【正文】 9） 第 25 章 法洛四聯(lián)癥 ??????????????? ???? ??????? （ 101） 第 26 章 右心室雙出口 ??????????????? ???? ?????? （ 105） 第 27 章 左心室雙出口 ???????????????? ???? ????? （ 109） 第 28 章 三尖瓣下移畸 形??????????????? ???? ???? （ 111） 第 29 章 三尖瓣閉鎖 ?????????????????? ???? ???? （ 114） 第 30 章 單心室 ???? ???? ? ??????????????????? （ 117） 第 31 章 肺動脈閉鎖 ???? ???? ?????????????????? （ 119） 第 32 章 先天性二尖瓣疾病 ??? ???? ???????????????? （ 121） 第一節(jié) 二尖瓣狹窄???????? ???? ?????????????? （ 121） 第二節(jié) 二尖瓣關(guān)閉不全???????? ???? ???????????? （ 123） 第 33 章 共同動脈干 ??????????? ???? ??????????? （ 126） 第 34 章 左心發(fā)育不良綜合征 ???????? ???? ?????????? （ 128） 第 35 章 矯正性大動脈轉(zhuǎn)位 ?????????? ???? ????????? （ 130） 第 36 章 完全性大動脈轉(zhuǎn)位 ??????????? ???? ???????? （ 132） 第 37 章 肺動脈瓣狹窄 ????? ???? ???????????????? （ 134） 第 38 章 冠狀動脈瘺 ???????? ???? ?????????????? （ 136） 第 39 章 冠狀動脈起源異常 ??????? ???? ???????? ???? （ 137） 第 40 章 大動脈異位 ??????????? ???? ??????????? （ 138） 第三篇 獲得性心臟病的外科治療 第 41 章 二尖瓣膜疾病 ??????????? ???? ?????????? （ 141） 第一節(jié) 二尖瓣狹窄????????????? ???? ????????? （ 141） 第二節(jié) 二尖瓣關(guān)閉不全???????????? ???? ???????? （ 143） 第 42 章 主動脈瓣膜疾病 ????????????? ???? ??????? （ 145） 第一節(jié) 主動脈瓣狹窄??????????????? ???? ?????? （ 145） 第二節(jié) 主動脈瓣關(guān)閉不全?????????????? ???? ????? （ 147） 第 43 章 二尖瓣、主動脈瓣聯(lián)合瓣膜病 ??????????? ???? ???? （ 150） 第 44 章 三尖瓣膜疾病 ?????????????????? ???? ??? （ 152） 第一節(jié) 三尖瓣狹窄???????????????????? ???? ?? （ 152） 第二節(jié) 三尖瓣關(guān)閉不全????????????? ????? ???? ?? （ 153） 第 45 章 心房纖顫的外科治療 ???????????????? ???? ?? （ 155） 第 46 章 感染性心內(nèi)膜炎 ?????????????????? ???? ?? （ 157） 第 47 章 心包疾病 ???????? ???? ??????????????? （ 159） 第一節(jié) 慢性縮窄性心包炎?????? ???? ????????????? （ 159） 第二節(jié) 心包腫瘤???????????? ???? ??????????? （ 160） 第 48 章 原發(fā)性心 臟腫瘤 ?????????? ???? ?????????? （ 161） 第 49 章 梗阻性肥厚型心肌病 ????????? ???? ????????? （ 164） 第 50 章 慢性栓塞性肺動脈高壓 ????????? ???? ???????? （ 166） 第 51 章 終末期心臟病心臟移植 ?????????? ???? ??????? （ 168） 第四篇 缺血性心臟病的外科治療 第 52 章 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 ?????????? ???? ????? （ 177） 第 53 章 左心室室壁瘤 ???????????? ????? ???? ???? （ 180） 第 54 章 心肌梗死后室間隔穿孔 ?????????????? ???? ??? （ 182） 第 55 章 冠心病合并頸動脈狹窄 ??????????????? ???? ?? （ 183） 第 56 章 冠心病合并心臟瓣膜病 ??? ???? ?????????????? （ 184） 第一節(jié) 冠心病合并缺血性二尖瓣關(guān)閉不全?? ???? ?????????? （ 184） 第二節(jié) 冠心病合并瓣膜退行性病??????? ???? ????????? （ 185） 第三節(jié) 冠 心病合并風(fēng)濕性心臟瓣膜病?????? ???? ???????? （ 186） 第五篇 大血管疾病的外科治療 第 57 章 胸主動脈瘤 ??????????????? ???? ??????? （ 189） 第 58 章 主動脈夾層 ???????????????? ???? ?????? （ 194） 第 59 章 腹主動脈瘤 ????????????????? ???? ????? （ 204） 第 60 章 大動脈炎 ??????????????????? ???? ???? （ 206） 第一篇 心血管外科基本操作和診療技術(shù) 第 1 章 血流動力學(xué)監(jiān)測 第一節(jié) 動脈血壓 一、無創(chuàng)性血壓監(jiān)測 【適應(yīng)證】 動脈血壓是重要的循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)，心排出量和外周阻力決定動脈壓值的高低。用多普勒超聲探頭或脈搏血氧飽和度儀可以輔助提示。在嚴(yán)重低血容量和血管嚴(yán)重收縮時可能導(dǎo)致測量失敗。 3．血壓表 定時校對和準(zhǔn)確定標(biāo)，誤差不＞177。 3．橈動脈穿刺術(shù) 主要靠手指的正確、感覺，有穿透法和直入 法。 （ 5） 成功后去掉導(dǎo)管氣泡，連接延長管至傳感器。 3．感染 保留導(dǎo)管時間較長者，感染發(fā)生率增加。反復(fù)多次穿刺或形成血腫壓迫，可以造成神經(jīng)損傷，尤其當(dāng)神經(jīng)和血管共處一鞘時或局限于相同肌間隙內(nèi)。突然的血壓增加可能是傳感器位置的改變，突然降低可見于管道的打折。 4．液體和藥物治療。 【操作方法及程序】 右側(cè)頸內(nèi)靜脈和右側(cè)鎖骨下靜脈最常用。誤穿動脈的同時刺破胸膜，肝素化后可以形成血氣胸。 6．其他 感染、周圍組織包括神經(jīng)損傷、霍納綜合征 （ Horner syndrome） 等。必要時在關(guān)胸前經(jīng)左心耳或右上肺靜脈用內(nèi)徑 1mm（ 20G） 導(dǎo)管插入左心房 ，用內(nèi)荷包縫合固定，經(jīng)胸壁引出皮膚，連接直接測壓裝置。 2．合并嚴(yán)重肺動脈高壓、右心功能不全、慢性阻塞性肺病、肺動脈栓塞患者。 4．嚴(yán)重心律失常 存在惡性心律失常危險的患者，慎重選用。當(dāng)較難進(jìn)入右心室時，讓患者深呼吸增加肺血流，抬高頭部或左右調(diào)節(jié)體位 ，用冷鹽水沖洗管道使其變硬，可能有所幫助。 2．肺動脈破裂 發(fā)生率為 ％～ ％，死亡率高達(dá) 46％，多發(fā)生在抗凝治療者。 【 PAC 監(jiān)測及衍生參數(shù)】 1．肺動脈壓 反映右心室功能、肺血管阻力，舒張壓可估計左心房充盈壓。 min— 1178。 （ MPAP— PC— WP） ／CO。 m— 2。 RVSWI＝ （ MPAP— CVP） 179。 一、有創(chuàng)性監(jiān)測 （ 一 ） Fick 法 根據(jù) Fick 原理，機(jī)體的氧供等于氧耗，通過測定氧耗量和動、靜脈氧含量差來測定 CO。不需要肺動脈導(dǎo)管。在0℃或室溫，以 10ml 注入量的可重復(fù)性最好?？芍貜?fù)性指測量值的穩(wěn)定性，臨床上多采用 3 次注入法，即取曲線相關(guān)良好的 3 次數(shù)值的平均值，或 5 次注入法，去掉最大和最小值的平均值。 （ 二 ） 超聲多普勒法 利用超聲波的多普勒效應(yīng)，無創(chuàng)性地對主動脈血管的血流速度進(jìn)行檢測，同時測量主動脈的橫截面積，從而計算出心排出量，即心排出量＝平均血流速度179。通過測量主動脈截面積及血流速度，計算出心排出量、射血分?jǐn)?shù)和其他許多參數(shù)。當(dāng)操作上述參數(shù)可調(diào)的呼吸機(jī)時，要清楚這些參數(shù)的調(diào)整范圍以及對吸／呼比、氣道峰值壓力 （ peak pressure） 等相關(guān)參數(shù)的影響，以保證呼吸機(jī)在安全的輔助條件下正常工作，減少和避免呼吸機(jī)輔助通 氣造成肺、呼吸道氣壓傷，嚴(yán)重時可以直接造成或加重患者肺損傷。 3．容量控制與壓力支持共用 及其他 包括： SIMV＋ PS、 PCSIMV＋ PS、容量控制壓力限制、壓力增強(qiáng) （ pressure augment） 、分鐘指令 （ MMV） 、壓力釋放 （ APPV） 等。此時，用呼吸機(jī)輔助已不能解決患者的通氣、換氣問題。 相對禁忌證： 1．呼吸心臟驟?；蜓鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者。根據(jù)末梢血氧飽和度或血氣 PO2調(diào)節(jié)氧流量，血氣 PCO2 調(diào)節(jié) PH 和 PL。兒科患者可應(yīng)用咪達(dá)唑侖 （ 咪唑安定 ） ～ ／ （ kg178。 （ 5） 營養(yǎng)支持。胸骨前后的骨膜電烙止血，骨髓腔斷面涂骨蠟止血。 第二節(jié) 胸部前外側(cè)切口 【適應(yīng)證】 1．左前外側(cè)切口適用于左徑二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)或簡單心臟外傷修補。經(jīng)肋間隙進(jìn)入胸膜腔。骨盆及下肢用寬帶固定。一般后側(cè)自棘突與肩胛骨的后緣之間的中點開始，向下向前繞過肩胛骨下角下方 2cm 處，向前至腋中線。設(shè)備必須完整，功能良好，相關(guān)人員操作熟練 （ 經(jīng)過操作培訓(xùn) ） ，每日檢查，隨時處于備用狀態(tài)。