神經(jīng)外科護(hù)理診斷及措施(已修改)
2025-06-30 06:03 本頁面
【正文】 常見神經(jīng)內(nèi)外科護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷護(hù) 理 措 施一、 腦組織灌注異常[相關(guān)因素]與腦出血、腦梗塞、腦水腫、顱內(nèi)高壓等因素有關(guān)保持室內(nèi)安靜。抬高頭部15176。～30176。，頭、頸安排呈一直線，不要壓迫、扭轉(zhuǎn)頸靜脈。如病人有休克 情況予采取休克體位。 避免增加胸內(nèi)壓或腹內(nèi)壓的因素。預(yù)防血壓突然變化過大：正常情況下，動脈壓上升顱內(nèi)壓也會受人體自動調(diào)節(jié)機(jī)能的 影響而上升，如此便會使腦腫脹惡化。預(yù)防全身性感染：全身性感染會使心臟輸出量增加。給予高張溶液時注意速度的控制，一般應(yīng)快速滴入。適當(dāng)限制水分的輸入：過量的水分可使細(xì)胞外腔膨脹，且頭部外傷后由于壓力反應(yīng)使 血漿中的ADH濃度升高，腦中水分的存留量增加，若水分再不加以限制，極容易造成顱內(nèi)壓增高。降低體溫：頭部外傷的病人因腦組織水腫或顱內(nèi)血塊的壓迫，使體溫控制中樞調(diào)節(jié)失調(diào)，為了減少代謝需要，所以必需提供一些降低體溫的護(hù)理措施。二、有顱內(nèi)壓升高、腦疝的危險 [相關(guān)因素] ⑴腦水腫，使腦體積增大。 ⑵繼發(fā)性顱內(nèi)出血。 ⑶腦缺氧，造成腦水腫。 ⑷護(hù)理不當(dāng)，造成顱內(nèi)壓升高。急性期病人絕對臥床休息，除呼吸、進(jìn)食、排泄外，其他活動需嚴(yán)格禁止。抬高床頭15176。—30176。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，瞳孔和意識狀態(tài)的變化，每1∽2小時1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測并記錄。掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識障礙加重，一側(cè)瞳孔散大等。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時通知醫(yī)師處理。高流量輸氧（46L/min），以改善腦水腫，并保持呼吸道通暢。 遵醫(yī)囑按時予脫水治療，并密切觀察脫水效果。使用脫水劑要絕對保證快速輸入，以達(dá)到脫水、降顱壓的作用。 避免護(hù)理不當(dāng)，造成顱內(nèi)壓升高。 對有手術(shù)指征者，積極做好一切術(shù)前準(zhǔn)備。 三、意識障礙 [相關(guān)因素]⑴腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害。 ⑵腦缺氧致腦細(xì)胞代謝障礙。 ⑶顱內(nèi)壓升高致腦血循環(huán)障礙。監(jiān)測神志，并以GCS評分標(biāo)準(zhǔn)記錄病人對外界刺激的反應(yīng)。 保持病人體位舒適，并予以翻身拍背，每2小時1次。 保持呼吸道通暢。 預(yù)防繼發(fā)性損傷。⑴以床欄、約束帶保護(hù)病人，防止墜床。⑵吞咽、咳嗽反射障礙時不可經(jīng)口喂飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息。⑶病人眼瞼閉合不全者，以氯霉素眼藥水滴眼每天3次，四環(huán)素眼膏涂眼每晚1次，并以眼墊覆蓋患眼，以免發(fā)生暴露性角膜炎。 做好生活護(hù)理。⑴參照本病軀體移動障礙中的相關(guān)內(nèi)容。⑵隨時更換尿濕、滲濕的床單、床褲。 ⑶翻身時注意保持肢體功能位置。護(hù)理診斷護(hù) 理 措 施四、清理呼吸道低效（無效） [相關(guān)因素] ⑴氣管插管、氣管切開或呼吸機(jī)的作用，使咳嗽、排痰受到限制。 ⑵因意識障礙而不能自行排痰。 ⑶后組顱神經(jīng)損傷致咳嗽反射障礙。 ⑷臥床使痰液淤積。鼓勵并指導(dǎo)清醒病人咳嗽、排痰。 保持病室清潔、維持室溫1822度、濕度50%60%，避免空氣干燥。 密切觀察病人呼吸、面色、意識、。 監(jiān)測體溫每4小時1次。 保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。⑴隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。⑵翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。⑶吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間15秒，防止腦缺氧。⑷痰液粘稠時，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時1次，氣道濕化或霧化吸入每48小時1次，必要時行氣道沖洗，以濕化痰液。⑸意識障礙、吞咽咳嗽反射障礙者，備氣管切開包于床旁。⑹氣管切開者，注意無菌操作，做好氣管切開術(shù)后護(hù)理。⑺給鼻飼流汁病人喂飲食時抬高床頭，進(jìn)食1小時內(nèi)不搬動病人，防止食物反流入氣道。（8）必要時遵醫(yī)囑給予霧化吸入和濕化給氧，降低分泌物的粘稠度。五、潛在并發(fā)癥顱內(nèi)感染 相關(guān)因素：⑴頭皮損傷使屏障功能破壞。 ⑵開放性顱腦損傷。 ⑶腦脊液外漏。指導(dǎo)并協(xié)助病人做好下述預(yù)防感染的措施：（1）控制探視人數(shù)和次數(shù)。（2）勿自行抬高引流袋，防止引流管脫出。（3）腦脊液外漏時不可強(qiáng)行填塞。 保持頭部敷料干燥，隨時更換滲濕的敷料，頭下鋪無菌棉墊。 密切觀察體溫、意識、瞳孔變化，及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染征象。 加強(qiáng)腦脊液外漏的護(hù)理：（1）密切觀察腦脊液漏部位、色、量、氣味，并做好記錄。（2）抬高床頭30176。60176。，使腦組織移向顱底而封閉漏口。（3）及時清除鼻腔、耳道血跡及污垢，防止液體逆流。 （4）定時以鹽水擦洗耳道、鼻前庭，然后以酒精消毒，勿填塞和沖洗。（5）不
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