神經(jīng)外科護(hù)理診斷及措施(完整版)
【正文】 礙中的相關(guān)內(nèi)容。監(jiān)測神志，并以GCS評分標(biāo)準(zhǔn)記錄病人對外界刺激的反應(yīng)。高流量輸氧（46L/min），以改善腦水腫，并保持呼吸道通暢。 ⑶腦缺氧，造成腦水腫。 避免增加胸內(nèi)壓或腹內(nèi)壓的因素?！?0176。降低體溫：頭部外傷的病人因腦組織水腫或顱內(nèi)血塊的壓迫，使體溫控制中樞調(diào)節(jié)失調(diào)，為了減少代謝需要，所以必需提供一些降低體溫的護(hù)理措施。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，瞳孔和意識狀態(tài)的變化，每1∽2小時1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測并記錄。 三、意識障礙 [相關(guān)因素]⑴腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害。⑵吞咽、咳嗽反射障礙時不可經(jīng)口喂飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息。 ⑶后組顱神經(jīng)損傷致咳嗽反射障礙。⑵翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。 ⑵開放性顱腦損傷。（2）抬高床頭30176。（8）口腔護(hù)理，每天3次，以防止經(jīng)口腔造成顱內(nèi)感染。封閉的集尿器只在必要時打開，打開之前先碘伏消毒連接處，并定期更換引流管和集尿袋，置管1周以內(nèi)集尿袋更換1次為宜，若有尿液性狀、顏色改變，須每天更換。如要留取尿標(biāo)本，可從集尿袋采集，但此標(biāo)本不得用于病原學(xué)檢查。及時清理血跡和傾倒胃腸引流物，保持床單整潔和病人皮膚清潔，及時更換干凈的衣物，并協(xié)助生活護(hù)理，關(guān)心病人，滿足病人的基本生活需要。酌情運(yùn)用鎮(zhèn)靜劑。耐心向病人解釋頭痛的原因：與顱內(nèi)出血、水腫致顱高壓引起頭痛，并向病人仔細(xì)解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程，取得病人配合。護(hù)理診斷護(hù) 理 措 施十、體溫過高 [相關(guān)因素]⑴傷后頭皮、顱內(nèi)感染。⑷降溫毯持續(xù)降溫。⑹由于機(jī)體代謝率降低，胃腸功能減弱，一般不從胃腸進(jìn)食，液體輸入每天不宜1500mL。加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時翻身。 意識障礙病人，傷后24小時鼻飼流質(zhì)飲食。⑸氣管切開或有氣管插管取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，抬高床頭。⑶定時巡視病房。 妥善固定、保護(hù)各種管道，防止管道扭曲、脫出、折疊?！、秋嬍持腥狈Υ掷w維。不習(xí)慣床上排便者，應(yīng)向其解釋病情及需要在床上排便的理由，在病人排便時用屏風(fēng)遮擋，信號燈放在伸手易拿到的地方，然后醫(yī)護(hù)人員離開，以免干擾病人。出現(xiàn)大小便失禁時，應(yīng)及時用溫水擦洗 ，更換干凈衣褲，在肛周涂保護(hù)性軟膏，減輕皮膚刺激。 飲食護(hù)理：患者應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽攝入，因高鈉可使尿量增多，而攝鈉減少及排鈉增多時，尿量則可減少，因此在服用雙氫克尿噻治療時應(yīng)限制鈉鹽并注意失鉀等電解質(zhì)紊亂，因多食鈉鹽可減弱療效。 ⑶因肢體癱瘓，軀體移動受限。 補(bǔ)充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘。 抹澡，夏季每天1次，冬季隔日1次。⑷氣圈、氣墊、海綿墊外以棉布包裹，氣門嘴不可直接接觸受壓部位。為促進(jìn)癱瘓側(cè)的被動運(yùn)動，健側(cè)自動運(yùn)動也作同樣的運(yùn)作，如果被動運(yùn)動不夠充分，可運(yùn)用健側(cè)帶動患側(cè)作被動運(yùn)動。 ⑵癱瘓。 意識、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時專人守護(hù)。 指導(dǎo)病人使用肢體語言和手勢語言等多種溝通方式，以達(dá)到有效表達(dá)自己需要的目的。 防止褥瘡發(fā)生。 防止發(fā)生便秘。（3）保持環(huán)境清潔、空氣清新。（4）家屬避免與病人談?wù)撚嘘P(guān)病情不良預(yù)后的話題。 指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的實(shí)施： ⑴語言溝通訓(xùn)練：①病人有意識時，每項(xiàng)操作都向病人解釋，取得最大限度的合作；②有目的地和病人說話；③從發(fā)單音、數(shù)數(shù)開始教會病人發(fā)音，說常用詞句（如自己或親友姓名），并進(jìn)行語句關(guān)聯(lián)訓(xùn)練：如早晨太陽、晚上月亮、1+1=2等；④讓病人聽病前喜愛的音樂、歌曲、認(rèn)知親友、熟悉的人和物。 指導(dǎo)并教會病人家屬有關(guān)護(hù)理知識，以利于病人回歸家庭生活，如日常生活護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理。（2）每天按摩下腹部3次，每次10~15分鐘，以促進(jìn)腸蠕動。（1）按摩癱瘓肢體，每2小時1次，每次1030分鐘，以促進(jìn)肢體血液循環(huán)。 多與病人交流，鼓勵病人多參與家屬及朋友之間的交談，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。二十一、語言溝通障礙[相關(guān)因素]⑴失語癥。 ⑷耐力下降，使活動能力下降。坐輪椅時兩腳必須放在踏板上。護(hù)理診斷護(hù) 理 措 施 十九、有足下垂發(fā)生的危險[相關(guān)因素]顱腦損傷致神經(jīng)功能障礙臥床期：保持肢體功能位，不能讓足懸空。 及時更換汗?jié)?、滲濕的衣被，并抹洗局部皮膚，避免物理、化學(xué)刺激。 ⑵躁動造成皮膚磨擦。保持病人舒適體位。 治療護(hù)理：應(yīng)讓病人按時正確服藥、不要隨便停藥。提供床旁便器和輔助器具（輪椅、拐杖等）或幫助病人入廁，必要時把尿壺、
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