生理鹽水中加肝素 1000～ 2020U。 3．感染 保留導管時間較長者，感染發(fā)生率增加。股動脈穿刺部位的感染發(fā)生率較橈動脈多 。強調(diào)無菌操作，導管留置一般不超過 1 周，局部出現(xiàn)感染征象時，要及時拔除導管。動脈采樣是傳導系統(tǒng)細菌污染的重要來源。 4．出血和血腫 肝素化或存在出血性疾病時可能引起出血或形成血腫。因此，拔管后應注意壓迫止血。尤其是股動脈穿刺，穿刺過深可以造成后腹膜血腫。 5．神經(jīng)損傷 罕見。反復多次穿刺或形成血腫壓迫，可以造成神經(jīng)損傷，尤其當神經(jīng)和血管共處一鞘時或局限于相同肌間隙內(nèi)。 【注意事項】 1．不同部位壓差 從主動脈到遠端動脈，收縮壓逐漸升高，而舒張壓逐漸降低，脈壓相應增寬，而 MAP 略有下降。體外循環(huán)后少數(shù)可以發(fā)生橈動脈收縮壓與主動脈收縮壓的逆轉(zhuǎn)，即橈動脈收縮壓比主動脈收縮壓低 10～ 30mmHg， MAP 低 5～ 10mmHg，原因尚不清楚。 2．直接與間接測壓比較 直接測得的動脈壓較間接法稍高。如果出現(xiàn)間接測壓較直接測壓高，首先要觀察壓力波形變化，在排除壓力監(jiān)測系統(tǒng)故障基礎上，要相信直接監(jiān)測的結(jié)果。 3．主動脈內(nèi)球囊反搏 （ IABP） 橈動脈測得壓力與 IABP 測壓有差別，“真正的”舒張壓大于顯示的舒張壓。 4．外科考慮主動脈縮窄、胸主動脈瘤手術(shù) 需要上、下 肢分別測壓。 5．警惕 采取治療方案之前，顯示的動脈壓數(shù)值必須與臨床情況相聯(lián)系，以避免潛在的醫(yī)源性事故。突然的血壓增加可能是傳感器位置的改變，突然降低可見于管道的打折。 第二節(jié) 中心靜脈壓 【適應證】 1．估計容量負荷和右心室功能。 2．左心室充盈壓。無肺動脈高壓或二尖瓣病變，而左心室功能良好 （ 射血分數(shù)＞ 40％、無室壁運動異常 ） ，可以間接反映左心室充盈情況。心肺疾病時，正常壓力容積發(fā)生改變，中心靜脈壓 （ CVP） 不能反映左心室的充盈壓。 3．體外循環(huán)。指導外科操作， 間接反映顱內(nèi)壓的變化。當阻斷上腔靜脈時，出現(xiàn)持續(xù)性升高，提示靜脈回路梗阻，患者顏面部會變暗，靜脈血管充盈，同時灌注醫(yī)師會發(fā)現(xiàn)回流血液減少，應及時處理，防止腦水腫。 4．液體和藥物治療。通過 CVP 導管輸血和補液，快速給予血管活性藥物，或進行靜脈高營養(yǎng)。緊急情況下，在不能建立外周靜脈時，可以進行中心靜脈插管。也是安置心臟起搏器和頻繁抽取靜脈血樣的途徑。 5．波形。正常 CVP 波形包括 3 個升支波 （ a 波、 c 波和 v 波 ） 和 2 個降支波 （ x 波和 y波 ） 。可以了解右心室功能和三尖瓣關(guān)閉情況。 【禁忌證】 凝血機制障礙的患者是相對禁忌證。 【操作方法及程序】 右側(cè)頸內(nèi)靜脈和右側(cè)鎖骨下靜脈最常用。 1．右側(cè)頸內(nèi)靜脈 定位和穿刺容易。 2．右鎖骨下靜脈 優(yōu)點為穿刺相對容易，便于固定。缺點為血氣胸發(fā)生率較高，胸廓牽開器可能影響其準確性甚至不通，容易損傷鎖骨下動脈，左側(cè)插管可能損傷胸導管。 3．股靜脈 成人很少使用股靜脈。因穿刺容易，成功率高，在小兒或緊急情況下可以選擇。 【并發(fā)癥】 1．誤穿動脈 在發(fā)紺型先天性心臟病有時較難鑒別，必要時可通過壓 力和血氣鑒別。 2．血氣胸 穿刺針單純刺破胸腔，可能不會產(chǎn)生嚴重后果，同時刺破肺尖，形成活瓣，氣體逐漸增多，從而產(chǎn)生氣胸。誤穿動脈的同時刺破胸膜，肝素化后可以形成血氣胸。需要及時打開胸腔檢查止血。 3．乳糜胸 見于左側(cè)頸內(nèi)靜脈和左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，此并發(fā)癥比較嚴重， 需要外科處理。 4．心臟穿孔或壓塞 導絲過硬或插入過深，多由于導絲質(zhì)量不佳或?qū)Ыz反復使用所致。 5．氣栓、血栓 在清醒患者穿刺時，尤其患者在半臥位時，注意吸氣期靜脈可能進氣，插管時讓患者暫時屏氣。在吸氣性呼 吸道阻塞時，氣栓危險性增加。靜脈導管保存時間較長形成竇道，拔除導管時要注意進氣。血栓多由于抽血后不及時沖洗，或置 入 導管后不及時拔除導絲所致。 6．其他 感染、周圍組織包括神經(jīng)損傷、霍納綜合征 （ Horner syndrome） 等。 第三節(jié) 左心房壓 直接通過左心房置管來監(jiān)測左心房壓力，較通過肺動脈導管監(jiān)測肺動脈嵌楔壓 （ PCWP）準確。如果患者無二尖瓣病變，左心房壓基本可以反映左心室舒張末期壓 （ LVEDP） ，是左心室前負荷的更可靠指標。左心房壓的正常值為 6～ 12mmHg。 【適應證】 1．左心室功能嚴重損害或巨大心臟在瓣膜置換后循環(huán)不穩(wěn)定，脫離體外循環(huán)機困難者。 2．嚴重肺動脈高壓并右心衰竭，需要通過左心房置管使用收縮血管藥物者。 3．復雜性先天性心臟病手術(shù)矯治術(shù)中、術(shù)后，如：左心室發(fā)育不良，完全性大動脈轉(zhuǎn)位、完全性心內(nèi)膜墊缺損、完全性肺靜脈畸形引流、右