【正文】 【禁忌證】1外傷后瘢痕體質(zhì)者?，F(xiàn)將常用方法分述如下?！咀⒁馐马?xiàng)】1術(shù)中要注意充分切除瘢痕，擴(kuò)大鼻孔，鼻孔內(nèi)放置支撐物要確實(shí)固定。5在大腿或其他部位取中厚皮片1塊，用適當(dāng)口徑的塑料管制成與鼻孔等大的植皮模型。四、前鼻孔閉鎖成形術(shù)前鼻孔閉鎖多由于局部感染、創(chuàng)傷或天花造成瘢痕攣縮致前鼻孔完全或部分閉鎖，影響鼻腔正常生理功能。所以要精確設(shè)計(jì)復(fù)合組織的大小、形狀，其周邊最好增寬1mm，以做到無張力的緊密結(jié)合。在設(shè)計(jì)中要特別注意應(yīng)與健側(cè)鼻翼對(duì)稱，皮瓣不可過分臃腫。在創(chuàng)口上放置碘仿油紗布一層，然后用鼻翼樣的印模膠壓在外面，再用膠布固定及繃帶包扎加壓。2耳郭復(fù)合組織瓣游離移植法（1）手術(shù)可在局部麻醉下進(jìn)行?！窘勺C】1外傷后瘢痕體質(zhì)者?！咀⒁馐马?xiàng)】1術(shù)中應(yīng)仔細(xì)順皮下組織層剝離瘢痕組織，勿傷及軟骨或黏膜，防止穿通鼻腔。2瘢痕增生并伴有攣縮畸形者。夾板可用印模自制。2止血鼻部手術(shù)時(shí)出血較多，?？繅浩戎寡??！咀⒁馐马?xiàng)】1皮瓣轉(zhuǎn)移過程中禁用血管鉗，組織鑷等?！窘勺C】1皮瓣部位有明顯瘢痕，皮膚移動(dòng)性較差。2惡性腫瘤根治術(shù)后缺損的立即整復(fù)。5下頜骨頦部缺損的成形，臨床上有時(shí)尚不夠滿意。下頜骨體部缺損主要選用髂骨；半側(cè)下頜骨缺損時(shí)，主要采用肋骨與肋軟骨；全下頜骨缺損，單純肋骨仍然不夠時(shí)，也可與髂骨合用，即頦部用髂骨，升支與體部用肋骨?！窘勺C】上頜骨缺損或軟組織缺損。2移植方法（1）肋軟骨：于第7~9肋軟骨總匯聚處做切口，切開皮膚，分開肌與骨膜，露出軟骨。2切取細(xì)長(zhǎng)條筋膜時(shí)，多使用筋膜剝離器，由一小皮膚切口進(jìn)入皮下剝?nèi)￠L(zhǎng)條筋膜?！静僮鞣椒俺绦颉繉⒁浦仓局踩肴睋p區(qū)，表面要有皮膚覆蓋。（2）溫度：皮瓣移植后多有溫度下降的現(xiàn)象，尤其在寒冷的冬季，但一般不應(yīng)低于皮溫3~6℃，此時(shí)可對(duì)皮瓣加以保溫處理，可于表面覆蓋棉墊，并以白熾燈距30cm以外行照射加溫，以保持正常的血液循環(huán)。壓力過大可直接壓迫靜脈回流。3皮瓣移植時(shí)皮膚擴(kuò)張器的應(yīng)用在頜面、頸及頭皮部行局部皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)，有時(shí)供區(qū)不能直接縫合，為加大利用皮瓣的組織面積，近年來多主張?jiān)谄ぐ暌浦睬皯?yīng)用皮膚擴(kuò)張器置入皮下，利用組織彈性以擴(kuò)大皮膚的面積，特別適用于額部及頭皮作為供瓣時(shí)。2游離皮瓣（1）必須嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，相對(duì)來說，此種手術(shù)比帶蒂皮瓣技術(shù)要求高、難度大。（3）有蒂皮瓣要保護(hù)蒂部血運(yùn)順暢。角。4整復(fù)頰部、鼻部等洞穿性缺損。新鮮創(chuàng)面植皮，要求止血徹底，結(jié)扎線頭不宜過多，肉芽組織創(chuàng)面，必須表面紅潤(rùn)、堅(jiān)實(shí)，無水腫及膿性分泌物。4眉部等含有毛囊部位缺損，采用全厚皮片。整形外科的治療范疇主要為：①先天性畸形，凡淺表部位的先天性畸形，影響功能或形態(tài)者；②后天性缺損和畸形，由外傷（包括手術(shù)）、感染等引起的組織缺損或功能障礙需要整復(fù)治療者；③美容；④其他一些需要應(yīng)用整形外科技術(shù)治療的疾病。(3)術(shù)后每2周在鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔的干痂及肉芽等。（2）用混有1‰腎上腺素的1％利多卡因浸潤(rùn)閉鎖板局部黏膜。沒有合適的骨性支架時(shí)，可取闊筋膜做支架，引導(dǎo)鼻中隔黏膜再生修復(fù)。注意以下兩點(diǎn)：鼻中隔前上部（與鼻嵴和篩骨垂直板延續(xù)的鼻頂）是否徹底矯正；中鼻甲前端能否充分暴露這常是鼻中隔矯正效果相關(guān)的主要原因。剝離范圍視偏曲程度和范圍而定，以利于充分暴露手術(shù)視野和繼續(xù)剝離為原則。選擇原則依據(jù)患者情況及病變的程度和范圍而定。6某些經(jīng)鼻入路手術(shù)的鼻中隔前置處理。3手術(shù)操作較成人精細(xì)，避免過多黏膜損傷，防止術(shù)后發(fā)生粘連。年齡較大兒童一般用普通器械就可以完成手術(shù)?！窘勺C】1未經(jīng)過系統(tǒng)藥物治療的兒童慢性鼻竇炎。最上鼻道與中隔之間為蝶篩隱窩，窩的下方貼近中隔側(cè)可見到蝶竇口。（3）麻醉完成后，檢查者左手輕按鼻翼處固定，右手示指與拇指執(zhí)筆式持鏡，輕輕導(dǎo)入鼻腔。2先天性心臟病或后天性心臟病需在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。3鼻息肉或腫物術(shù)前常規(guī)檢查。（2）使用電動(dòng)吸引切割鉆，損傷非常小。(2)中鼻甲的檢查和手術(shù)適應(yīng)證的依據(jù)：鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇CT掃描對(duì)手術(shù)方式起主要參考作用。⑤開放額竇：以帶角度的鼻內(nèi)鏡觀察額竇引流通道，即額隱窩周圍的前篩氣房，依次開放，同從前向后的方法，根據(jù)CT提示的額竇引流方式，在內(nèi)鏡下定位和開放額竇自然開口。②暴露蝶竇自然孔：蝶竇自然孔的位置約平對(duì)中鼻甲后部和上鼻甲水平，距前鼻棘約7cm，與鼻底成角約30176。2從后向前法特點(diǎn)是手術(shù)方向從后向前。經(jīng)蝶竇前壁開放蝶竇：對(duì)病變廣泛或局部增生明顯時(shí)，可循開放了的后篩至蝶竇前壁，遵循近中線原則，做蝶竇前壁開窗，或在正對(duì)中鼻甲后緣與鼻中隔間的蝶竇前壁造孔進(jìn)入，此時(shí)，應(yīng)認(rèn)真參考鼻竇CT掃描。此時(shí)可用剝離子或帶角度的吸引器，或彎曲探子，沿鉤突切緣外側(cè)篩漏斗形成的溝槽自前上向后下滑行，或沿下鼻甲前上與鼻腔外側(cè)壁結(jié)合處上方，輕壓中鼻道鼻腔外側(cè)壁的黏膜，多可找到狹窄呈漏斗狀的上頜竇自然孔。用鐮狀刀自中鼻甲前端根部鉤突附著處插入，沿鉤突與鼻腔外側(cè)壁的附著緣，自前上向后下弧形劃開黏骨膜，直至鉤突的后下附著緣處。2少年兒童不宜行廣泛鼻竇手術(shù)。明確竇口后，用小圓鑿、咬骨鉗等將自然開口向周圍擴(kuò)大，至能完成竇內(nèi)病變清除為止。4蝶竇內(nèi)異物。4通過開窗或上頜竇口擴(kuò)大去除竇內(nèi)炎性組織或良、惡性病變。2上頜竇真菌病。4上頜竇口可酌情擴(kuò)大，盡量保留中鼻甲?！窘勺C】原發(fā)于篩竇惡性腫瘤已廣泛侵及顱底，眶及其他鼻竇者。鏡確認(rèn)鉤突后，用鉤突切開刀，在鉤突前下方緊貼鼻腔外側(cè)壁骨刺入，貫穿整個(gè)鉤突進(jìn)入半月裂或篩漏斗中，前上到鼻額裂，后用咬骨鉗咬斷前端，取出鉤突。3為開放篩漏斗，進(jìn)一步為鼻額裂、篩竇或上頜竇手術(shù)提供進(jìn)路。3內(nèi)鏡下手術(shù)配合，要多次反復(fù)練習(xí)后才能熟練掌握，30176。9慢性淚囊炎、外傷性淚囊炎及淚囊異物或淚囊黏液囊腫。第6章鼻內(nèi)鏡下鼻竇及鼻中隔矯正術(shù)第一節(jié)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)【適應(yīng)證】1慢性鼻竇炎及慢性鼻竇炎合并鼻息肉。4以與吸引器相連的橄欖頭塞入治療側(cè)前鼻孔，同時(shí)指壓另一側(cè)鼻翼使該側(cè)鼻孔封閉。第三節(jié)鼻竇負(fù)壓置換術(shù)【適應(yīng)證】亞急性、慢性鼻竇炎。7配合鼻腔鼻竇手術(shù)及觀察術(shù)前、術(shù)后改變。7沖洗前后若無必要，盡量不要注入空氣，防止氣栓形成。3一手固定病人頭部，另一手持上頜竇穿刺針，拇指和示指固定針管的后2/3處，掌心頂住針柄，針尖斜面朝向鼻中隔，由前鼻孔伸入下鼻道，針尖落于距下鼻甲前端約15cm處，使其緊靠下鼻甲根部，方向斜對(duì)同側(cè)眼外眥，稍用力鉆動(dòng)，有落空感即表示穿刺針已經(jīng)進(jìn)入上頜竇內(nèi)。 6術(shù)后平臥、動(dòng)脈穿刺處沙袋壓迫24h。6栓塞假性動(dòng)脈瘤時(shí)，將導(dǎo)管經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈送至動(dòng)脈裂口處，用特制管芯將可脫氣囊經(jīng)裂口送至瘤體內(nèi)，再充氣、脫囊(勿在頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)脫囊或使氣囊在頸內(nèi)動(dòng)脈腔內(nèi)存留過多)?！窘勺C】本術(shù)式不能用來控制由篩前動(dòng)脈或篩后動(dòng)脈引起的出血?！咀⒁馐马?xiàng)】1注意區(qū)分頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，前者無分支。（2）沿胸鎖乳突肌前緣做6cm長(zhǎng)的皮膚切口，中點(diǎn)約平甲狀軟骨上緣。4后鼻孔填塞易引起軟腭、腭垂水腫，需注意防止窒息。2如患者狀況許可，有條件應(yīng)用1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉鼻腔黏膜以減少疼痛?！咀⒁馐马?xiàng)】1通常于填塞后48~72h取出，碘仿紗條可填塞2周后取出。一、前鼻孔填塞【適應(yīng)證】各種鼻腔出血，尤其是鼻腔前部出血。4慢性鼻炎者應(yīng)先行保守治療，使下鼻甲可逆性病變得到恢復(fù)。5按需要切除下鼻甲骨及下鼻甲實(shí)質(zhì)。4鼻中隔偏曲應(yīng)先形中隔矯正術(shù)。2 0176。3根據(jù)不同設(shè)備的輸出功率、作用時(shí)間及相應(yīng)的消融范圍確定等離子探頭插入黏膜下的位置、深度、作用時(shí)間及消融點(diǎn)數(shù)。3可結(jié)合下鼻甲外移增加總鼻道通氣道截面積。下鼻甲電烙、微波熱消融是將電轉(zhuǎn)換為熱能，使增生的下鼻甲的組織崩解，瘢痕化達(dá)到下鼻甲減容，改善鼻腔通氣功能。8雙側(cè)鼻腔填塞油紗條或膨脹海綿。一般應(yīng)于鼻中隔的左側(cè)，在鼻中隔軟骨的最前緣行半貫穿切口，上起鼻中隔最前上處部，下至鼻底部。3鼻中隔偏曲妨礙鼻竇引流。8縫合黏膜切口2~3針，防止黏膜退縮、軟骨暴露。【操作方法及程序】1病人取半坐位于手術(shù)臺(tái)，75%乙醇消毒鼻及面部皮膚，鋪消毒巾。3鼻中隔偏曲妨礙鼻竇引流。3夾住皮瓣尖端，切除前鼻孔瘢痕組織，在鼻前庭形成與皮瓣相貼合的創(chuàng)面。2前鼻孔部分閉鎖影響鼻腔通氣功能。用浸有抗生素的明膠海綿緊密壓在筋膜表面并用碘仿紗條填塞鼻腔。若腦脊液來自蝶竇，則可經(jīng)篩竇或經(jīng)鼻腔開放蝶竇。（3）蝶竇腦脊液鼻漏修補(bǔ)法：顱內(nèi)法不易暴露此處，可經(jīng)鼻中隔進(jìn)入蝶竇，除去竇內(nèi)骨隔及黏膜，用肌肉填塞漏孔，闊筋膜加固修補(bǔ)。顱外修補(bǔ)法不適用于急性顱腦外傷中腦脊液鼻漏的治療。放回硬腦膜，使額骨瓣復(fù)位，縫合皮下組織和皮膚，不置引流、包扎。2外傷性（包括手術(shù)損傷）腦脊液鼻漏，經(jīng)保守治療無效。2無眼部功能障礙，又不影響眼部外形者不需手術(shù)。2開放式復(fù)位法做內(nèi)毗部弧形切口，必要時(shí)行兩側(cè)內(nèi)毗部切口并中間連接成H形切口，在直視下根據(jù)骨折的情況用電鉆穿孔，用不銹鋼絲固定在額骨鼻突、上頜骨額突或?qū)蓚€(gè)碎骨片連接在一起，填塞鼻腔?！静僮鞣椒俺绦颉?閉合式復(fù)位法用1％丁卡因腎上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，小兒可在全身麻醉下進(jìn)行，但應(yīng)注意維持呼吸道通暢。大多數(shù)可用閉合性復(fù)位法加以矯正。【禁忌證】1無特殊禁忌證。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脫位或外傷性偏曲，可先用鼻骨復(fù)位鉗的兩葉，伸入兩側(cè)鼻腔置于鼻中隔偏曲處的下方，挾住鼻中隔，垂直向上移動(dòng)鉗的兩葉，脫位、偏曲之處即可恢復(fù)正常位置，復(fù)位鉗向上已達(dá)鼻骨下后方時(shí)，即按上述方法抬起鼻骨。第二節(jié)眶骨骨折復(fù)位術(shù)【適應(yīng)證】1眶骨骨折傷后當(dāng)時(shí)，或在7~10d內(nèi)?！咀⒁馐马?xiàng)】1骨折復(fù)位后適當(dāng)固定，眶內(nèi)容應(yīng)回納完整?！静僮鞣椒俺绦颉?顱內(nèi)修補(bǔ)法從右側(cè)至左側(cè)顳部行發(fā)際冠狀切口，切開皮膚、皮下組織和骨膜，將皮瓣翻向下方達(dá)眉弓，在額竇上方，用骨鉆鉆6個(gè)孔，每孔相距5cm，工字形鋸開，鋸成雙側(cè)額骨瓣，翻向外側(cè)，留顳側(cè)骨膜作為骨瓣的蒂部。硬腦膜外法適用于修補(bǔ)顱前窩的漏孔，損傷性較小，但對(duì)遲發(fā)性腦脊液鼻漏及曾有腦膜炎反復(fù)發(fā)作者，因顱底與硬腦膜粘連，分離時(shí)易撕破硬腦膜，應(yīng)以硬腦膜內(nèi)法為宜。術(shù)中充分顯露額竇后壁，去除額竇后壁黏膜，在漏孔處擴(kuò)大去除后壁骨質(zhì)和肉芽，充分暴露硬腦膜，用絲線縫合硬腦膜裂口，或用額筋膜修補(bǔ)缺損。病人取仰臥位，全身麻醉。帶蒂黏膜瓣血運(yùn)充足，易于成活?！咀⒁馐马?xiàng)】1一定要將漏孔周圍或竇內(nèi)黏膜完全刮除干凈，否則不易成功?！静僮鞣椒俺绦颉?病人取半坐位于手術(shù)臺(tái)，75%乙醇消毒鼻及面部皮膚，鋪消毒巾。3硅膠管置入擴(kuò)張鼻腔半年以上。2急性中耳炎、急性咽喉炎。5用中隔旋轉(zhuǎn)刀由軟骨切口上端與鼻梁平行向后推進(jìn)達(dá)篩骨垂直板，然后向下至犁骨緣再向前拉出，即可切除鼻中隔大部軟骨，保留備用。4分離骨嵴時(shí)可先分別在骨嵴上下方分離，于尖銳嵴突處匯合，可減少黏骨膜的撕裂。3婦女月經(jīng)期。5咬骨鉗咬除偏曲的篩骨垂直板、犁骨，骨鑿鑿去上頜骨鼻嵴。一般分為慢性單純性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎兩類。3用電凝器、雙極電凝或微波天線燒灼增生、肥厚的下鼻甲組織?！窘勺C】下鼻甲骨性增大者?！具m應(yīng)證】下鼻甲肥大，黏膜增生伴有息肉樣變，內(nèi)科保守治療效果欠佳者。【注意事項(xiàng)】1切除部位以下鼻甲后端為主。2 2％利多卡因浸潤(rùn)麻醉下鼻甲黏骨膜?！局委熢瓌t】1明確診斷，確認(rèn)鼻塞的原因。填塞物種類較多，填塞時(shí)間也因填塞物的種類不同及出血血管的性質(zhì)、粗細(xì)、部位及患者的狀況而異。3如觀察到出血部位，可用不同的止血材料直接壓迫出血點(diǎn)及周圍組織，填塞材料可用線栓住并固定于面頰部以防脫落和取出困難。【禁忌證】明確的鼻腔前部出血。【注意事項(xiàng)】1錐形油紗條底端應(yīng)用粗線固定，以便取出時(shí)牽拉用。【禁忌證】凝血機(jī)制障礙所致的鼻腔出血。（2）于內(nèi)眥做弧形切口，在內(nèi)眥韌帶上方將眶筋膜與骨壁分離。栓子為1～3 mm大小的凍干腦膜、明膠海綿、Ivalon顆粒；假性動(dòng)脈瘤用的是可脫氣囊栓子。3如確實(shí)無吻合，即可將常用的4F導(dǎo)管或同軸微導(dǎo)管（27F）導(dǎo)入出血部位的供應(yīng)血管（蝶腭動(dòng)脈、頜內(nèi)動(dòng)脈、面動(dòng)脈等根據(jù)需要而定），注入栓塞血管用的明膠顆粒（直徑1mm）。3頜內(nèi)動(dòng)脈或面動(dòng)脈不能過度栓塞，尤其在使用永久性栓塞劑時(shí)。2鼻腔鼻竇可疑惡性腫瘤。4沖洗前務(wù)必回吸針管無血方可進(jìn)行。4鼻腔、鼻咽部新生物或可疑病灶者鏡下探明原發(fā)部位、浸潤(rùn)范圍并進(jìn)行活檢。2自下鼻道進(jìn)鏡依次觀察下鼻甲前端、下鼻甲全表面、下鼻道、鼻淚管開口、上頜竇副口、鼻中隔，到達(dá)鼻咽部，觀察鼻咽頂、咽隱窩、圓枕、咽鼓管咽口，邊退鏡邊向上觀察蝶篩隱窩、上鼻道、嗅裂，觀察中鼻甲、中鼻道、鉤突、半月裂、上頜竇自然孔、額隱窩?！静僮鞣椒俺绦颉?擤出鼻涕，05％~1％麻黃堿收縮雙側(cè)鼻腔黏膜，使竇口開放。3吸引器負(fù)壓不要超過24kPa（180mmHg）。6惡性突眼、眶內(nèi)膿腫或急性眶內(nèi)出血?！静僮鞣椒俺绦颉?熟悉解剖，在內(nèi)鏡下必須熟悉鼻腔內(nèi)立體視野下的解剖結(jié)構(gòu)才能進(jìn)行手術(shù)，否則易發(fā)生錯(cuò)誤或不必要的損傷，術(shù)者最好能先做尸解訓(xùn)練后，再進(jìn)行臨床實(shí)踐。一、鉤突切除術(shù)鉤突切除術(shù)（又稱篩漏斗切開術(shù)）是鼻內(nèi)鏡下行中鼻道手術(shù)的基本步驟。3鼻腔黏膜以1%鼻卡因（加1‰腎上腺素）表面麻醉，收縮血管2次。二、篩 竇 手 術(shù)【適應(yīng)證】1慢性篩竇炎、息肉、囊腫、良惡性腫瘤。鏡下做鉤突切除，咬除篩泡，開放前篩竇。4篩漏斗過淺者，勿穿入眼眶。1手術(shù)可在局部麻醉或全身麻醉下進(jìn)行。四、蝶竇開放術(shù)【適應(yīng)證】1蝶竇囊腫。4以0176。五、全組鼻竇開放術(shù)【適應(yīng)證】1重癥全組慢性鼻竇炎，經(jīng)系列非手術(shù)治療或局部手術(shù)治療無效者。檢驗(yàn)患者內(nèi)鏡表現(xiàn)與CT表現(xiàn)是否相符?；?0176。⑤開放蝶竇經(jīng)蝶竇自然孔開放蝶竇：蝶竇自然孔位于蝶竇前壁距后鼻孔上緣10～12mm處蝶篩隱窩近中線處，即上鼻甲下緣附著蝶竇前壁處的內(nèi)側(cè)，手術(shù)中定位蝶竇自然口的比較恒定的解剖參考標(biāo)志是上鼻甲。）清除中鼻甲附著緣前端后方，即篩竇前上方的殘余篩房達(dá)額竇底，此時(shí)，應(yīng)根據(jù)CT掃描所示