神經(jīng)外科診療技術(shù)常規(guī)(參考版)
2024-07-25 01:32本頁(yè)面
【正文】 學(xué)習(xí)參考。什么時(shí)候離光明最近？那就是你覺(jué)得黑暗太黑的時(shí)候。我不知道年少輕狂，我只知道勝者為王。歡迎您的光臨，！希望您提出您寶貴的意見(jiàn)，你的意見(jiàn)是我進(jìn)步的動(dòng)力。手術(shù)前有癲癇發(fā)作的患者，術(shù)后要堅(jiān)持服用抗癲癇藥612月，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度來(lái)指導(dǎo)用藥。 4．手術(shù)后57天均應(yīng)復(fù)查腦血管造影。手術(shù)后當(dāng)日注意控制血壓。 3）對(duì)不能夾閉的動(dòng)脈瘤，可行加固、孤立等手術(shù)。 3．手術(shù)方式： 1）對(duì)前循環(huán)和基底動(dòng)脈頂端的動(dòng)脈瘤，一般采用翼點(diǎn)入路，經(jīng)側(cè)裂或縱裂暴露夾閉動(dòng)脈瘤。對(duì)于高血壓患者應(yīng)及時(shí)應(yīng)用降壓藥。螺旋CT可以觀察顱底骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與動(dòng)脈瘤的相對(duì)關(guān)系。 3．對(duì)于因蛛網(wǎng)膜下腔出血急診入院的患者，主管醫(yī)生應(yīng)及時(shí)向家屬交待患者在住院期間隨時(shí)可能因動(dòng)脈瘤再次破裂出血而死亡的危險(xiǎn)性。 2．動(dòng)脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，典型癥狀和體征有劇烈頭痛、嘔吐甚至昏迷等。細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，由一線可透過(guò)血腦屏障的抗菌素用起。手術(shù)4天以后CSF中C反應(yīng)蛋白濃度仍較高時(shí)，診斷為細(xì)菌性腦膜炎。 【治療原則】 1．常規(guī)神經(jīng)外科手術(shù)后前三天一般不做腰穿，發(fā)熱超過(guò)38℃，腰穿后須查CSF常規(guī)，生化，細(xì)菌涂片，細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)，血和CSF中C反應(yīng)蛋白。 2) 發(fā)熱、顱壓高癥狀、腦膜刺激征，CSF白細(xì)胞輕度至中度升高，經(jīng)抗菌素治療后癥狀體征消失，CSF恢復(fù)正常。 ?。簩?duì)于了解有無(wú)顱內(nèi)感染和顱內(nèi)壓情況有幫助。 ?。毫私怙B骨骨折的部位、類型、移位情況、顱內(nèi)金屬異物或嵌入的位置等。 ?。耗X損傷部位不同，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇、同向偏盲、感覺(jué)障礙等。 ?。喝Q于腦損傷部位和程度。 ：應(yīng)仔細(xì)檢查創(chuàng)口大小、形狀、有無(wú)活動(dòng)性出血、有無(wú)碎骨片、腦組織或腦脊液流出。其中多數(shù)為非火器傷，顱腦開(kāi)放損傷除頭部開(kāi)放創(chuàng)傷外，常有不同程度的腦損傷、出血、水腫、感染等繼發(fā)損害。此外顱底骨折常引起顱底硬膜破裂，出現(xiàn)腦脊液漏，腦脊液通過(guò)骨折線和腦膜間隙經(jīng)副鼻竇或中耳腔間接與外界相通，也屬于開(kāi)放性顱腦損傷，但是這種腦脊液漏絕大多數(shù)能在短期內(nèi)自然停止，逐漸愈合，一般不需手術(shù)處理而按閉合性顱腦損傷處理，故有人稱之為內(nèi)開(kāi)放性顱腦損傷。 4．綜合治療手段：降低顱內(nèi)壓，改善腦循環(huán)，激素類制劑和止血藥物的使用，預(yù)防性使用抗菌素，神經(jīng)保護(hù)藥物，促醒藥（如納洛酮），水電解質(zhì)平衡，全身營(yíng)養(yǎng)與能量支持。 2．救治原則：搶救生命（心肺腦復(fù)蘇），解除腦疝，止血，預(yù)防感染，復(fù)合傷的治療。 3．術(shù)后處理：同一般開(kāi)顱術(shù)，一般不用脫水藥。 【治療原則】 1．術(shù)前處理：開(kāi)顱術(shù)前常規(guī)檢查和準(zhǔn)備。 2）面神經(jīng)炎：伴同側(cè)面肌不同程度癱瘓；觀察數(shù)月可恢復(fù)。但需行頭MRI檢查除外腫瘤等病變。 4．輔助檢查：頭MRI檢查。發(fā)作嚴(yán)重者可終日不停。 面肌痙攣的診療常規(guī)【診斷要點(diǎn)】 1．面肌痙攣是面神經(jīng)支配的肌肉發(fā)作性反復(fù)性的不隨意性收縮。 4）癲癇發(fā)作：手術(shù)當(dāng)日不能口服時(shí)，應(yīng)靜脈或肌注抗癲癇藥，能口服時(shí)改口服抗癲癇藥。 2）如術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)腦積水，可行分流術(shù)。術(shù)后當(dāng)天查血電解質(zhì)，調(diào)整水鹽攝入量。 6）聯(lián)合入路：上述二種以上的入路。 3）翼點(diǎn)入路：鞍上并向三腦室內(nèi)生長(zhǎng)的腫瘤。 【治療原則】 1．手術(shù)方法 1）經(jīng)蝶竇入路：適于鞍內(nèi)顱咽管瘤。 3）垂體瘤：垂體腺瘤兒童少見(jiàn)，一般無(wú)高顱壓表現(xiàn)，無(wú)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等表現(xiàn)；鞍區(qū)無(wú)鈣化。 4．鑒別診斷 1）第三腦室前部膠質(zhì)瘤：高顱壓表現(xiàn)較典型，但無(wú)內(nèi)分泌癥狀；無(wú)鈣化；MRI有助診斷。腫瘤影像清晰，實(shí)體腫瘤表現(xiàn)為長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2；囊性表現(xiàn)取決于囊內(nèi)成分，液化壞死和蛋白增高為稍長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2，液化膽固醇為短T1長(zhǎng)T2。多有鈣化灶且有特征性的環(huán)狀鈣化表現(xiàn)。同時(shí)在兒童還可見(jiàn)顱縫分離，腦回壓跡增多等。 3）視力視野障礙：腫瘤位于鞍上，可壓迫視神經(jīng)、視交叉甚至視束，直接影響視力視野，也可由腫瘤阻塞室間孔，造成腦積水，高顱壓造成視乳頭水腫而視力下降。 2）顱內(nèi)壓增高癥狀：造成顱內(nèi)壓增高的主要原因是腫瘤向上生長(zhǎng)侵入第三腦室，梗阻室間孔。腫瘤可呈囊性、實(shí)性和伴有鈣化?？砂l(fā)生在任何年齡，高峰為57歲兒童，是兒童最常見(jiàn)的鞍區(qū)腫瘤。無(wú)功能腺瘤及垂體功能低下者．采用各種激素替代治療。后長(zhǎng)抑制素或雌激素治療GH腺瘤。 (3)藥物治療由于垂體瘤性質(zhì)不一樣。在放射治療過(guò)程中，有時(shí)瘤內(nèi)壞死出血，視力急劇下降，甚至失明，應(yīng)立即中斷放射治療并采用手術(shù)挽救視力。它可以控制腫瘤發(fā)展，有時(shí)使腫瘤縮小，使視力視野有所改進(jìn)，但是不能根本治愈。 放射治療適于手術(shù)不徹底或可能復(fù)發(fā)的垂體腺瘤及原發(fā)腺濕或轉(zhuǎn)移瘤病例。目前，經(jīng)蝶顯微外科切陳垂體腺瘤已為國(guó)內(nèi)外神經(jīng)外科醫(yī)師相繼廣為采用，并在不斷向前發(fā)展然而對(duì)那些向鞍旁發(fā)展，或累及中顱窩的垂體瘤依然需開(kāi)顱手術(shù)。在手術(shù)顯做鏡下，做到全部切除腫瘤，并保留垂體功能，已有大宗病例報(bào)道。[治療及預(yù)后]MRI(1．5Tesla)增強(qiáng)薄層斷層掃描，對(duì)＜5mm微腺崩發(fā)現(xiàn)率為50％一60％。核磁共振影像(MRl)：核磁共振能區(qū)別微小的組織差異，對(duì)垂體及腫瘤成像好，而對(duì)蝶鞍致密骨質(zhì)不敏感。向下突人蝶竇，鼻腔和鼻咽部，可出現(xiàn)鼻衄，腦脊液漏．并發(fā)顱內(nèi)感染。向側(cè)方侵人海綿竇，可發(fā)生II、IV、V、VI顱神經(jīng)麻痹，突向中顱窩可引起額葉癲癇。(4)其他神經(jīng)和腦損害如腫瘤向后上發(fā)展壓邊垂體柄和下丘腦可出現(xiàn)尿崩癥和下丘腦功能障礙，累及第三腦室、室間孔、導(dǎo)水管，可致顱內(nèi)壓增高。視力障礙嚴(yán)重者多系晚期腫瘤視神經(jīng)萎縮所致。如腫瘤偏向—側(cè)，出現(xiàn)單眼偏盲成全盲。根據(jù)視通路纖維排列典型的為額上象限先受累，初呈束狀缺損，后連成片．先影響紅視野，后影響白視野。隨著腫瘤長(zhǎng)大?；蚰[瘤壞死、出血．瘤內(nèi)壓力急劇增高。晚期頭痛可因腫瘤向鞍旁發(fā)展侵及顱底埂膜及血管和壓迫三叉神經(jīng)而引起。 早期約2/3病人有頭痛，主要位于眶后，前額和雙額部，程度輕，間歇性發(fā)作，多系腫瘤直接刺激或鞍內(nèi)壓增高，引起垂體硬膜囊及鞍膈受壓所致。 (2)頭痛由于可測(cè)定特殊糖蛋白亞單位，有人假設(shè)無(wú)功能性垂體腕瘤可能是特殊糖蛋白腫瘤。在細(xì)胞培養(yǎng)研究中用特殊的寡核苷酸cDNAs雜交技術(shù)，可產(chǎn)生。但免疫細(xì)胞化學(xué)和電鏡形態(tài)學(xué)研究，瘤內(nèi)尚可發(fā)現(xiàn)FSH兒H、ACTH、。腫泡長(zhǎng)大可出現(xiàn)視功能障礙。 5)促性腺激素細(xì)胞腺癌：罕見(jiàn)。腺瘤使蝶鞍
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