【正文】 開包于床旁。（3）及時清除鼻腔、耳道血跡及污垢，防止液體逆流。每次放尿后應(yīng)用酒精棉球消毒儲尿袋放尿口，然后擰緊。協(xié)助醫(yī)師完成各項檢查。進行各項護理操作動作應(yīng)輕柔，以免加重病人疼痛。 經(jīng)上述處理，體溫仍不下降者，可用冬眠低溫療法降低體溫：⑴用藥前注意觀察病人生命體征，如有脈搏過快、呼吸減慢、血壓偏低，應(yīng)報告醫(yī)生更換藥物。 ⑶缺乏營養(yǎng)知識。 將食物和藥物壓碎，以利吞咽。 消除造成病人躁動的誘因：⑴積極處理腦水腫和顱內(nèi)高壓。遵醫(yī)囑給予大便軟化劑或緩瀉劑，必要時灌腸。在注射垂體后葉素后，尿量減少，如繼續(xù)大量飲水，可出現(xiàn)水中毒，因此需注意觀察。 ⑶被動、限制體位。改換體位，2小時更換一遍，臥床時調(diào)整下肢保持輕度屈曲位。⑸舒適狀態(tài)改變：頭痛。 護理診斷護 理 措 施二十二、有植物生存的可能 [相關(guān)因素]⑴重癥腦外傷后持續(xù)昏迷不醒。（3）保持每天大便1次。 ⑵記憶力訓(xùn)練：①教會病人認知親友；②教會病人認記周圍環(huán)境、物品；③與病人一同回憶往事、朋友；④鼓勵病人表達自己的喜、怒、哀、樂。（3）護理計劃及病情變化信息，取得理解和配合。（3）每天補充水分1500~2000mL以上，以達到?jīng)_洗尿道的目的。 注意觀察病人非語言的溝通信息，體貼關(guān)心病人，避免挫傷病人自尊心的言行?！《?、自理缺陷 [相關(guān)因素]⑴意識、精神、視力障礙。⑶不可使用破損便器，防止皮膚擦傷。 保持肢體功能位置，并行肢體按摩，每天3次。 護理診斷護 理 措 施十六、潛在并發(fā)癥—尿崩癥[相關(guān)因素]⑴腦部手術(shù)：垂體瘤⑵嚴重的顱腦外傷 準確記錄出入量：患者有多飲、多尿，為觀察病情需準確記錄出入量，應(yīng)讓病人了解記錄的意義并主動配合，詳細記下飲水量、尿量及進食情況等。排便時不要太用力，可在排便用力時呼氣，以預(yù)防生命體征變化。 遵醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜劑，并觀察用藥效果。⑷鼻飼。鼓勵病人多飲水，進食清淡、易消化、高熱量飲食，以補充機體消耗的熱量和水分。⑶夏季可用電扇、空調(diào)降低環(huán)境溫度，必要時撤除棉被。 安慰病人，消除其緊張恐懼心理，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。準確及時執(zhí)行醫(yī)囑，給予止血藥物治療，必要時輸同型血。要保證引流位置正確，可以固定在床邊或輪椅旁，引流管、集尿袋不能接觸地面以防污染。 加強腦脊液外漏的護理：（1）密切觀察腦脊液漏部位、色、量、氣味，并做好記錄。⑴隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。⑴以床欄、約束帶保護病人，防止墜床。—30176。抬高頭部15176。 ⑷護理不當，造成顱內(nèi)壓升高。 保持病人體位舒適，并予以翻身拍背，每2小時1次。 密切觀察病人呼吸、面色、意識、。（3）腦脊液外漏時不可強行填塞。⑵機體抵抗力下降。發(fā)現(xiàn)出血或休克表現(xiàn)，及時通知醫(yī)師，并配合搶救。發(fā)生癲癇時，立即以牙墊墊在上下臼齒之間，頭偏向一側(cè)，加大氧流量，保持呼吸道通暢，不可用力強按抽搐肢體，防止骨折。 體溫38℃以上，即采取降溫措施。⑵醇浴時頭部置冰袋，足部置熱水袋。 十二、有誤吸的危險 [相關(guān)因素]⑴吞咽神經(jīng)受損。 加床欄，以防墜床，必要時專人守護。開始食用粗纖維食物時應(yīng)從少到多，逐漸增量，以免對腸道刺激而引起腹瀉或腸梗阻。建立排便規(guī)律，鼓勵病人每天在同一時間排便　必要時指導(dǎo)病人選擇合適的便失禁器具。 做好生活護理。 向病人家屬講述褥瘡發(fā)生的危險因素，如局部長期受壓，汗液、滲出液浸漬等。坐位訓(xùn)練：以能坐輪椅的患者為對象，每天進行2次，此時腳底要著輪椅的踏板，保持功能體位。⑶文化差異。（3）給病人穿丁字鞋或用丁字板固定足部，防止足下垂。 ⑵文化程度較低。 ⑸平衡功能訓(xùn)練：①病情允許時扶助病人半坐→坐位→下地站立→行走；②協(xié)助病人移動下肢；③指導(dǎo)病人正確使用扶手、輪椅等輔助用具。 防止肺部感染：（1）保持呼吸道通暢，隨時清除嘔吐物、分泌物。 ⑷呼吸、心跳驟停復(fù)蘇后。 協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時1次。睡眠時可采取布鞋療法，即將患側(cè)的布鞋垂直固定于患者的床欄桿上，每晚臨睡時將患側(cè)的足放進鞋內(nèi)每23小時從鞋內(nèi)脫出一陣進行按摩。翻身并按摩骨突部，每2小時1次。十七、軀體移動障礙 [相關(guān)因素] ⑴因意識障礙，不能有目的移動軀體。十五. 大小便失禁：[相關(guān)因素]神經(jīng)肌肉功能障礙。十四. 便秘 [相關(guān)因素]⑴絕對臥床休息，活動量減少。嘔吐時⑴平臥位頭偏向一側(cè)，及時清除口腔鼻內(nèi)的分泌物。 根據(jù)病情設(shè)