【導讀】神經(jīng)外科臨床技術。操作規(guī)范及手術指南

　　

【正文】 合鉆孔切口，將 引流管縫扎固定在頭皮上，引流管一般于術后 3? 5d 拔除，先拔低位置管，后解開高位導管， 以空針邊吸引 邊拔出，以排出囊腔上部的空氣。 2． 慢性硬腦膜下血腫骨瓣開顱清除術適合于包膜明顯肥厚或已有鈣化的 慢性 硬腦膜下血腫，或反復鉆孔引流失敗的病人。 幵顱 后，可以將硬腦膜連同與之粘連的血腫外膜一并剪開， 盡可能將增厚的包 膜切除，并妥善止血，通常不需要切除血腫包膜的臟層，以免造成皮質(zhì)損傷。 保護 蛛網(wǎng)膜的完整，以免造成局部積液。 【注意事項】 ，沖洗時動作要輕柔，注意避免損傷腦實質(zhì)。 年 輕者腦復位較快，故不宜反復插管。 ，開瓣要足夠大。 48h。 4．術后必須嚴密觀察病人， 必要時復查頭顱 CT,及時發(fā)現(xiàn)氣顱和新的出血 . 【手術后并發(fā)癥】 。 。 顱。 。 5. 癲 病發(fā)作。 第四節(jié)硬腦膜下水瘤清除術 【適應證】 ,已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高者。 1． 癲癎 。 3．有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙者。 2 個月后 CT 檢查仍有占位效應者。 【禁忌證】 1．硬腦膜下水瘤體積小或有減少趨勢。 2．多臟器功能不全的瀕死患者， 且硬腦膜下水瘤不是導致病人垂危的主要原 因。 【術前準備】 CT、 MRI 檢查。 【操作方法及程序】 硬腦膜下水瘤一般采用鉆孔引流術，即在積液腔的低位鉆孔，放置引流管， 外接 引流袋，引流2? 5d 待積液腔縮小后拔出引流管。 少數(shù)久治不愈的復發(fā)病例可采用骨瓣或骨窗開顱清除水瘤， 將增厚的瘤壁廣 泛切開，使瘤腔與蛛網(wǎng)膜下隙交通或施行硬腦膜下腹腔分流術。 【注意事項】 。 ，以促使腦組織復位。 【手術后并發(fā)癥】 。 。 。 第五節(jié) 腦內(nèi)血腫清除術 【適應證】 CT、 MRI 或腦血管造影檢查明確診斷，占位效應明顯， 血腫量幕上 30ml,幕下 10ml。 神經(jīng)外科技術操作及手術指南 12 。 ，難以穿刺吸引者。 【禁忌證】 ，未引起臨床癥狀者。 ，瀕死狀態(tài)者。 【術前準備】 ，明確出血位置及范圍。 。 【操作方法及程序】 根據(jù)血腫部位，決定骨窗位置和大小，注意避開腦重要功能區(qū)。 腫 大腦皮質(zhì)暴露于術野之后，應仔細觀察腦回是否變寬， 腦溝是 否變淺，若腦組織表面有含鐵血黃素染色，捫之有囊性感，即可用腦針試探穿刺， 證 實之后，應選擇非功能區(qū)，沿腦回長軸切開 皮質(zhì) 1? 2cm，以窄腦板分開 腦組織， 直 達血腫腔，直視下吸除陳舊血腫液及失活的腦組織。 腦內(nèi)血腫清除后，可見的活動性出血以電凝止血后， 較小的滲血可 用明膠海綿貼附，再蓋以棉片，常可滿意止血。 ，置引流管，如?？p合硬腦膜，還納骨瓣， 逐層縫 合頭皮。 【注意事項】 ，盡量避免損傷血腫腔的四壁，以免引起新的出血。 ，在切開硬腦膜前最好先行血腫穿刺，排除部分血腫液。 待 腦壓有所緩解后，再切開硬腦膜，以免術中發(fā)生急性腦膨出。 【手術后并發(fā)癥】 病。 。 。 脊液漏 。 第六節(jié) 開放性顱腦損傷清創(chuàng)術（非火器傷） 【適應證】 顱腦開放傷 48h，若傷口無明顯污染， 可延長至傷后 72h。 2. 次期清創(chuàng)術 顱腦開放傷 4? 6d，創(chuàng)面已有感染征象或有腦脊液外溢。 顱腦 開 放傷 1 周以上，創(chuàng)面感染嚴重，常伴顱內(nèi)感染， 局部腦 膨出或已有腦疝形成。 【禁忌證】 病情危重難以承受清創(chuàng)術者。 【術前準備】 1. 保證全身狀況穩(wěn)定， 保持 呼吸道通暢， 糾正休克 ，控制感染。 2. 對活動性頭皮出血應加壓包扎或用頭皮夾止血。 3. 術前常規(guī) CT 檢查，明確顱骨及顱內(nèi)有出血。 4. 術前常規(guī)給予廣譜抗生素及破傷風類毒素。 【操作方法及程序】 先以滅菌紗布覆蓋傷口，去除傷口周圍毛發(fā)、異物等， 生理鹽 水沖洗創(chuàng)周，并用肥皂水刷洗，繼而取下紗布沖洗傷口，然后常規(guī)消毒鋪巾。 清創(chuàng) 操作應由外而內(nèi)，由淺人深，首先行頭皮清創(chuàng)并適當延長切口，增加暴露， 然后逐層 清除挫碎及失活組織、異物，擴大骨窗，摘除松動骨片，硬腦膜破口亦須適當擴大，以利暴露。腦組織清創(chuàng)時，應在直視下進行，用邊吸引邊沖第 三 章 顱腦損傷 13 洗的方法， 清除腦內(nèi)所 有糜爛組織、血凝塊、異物及失去活力組織，但對于功能區(qū)應謹慎。術畢妥善止血，雙氧水沖洗， 用含有適量抗生索的生理鹽水反復沖洗后，創(chuàng)腔置引流管， 特別是與 腦室相通者。硬腦膜和頭皮分層縫合，顱骨缺損待傷口愈合， 3 個月后擇期修補。 、摘除表淺異物、擴大傷口引流為目的。同時用雙氧水、生理鹽水、抗生索溶液清潔創(chuàng)面，創(chuàng)面做細菌培養(yǎng)， 以髙滲鹽水敷料 包扎傷口，定期更換，待創(chuàng)面感染控制后次期縫合傷口或植皮。 1 周以上，感染嚴重的傷口， 不宜急于外科處理 , 應保持傷口引流通暢，及時更換敷料，改善病人營養(yǎng)狀況， 增強抵抗力 。 選用敏感 的抗菌藥物控制感染，同時創(chuàng)面采用弱消 毒劑沖洗，高滲鹽水濕敷以促肉芽生長，爭取次期植皮，消滅創(chuàng)面。 若病人 有顱內(nèi)高壓腦膨出時， 應及時行 CT 檢查， 明確 原因，再給予相應處理。 【注意事項】 、術后應用敏感抗生素。 ，盡量少用或不用各種人工止血材料，如明膠海綿、骨蠟、止血紗布等。 3．引流管宜經(jīng)頭皮戳孔引出顱外，勿經(jīng)手術切口留置任何引流物。 【手術后并發(fā)癥】 竇破裂出血。 ，早期清創(chuàng)術后傷口感染。 。 。 第七節(jié) 顱腦火器傷清創(chuàng)術 【適應證】 輕，生命體征平穩(wěn)者。 。 。 4．有明顯腦脊液傷口漏者。 【禁忌證】 。 ，病情不穩(wěn)定者。 【術前準備】 ，臨時包扎。 。 。 。 【操作方法及程序】 。 頭位擺放時應同時顯露 創(chuàng)道入口和出口， 以備必要時延長頭皮切 口。 。 。 。顱腦火器傷清創(chuàng)術一般都經(jīng)原開放傷口按需要擴 大骨窗， 進行創(chuàng)道 內(nèi)的清創(chuàng)操作，偶爾為暴露進人腦深部的異物或遠離創(chuàng)口部的血腫， 可采用骨瓣開 顱。切線傷常為較長的溝槽狀開放傷， 切口可沿其長軸自兩端向左右呈“ S” 形延 長。盲管傷及貫通傷常以創(chuàng)口為中心做三叉形切口。 。顯露正常骨質(zhì)，暴露缺損硬腦膜。 。 骨窗緣懸吊硬腦膜 ，硬腦膜“十 ”字剪 開 ，暴露彈道周圍正常 腦組織。 。 在不增加動脈血管損傷情況下取出骨質(zhì)和 子彈碎片， 清除硬腦膜下 或腦內(nèi)血腫，去除神經(jīng)外科技術操作及手術指南 14 失活腦組織。沖洗彈道，直至呈現(xiàn)正常腦組織。 。 ，縫合頭皮。 。 ，硬腦膜缺損用骨膜、筋膜或人工硬腦膜修補。 ， 骨窗缺損可在傷口愈合 3 個月或半年后擇期修補。 I 期縫合或 II 期植皮。 【注意事項】 、術后應用敏感抗生素。 。，盡量少用或不用各種人工止血材料。 3．引流管宜經(jīng)頭皮戳孔引出顱外， 勿經(jīng)頭皮破口留置任何引流物。 。 【手術后并發(fā)癥】 。 。 。 。 。 第八節(jié) 靜脈竇修補術 【適應證】 性顱腦損傷靜脈竇破裂。 ，造成顱內(nèi)靜脈回流障礙。 。 【禁忌證】 ,循環(huán)趨于衰竭時 ,應首先糾正休克。 ，呈瀕危狀態(tài)者。 。 【術前準備】 ，明確有無合并其他損傷。 ，頭部稍抬高。 。 【操作方法及程序】 常規(guī)清創(chuàng)消毒，但嵌入創(chuàng)道口內(nèi)的異物、骨片、毛發(fā)或刺入竇內(nèi) 的銳器切勿拔除，以避免發(fā)生大出血。 2．鉆孔， 止血 通過 影像學資料在靜脈竇受損部位旁正常顱骨上鉆孔， 然后 以靜脈竇破損處為中心，用咬骨鉗呈環(huán)狀咬一圈。暴露靜脈竇的兩端。 小心游離 骨瓣，以吸引器吸住破損口，同時以生理鹽水不斷沖洗，以便看清靜脈竇破損位置、大小和形態(tài)。隨即以棉片壓迫出血。再根據(jù)靜脈竇破裂的具體情況， 選擇不同的 修補材料和方法。 （ 1）靜脈竇損傷縫合：上矢狀竇或橫竇破裂時，可用小號腦壓板壓在裂口上， 然 后用小針細線間斷縫合或連續(xù)縫合裂口。 一邊縫 合一邊向后退減壓板。 最后再于 表面覆蓋一片明膠海綿，壓迫片刻止血。 （ 2）靜脈竇缺口修補：銳器或火器直接 損傷靜脈竇， 這類損傷往往有部分靜脈 竇壁的缺失。出血兇猛，搶救時應先暫時壓住出血破口，同時迅速擴大骨窗， 顯露 靜脈竇的兩端，以便使用暫時斷流夾控制出血。 然后利用破裂靜脈竇附近的硬腦 膜外層翻瓣，覆蓋修補裂口， 或用相鄰的硬腦膜或大腦鐮、小腦幕翻轉(zhuǎn)瓣修補， 或用事先準備好的靜 脈壁或顳肌筋膜修補。 第 三 章 顱腦損傷 15 （ 3）靜脈竇斷裂修補術：此法通常切取病人一段大隱靜脈或以人工血管、 補 片做移植吻合。方法是： 先用吸引器吸凈靜脈竇斷裂 處的血凝塊， 并以 10U/200ml 的肝素溶液沖洗竇腔。繼而將靜脈移植段套在一段粗細適當?shù)膶Ч苌?，排除空氣，再?導管兩端的裸露部分插入兩端竇腔。繼而將靜脈移植段套緊以控制出血。 然 后開始吻合。先吻合近端再吻合遠端， 當吻合至最后 3? 4 針時暫不結(jié)扎縫線，此 時剪斷環(huán)形結(jié)扎線拔出套管，最后結(jié)扎吻合口縫線。手術宜在顯微鏡下操作，必須 嚴防空氣栓，同時不斷向吻合口滴注肝素溶液，避免血栓的形成。 4．止血，縫合 術后妥善止血，分層縫合頭皮。 【注意事項】 。 ， 須根據(jù)具 體情況選擇適當?shù)姆椒ā?切勿不論大小一律 用明膠海綿填塞。 ，不能妄加填堵，必須用活體 組織修補。 凝藥治療。 【手術后并發(fā)癥】 、術后大出血。 。 。 第九節(jié) 顱骨凹陷骨折整復術 【適應證】 1cm。 。 3. 凹陷骨折引起癲病者。 。 。 。 【禁忌證】 5cm。 。 3．位于靜脈竇附近的凹陷骨折，無任何神經(jīng)癥狀及體征者。 【術前準備】 。 、配血等。 【操作方法及程序】 ，多用“馬蹄形”切口或直切口。 。 。 ，可于凹陷區(qū)近旁鉆孔， 用骨橇經(jīng)骨孔伸至凹陷區(qū) 中心，利用杠桿力量將其復位。對為時過久的凹陷骨折可于凹陷區(qū)邊緣鉆孔， 用咬 骨鉗咬開半圈后再將其橇起復位。對陷入腦內(nèi)或靜脈竇內(nèi)的骨片， 應咬開凹陷區(qū) 的一圈，然后摘除之。 對較固定的凹陷骨 折，采用凹陷四周鉆孔， 鋸下骨瓣 ,將其整 復成形再復位固定。對粉碎性凹陷骨折，摘除游離骨片，保留帶有骨膜的骨 片， 縮 小日后需要修補的面積。 5．縫合頭皮。 【注意事項】 ，骨折區(qū)接近靜脈竇時應注意小心取出骨片， 若未明顯壓 迫靜脈竇，可保留骨片，以免靜脈竇破裂出血。 神經(jīng)外科技術操作及手術指南 16 2．應注意凹陷骨折內(nèi)板損傷多較外板大。 【手術后并發(fā)癥】 。 。 第十節(jié) 顱骨成形術 【適應證】 。 ，保持腦穩(wěn)態(tài)。 （頭痛、易激惹、癲病、頭暈、局部疼痛、搏動感、 心理障礙 等）。 ，影響正常工作。 3cm。 【禁忌證】 有感染。 。 【術前準備】 如單純顱骨凹陷骨折做塌陷骨片摘除后可 I 期修補。 外傷應在初期清創(chuàng)術后， 傷口愈合 3? 6 個月始考慮顱骨成 形術。 修補術至少推遲到傷口愈合半年以上。 術后患者應在顱髙壓解除后考慮修補術。 包括自體骨、異體骨、金屬材料與非金屬材料， 根據(jù)具體 情況選擇。 【操作方法及程序】 。 。 。一般用原切口，小心分離皮瓣 ， 骨膜剝離子暴露骨緣。 法有鑲嵌法與覆蓋法，根據(jù)材料選擇具體的方法。 。 【注意事項】 、術后應用抗生素。 ，不宜將頭皮分離過薄，勿分破， 以免腦脊液漏造成 感染。 【手術后并發(fā)癥】 。 。 。 、材料外露。 第十一節(jié) 腦脊液漏修補術 2? 3 周非手術治療未見好轉(zhuǎn)者。 。 、鼻旁竇（副鼻竇）炎或中耳乳突炎者。 脊液漏口較大者。 【禁忌證】 可能或已經(jīng)治愈者。 。 【術前準備】 CT 等檢查明確漏口位置。 第 三 章 顱腦損傷 17 。 。 【操作方法及程序】 。 ， 骨瓣內(nèi)側(cè)緣應距中線 至少 10cm，以避開上矢狀竇和蛛網(wǎng)膜顆粒，骨窗周圍懸吊硬腦膜。 腦脊液耳漏多采 用顳骨鱗部骨瓣，骨窗后方達乳突上部，咬除骨質(zhì)平顱中窩底， 乳突氣房以骨蠟封 閉，骨窗周邊懸吊硬腦膜。 膜單純額竇漏口可不打開硬腦膜， 單獨行硬腦膜外人路修 補。 ， 從硬腦膜下辨別顱底硬腦膜缺損 處，銳性分離硬腦膜，從硬腦膜外探查顱底骨質(zhì)缺損。嚴密修補硬腦膜上的破口， 一般用骨膜或顳肌筋膜修補。肌肉填塞骨缺損， 大塊明膠海綿附以醫(yī)用膠平鋪粘 貼于漏口上，最后可用帶蒂骨膜瓣覆蓋骨缺損，并用絲線固定于硬腦膜。 術畢慶大靄素生理鹽水沖洗，硬腦膜下注水觀察硬腦膜是否漏水。嚴密 縫合硬腦膜。回納骨瓣，縫合頭皮。 【注意事項】 、術后應用抗生索。 ，封閉額竇，以防黏液囊腫形成。 ，須剪開小 腦幕， 從硬腦膜下用肌肉或筋膜修補硬腦 膜。 【手術后并發(fā)癥】