【導(dǎo)讀】神經(jīng)外科臨床技術(shù)。操作規(guī)范及手術(shù)指南

　　

【正文】 合鉆孔切口，將 引流管縫扎固定在頭皮上，引流管一般于術(shù)后 3? 5d 拔除，先拔低位置管，后解開高位導(dǎo)管， 以空針邊吸引 邊拔出，以排出囊腔上部的空氣。 2． 慢性硬腦膜下血腫骨瓣開顱清除術(shù)適合于包膜明顯肥厚或已有鈣化的 慢性 硬腦膜下血腫，或反復(fù)鉆孔引流失敗的病人。 幵顱 后，可以將硬腦膜連同與之粘連的血腫外膜一并剪開， 盡可能將增厚的包 膜切除，并妥善止血，通常不需要切除血腫包膜的臟層，以免造成皮質(zhì)損傷。 保護(hù) 蛛網(wǎng)膜的完整，以免造成局部積液。 【注意事項(xiàng)】 ，沖洗時(shí)動(dòng)作要輕柔，注意避免損傷腦實(shí)質(zhì)。 年 輕者腦復(fù)位較快，故不宜反復(fù)插管。 ，開瓣要足夠大。 48h。 4．術(shù)后必須嚴(yán)密觀察病人， 必要時(shí)復(fù)查頭顱 CT,及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣顱和新的出血 . 【手術(shù)后并發(fā)癥】 。 。 顱。 。 5. 癲 病發(fā)作。 第四節(jié)硬腦膜下水瘤清除術(shù) 【適應(yīng)證】 ,已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高者。 1． 癲癎 。 3．有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙者。 2 個(gè)月后 CT 檢查仍有占位效應(yīng)者。 【禁忌證】 1．硬腦膜下水瘤體積小或有減少趨勢(shì)。 2．多臟器功能不全的瀕死患者， 且硬腦膜下水瘤不是導(dǎo)致病人垂危的主要原 因。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 CT、 MRI 檢查。 【操作方法及程序】 硬腦膜下水瘤一般采用鉆孔引流術(shù)，即在積液腔的低位鉆孔，放置引流管， 外接 引流袋，引流2? 5d 待積液腔縮小后拔出引流管。 少數(shù)久治不愈的復(fù)發(fā)病例可采用骨瓣或骨窗開顱清除水瘤， 將增厚的瘤壁廣 泛切開，使瘤腔與蛛網(wǎng)膜下隙交通或施行硬腦膜下腹腔分流術(shù)。 【注意事項(xiàng)】 。 ，以促使腦組織復(fù)位。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 。 。 。 第五節(jié) 腦內(nèi)血腫清除術(shù) 【適應(yīng)證】 CT、 MRI 或腦血管造影檢查明確診斷，占位效應(yīng)明顯， 血腫量幕上 30ml,幕下 10ml。 神經(jīng)外科技術(shù)操作及手術(shù)指南 12 。 ，難以穿刺吸引者。 【禁忌證】 ，未引起臨床癥狀者。 ，瀕死狀態(tài)者。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 ，明確出血位置及范圍。 。 【操作方法及程序】 根據(jù)血腫部位，決定骨窗位置和大小，注意避開腦重要功能區(qū)。 腫 大腦皮質(zhì)暴露于術(shù)野之后，應(yīng)仔細(xì)觀察腦回是否變寬， 腦溝是 否變淺，若腦組織表面有含鐵血黃素染色，捫之有囊性感，即可用腦針試探穿刺， 證 實(shí)之后，應(yīng)選擇非功能區(qū)，沿腦回長(zhǎng)軸切開 皮質(zhì) 1? 2cm，以窄腦板分開 腦組織， 直 達(dá)血腫腔，直視下吸除陳舊血腫液及失活的腦組織。 腦內(nèi)血腫清除后，可見的活動(dòng)性出血以電凝止血后， 較小的滲血可 用明膠海綿貼附，再蓋以棉片，?？蓾M意止血。 ，置引流管，如常縫合硬腦膜，還納骨瓣， 逐層縫 合頭皮。 【注意事項(xiàng)】 ，盡量避免損傷血腫腔的四壁，以免引起新的出血。 ，在切開硬腦膜前最好先行血腫穿刺，排除部分血腫液。 待 腦壓有所緩解后，再切開硬腦膜，以免術(shù)中發(fā)生急性腦膨出。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 病。 。 。 脊液漏 。 第六節(jié) 開放性顱腦損傷清創(chuàng)術(shù)（非火器傷） 【適應(yīng)證】 顱腦開放傷 48h，若傷口無明顯污染， 可延長(zhǎng)至傷后 72h。 2. 次期清創(chuàng)術(shù) 顱腦開放傷 4? 6d，創(chuàng)面已有感染征象或有腦脊液外溢。 顱腦 開 放傷 1 周以上，創(chuàng)面感染嚴(yán)重，常伴顱內(nèi)感染， 局部腦 膨出或已有腦疝形成。 【禁忌證】 病情危重難以承受清創(chuàng)術(shù)者。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1. 保證全身狀況穩(wěn)定， 保持 呼吸道通暢， 糾正休克 ，控制感染。 2. 對(duì)活動(dòng)性頭皮出血應(yīng)加壓包扎或用頭皮夾止血。 3. 術(shù)前常規(guī) CT 檢查，明確顱骨及顱內(nèi)有出血。 4. 術(shù)前常規(guī)給予廣譜抗生素及破傷風(fēng)類毒素。 【操作方法及程序】 先以滅菌紗布覆蓋傷口，去除傷口周圍毛發(fā)、異物等， 生理鹽 水沖洗創(chuàng)周，并用肥皂水刷洗，繼而取下紗布沖洗傷口，然后常規(guī)消毒鋪巾。 清創(chuàng) 操作應(yīng)由外而內(nèi)，由淺人深，首先行頭皮清創(chuàng)并適當(dāng)延長(zhǎng)切口，增加暴露， 然后逐層 清除挫碎及失活組織、異物，擴(kuò)大骨窗，摘除松動(dòng)骨片，硬腦膜破口亦須適當(dāng)擴(kuò)大，以利暴露。腦組織清創(chuàng)時(shí)，應(yīng)在直視下進(jìn)行，用邊吸引邊沖第 三 章 顱腦損傷 13 洗的方法， 清除腦內(nèi)所 有糜爛組織、血凝塊、異物及失去活力組織，但對(duì)于功能區(qū)應(yīng)謹(jǐn)慎。術(shù)畢妥善止血，雙氧水沖洗， 用含有適量抗生索的生理鹽水反復(fù)沖洗后，創(chuàng)腔置引流管， 特別是與 腦室相通者。硬腦膜和頭皮分層縫合，顱骨缺損待傷口愈合， 3 個(gè)月后擇期修補(bǔ)。 、摘除表淺異物、擴(kuò)大傷口引流為目的。同時(shí)用雙氧水、生理鹽水、抗生索溶液清潔創(chuàng)面，創(chuàng)面做細(xì)菌培養(yǎng)， 以髙滲鹽水敷料 包扎傷口，定期更換，待創(chuàng)面感染控制后次期縫合傷口或植皮。 1 周以上，感染嚴(yán)重的傷口， 不宜急于外科處理 , 應(yīng)保持傷口引流通暢，及時(shí)更換敷料，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況， 增強(qiáng)抵抗力 。 選用敏感 的抗菌藥物控制感染，同時(shí)創(chuàng)面采用弱消 毒劑沖洗，高滲鹽水濕敷以促肉芽生長(zhǎng)，爭(zhēng)取次期植皮，消滅創(chuàng)面。 若病人 有顱內(nèi)高壓腦膨出時(shí)， 應(yīng)及時(shí)行 CT 檢查， 明確 原因，再給予相應(yīng)處理。 【注意事項(xiàng)】 、術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素。 ，盡量少用或不用各種人工止血材料，如明膠海綿、骨蠟、止血紗布等。 3．引流管宜經(jīng)頭皮戳孔引出顱外，勿經(jīng)手術(shù)切口留置任何引流物。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 竇破裂出血。 ，早期清創(chuàng)術(shù)后傷口感染。 。 。 第七節(jié) 顱腦火器傷清創(chuàng)術(shù) 【適應(yīng)證】 輕，生命體征平穩(wěn)者。 。 。 4．有明顯腦脊液傷口漏者。 【禁忌證】 。 ，病情不穩(wěn)定者。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 ，臨時(shí)包扎。 。 。 。 【操作方法及程序】 。 頭位擺放時(shí)應(yīng)同時(shí)顯露 創(chuàng)道入口和出口， 以備必要時(shí)延長(zhǎng)頭皮切 口。 。 。 。顱腦火器傷清創(chuàng)術(shù)一般都經(jīng)原開放傷口按需要擴(kuò) 大骨窗， 進(jìn)行創(chuàng)道 內(nèi)的清創(chuàng)操作，偶爾為暴露進(jìn)人腦深部的異物或遠(yuǎn)離創(chuàng)口部的血腫， 可采用骨瓣開 顱。切線傷常為較長(zhǎng)的溝槽狀開放傷， 切口可沿其長(zhǎng)軸自兩端向左右呈“ S” 形延 長(zhǎng)。盲管傷及貫通傷常以創(chuàng)口為中心做三叉形切口。 。顯露正常骨質(zhì)，暴露缺損硬腦膜。 。 骨窗緣懸吊硬腦膜 ，硬腦膜“十 ”字剪 開 ，暴露彈道周圍正常 腦組織。 。 在不增加動(dòng)脈血管損傷情況下取出骨質(zhì)和 子彈碎片， 清除硬腦膜下 或腦內(nèi)血腫，去除神經(jīng)外科技術(shù)操作及手術(shù)指南 14 失活腦組織。沖洗彈道，直至呈現(xiàn)正常腦組織。 。 ，縫合頭皮。 。 ，硬腦膜缺損用骨膜、筋膜或人工硬腦膜修補(bǔ)。 ， 骨窗缺損可在傷口愈合 3 個(gè)月或半年后擇期修補(bǔ)。 I 期縫合或 II 期植皮。 【注意事項(xiàng)】 、術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素。 。，盡量少用或不用各種人工止血材料。 3．引流管宜經(jīng)頭皮戳孔引出顱外， 勿經(jīng)頭皮破口留置任何引流物。 。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 。 。 。 。 。 第八節(jié) 靜脈竇修補(bǔ)術(shù) 【適應(yīng)證】 性顱腦損傷靜脈竇破裂。 ，造成顱內(nèi)靜脈回流障礙。 。 【禁忌證】 ,循環(huán)趨于衰竭時(shí) ,應(yīng)首先糾正休克。 ，呈瀕危狀態(tài)者。 。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 ，明確有無合并其他損傷。 ，頭部稍抬高。 。 【操作方法及程序】 常規(guī)清創(chuàng)消毒，但嵌入創(chuàng)道口內(nèi)的異物、骨片、毛發(fā)或刺入竇內(nèi) 的銳器切勿拔除，以避免發(fā)生大出血。 2．鉆孔， 止血 通過 影像學(xué)資料在靜脈竇受損部位旁正常顱骨上鉆孔， 然后 以靜脈竇破損處為中心，用咬骨鉗呈環(huán)狀咬一圈。暴露靜脈竇的兩端。 小心游離 骨瓣，以吸引器吸住破損口，同時(shí)以生理鹽水不斷沖洗，以便看清靜脈竇破損位置、大小和形態(tài)。隨即以棉片壓迫出血。再根據(jù)靜脈竇破裂的具體情況， 選擇不同的 修補(bǔ)材料和方法。 （ 1）靜脈竇損傷縫合：上矢狀竇或橫竇破裂時(shí)，可用小號(hào)腦壓板壓在裂口上， 然 后用小針細(xì)線間斷縫合或連續(xù)縫合裂口。 一邊縫 合一邊向后退減壓板。 最后再于 表面覆蓋一片明膠海綿，壓迫片刻止血。 （ 2）靜脈竇缺口修補(bǔ)：銳器或火器直接 損傷靜脈竇， 這類損傷往往有部分靜脈 竇壁的缺失。出血兇猛，搶救時(shí)應(yīng)先暫時(shí)壓住出血破口，同時(shí)迅速擴(kuò)大骨窗， 顯露 靜脈竇的兩端，以便使用暫時(shí)斷流夾控制出血。 然后利用破裂靜脈竇附近的硬腦 膜外層翻瓣，覆蓋修補(bǔ)裂口， 或用相鄰的硬腦膜或大腦鐮、小腦幕翻轉(zhuǎn)瓣修補(bǔ)， 或用事先準(zhǔn)備好的靜 脈壁或顳肌筋膜修補(bǔ)。 第 三 章 顱腦損傷 15 （ 3）靜脈竇斷裂修補(bǔ)術(shù)：此法通常切取病人一段大隱靜脈或以人工血管、 補(bǔ) 片做移植吻合。方法是： 先用吸引器吸凈靜脈竇斷裂 處的血凝塊， 并以 10U/200ml 的肝素溶液沖洗竇腔。繼而將靜脈移植段套在一段粗細(xì)適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管上，排除空氣，再將 導(dǎo)管兩端的裸露部分插入兩端竇腔。繼而將靜脈移植段套緊以控制出血。 然 后開始吻合。先吻合近端再吻合遠(yuǎn)端， 當(dāng)吻合至最后 3? 4 針時(shí)暫不結(jié)扎縫線，此 時(shí)剪斷環(huán)形結(jié)扎線拔出套管，最后結(jié)扎吻合口縫線。手術(shù)宜在顯微鏡下操作，必須 嚴(yán)防空氣栓，同時(shí)不斷向吻合口滴注肝素溶液，避免血栓的形成。 4．止血，縫合 術(shù)后妥善止血，分層縫合頭皮。 【注意事項(xiàng)】 。 ， 須根據(jù)具 體情況選擇適當(dāng)?shù)姆椒ā?切勿不論大小一律 用明膠海綿填塞。 ，不能妄加填堵，必須用活體 組織修補(bǔ)。 凝藥治療。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 、術(shù)后大出血。 。 。 第九節(jié) 顱骨凹陷骨折整復(fù)術(shù) 【適應(yīng)證】 1cm。 。 3. 凹陷骨折引起癲病者。 。 。 。 【禁忌證】 5cm。 。 3．位于靜脈竇附近的凹陷骨折，無任何神經(jīng)癥狀及體征者。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 。 、配血等。 【操作方法及程序】 ，多用“馬蹄形”切口或直切口。 。 。 ，可于凹陷區(qū)近旁鉆孔， 用骨橇經(jīng)骨孔伸至凹陷區(qū) 中心，利用杠桿力量將其復(fù)位。對(duì)為時(shí)過久的凹陷骨折可于凹陷區(qū)邊緣鉆孔， 用咬 骨鉗咬開半圈后再將其橇起復(fù)位。對(duì)陷入腦內(nèi)或靜脈竇內(nèi)的骨片， 應(yīng)咬開凹陷區(qū) 的一圈，然后摘除之。 對(duì)較固定的凹陷骨 折，采用凹陷四周鉆孔， 鋸下骨瓣 ,將其整 復(fù)成形再?gòu)?fù)位固定。對(duì)粉碎性凹陷骨折，摘除游離骨片，保留帶有骨膜的骨 片， 縮 小日后需要修補(bǔ)的面積。 5．縫合頭皮。 【注意事項(xiàng)】 ，骨折區(qū)接近靜脈竇時(shí)應(yīng)注意小心取出骨片， 若未明顯壓 迫靜脈竇，可保留骨片，以免靜脈竇破裂出血。 神經(jīng)外科技術(shù)操作及手術(shù)指南 16 2．應(yīng)注意凹陷骨折內(nèi)板損傷多較外板大。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 。 。 第十節(jié) 顱骨成形術(shù) 【適應(yīng)證】 。 ，保持腦穩(wěn)態(tài)。 （頭痛、易激惹、癲病、頭暈、局部疼痛、搏動(dòng)感、 心理障礙 等）。 ，影響正常工作。 3cm。 【禁忌證】 有感染。 。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 如單純顱骨凹陷骨折做塌陷骨片摘除后可 I 期修補(bǔ)。 外傷應(yīng)在初期清創(chuàng)術(shù)后， 傷口愈合 3? 6 個(gè)月始考慮顱骨成 形術(shù)。 修補(bǔ)術(shù)至少推遲到傷口愈合半年以上。 術(shù)后患者應(yīng)在顱髙壓解除后考慮修補(bǔ)術(shù)。 包括自體骨、異體骨、金屬材料與非金屬材料， 根據(jù)具體 情況選擇。 【操作方法及程序】 。 。 。一般用原切口，小心分離皮瓣 ， 骨膜剝離子暴露骨緣。 法有鑲嵌法與覆蓋法，根據(jù)材料選擇具體的方法。 。 【注意事項(xiàng)】 、術(shù)后應(yīng)用抗生素。 ，不宜將頭皮分離過薄，勿分破， 以免腦脊液漏造成 感染。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 。 。 。 、材料外露。 第十一節(jié) 腦脊液漏修補(bǔ)術(shù) 2? 3 周非手術(shù)治療未見好轉(zhuǎn)者。 。 、鼻旁竇（副鼻竇）炎或中耳乳突炎者。 脊液漏口較大者。 【禁忌證】 可能或已經(jīng)治愈者。 。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 CT 等檢查明確漏口位置。 第 三 章 顱腦損傷 17 。 。 【操作方法及程序】 。 ， 骨瓣內(nèi)側(cè)緣應(yīng)距中線 至少 10cm，以避開上矢狀竇和蛛網(wǎng)膜顆粒，骨窗周圍懸吊硬腦膜。 腦脊液耳漏多采 用顳骨鱗部骨瓣，骨窗后方達(dá)乳突上部，咬除骨質(zhì)平顱中窩底， 乳突氣房以骨蠟封 閉，骨窗周邊懸吊硬腦膜。 膜單純額竇漏口可不打開硬腦膜， 單獨(dú)行硬腦膜外人路修 補(bǔ)。 ， 從硬腦膜下辨別顱底硬腦膜缺損 處，銳性分離硬腦膜，從硬腦膜外探查顱底骨質(zhì)缺損。嚴(yán)密修補(bǔ)硬腦膜上的破口， 一般用骨膜或顳肌筋膜修補(bǔ)。肌肉填塞骨缺損， 大塊明膠海綿附以醫(yī)用膠平鋪粘 貼于漏口上，最后可用帶蒂骨膜瓣覆蓋骨缺損，并用絲線固定于硬腦膜。 術(shù)畢慶大靄素生理鹽水沖洗，硬腦膜下注水觀察硬腦膜是否漏水。嚴(yán)密 縫合硬腦膜。回納骨瓣，縫合頭皮。 【注意事項(xiàng)】 、術(shù)后應(yīng)用抗生索。 ，封閉額竇，以防黏液囊腫形成。 ，須剪開小 腦幕， 從硬腦膜下用肌肉或筋膜修補(bǔ)硬腦 膜。 【手術(shù)后并發(fā)癥】