【正文】 ....... 101 三、癌痛 ............................................................... 102 第六節(jié) 腦癱的選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)手術(shù)治療 ................................. 103 第七節(jié) 精神病的立體定向毀損術(shù)治療 ........................................... 104 第十章 周圍神經(jīng)外科疾病 ................................................... 106 第一節(jié) 臂叢神經(jīng)探查術(shù) ....................................................... 106 第二節(jié) 腋神經(jīng)損傷的神經(jīng)修復 ................................................. 107 第三節(jié) 肌皮神經(jīng)損傷的神經(jīng)修復 ............................................... 107 第四節(jié) 正中神經(jīng)損傷的神經(jīng)修復 ............................................... 108 第五節(jié) 橈神經(jīng)損傷的神經(jīng)修復 ................................................. 109 第六節(jié) 腕管綜合征的手術(shù)治療 ................................................. 110 第七 節(jié) 腓腸神經(jīng)活檢術(shù) ....................................................... 110 第十一章 介入神經(jīng)放射 .................................................... 112 第一節(jié) 全腦血管造影術(shù) ....................................................... 112 第二節(jié) 脊髓血管造影術(shù) ....................................................... 113 第三節(jié) 顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù) ..................................................... 114 第四節(jié) 腦動靜脈畸形栓塞術(shù) ................................................... 115 第五節(jié) 硬腦膜動靜脈瘺栓塞術(shù) ................................................. 116 第六節(jié) 頭頸部動靜脈瘺栓塞術(shù) ................................................. 117 第七節(jié) 脊柱脊髓血管性疾病栓塞術(shù) ............................................. 118 第八節(jié) 經(jīng)皮椎體成形術(shù) ....................................................... 119 第九節(jié) 頸動脈、椎動脈支架術(shù) ................................................. 120 第十節(jié) 顱內(nèi)動脈狹窄支架成形術(shù) ............................................... 122 第十一節(jié) 急性動脈血栓形成的超選擇性動脈內(nèi)溶栓治療 ........................... 123 第十二節(jié) 弓上顱外段血管支架成形術(shù) ........................................... 124 第十三節(jié) 靜脈竇血栓形成血管內(nèi)治療術(shù) ......................................... 124 第十二章 立體定向放射外科 ................................................. 126 第一節(jié) 伽瑪?shù)吨委煹倪m應證和放射劑量 ......................................... 126 一、顱內(nèi)動靜脈畸形（ AVM） .............................................. 126 二、聽神經(jīng)瘤 ........................................................... 127 三、腦膜瘤 ............................................................. 127 四、垂體腺瘤 ........................................................... 127 五、三叉神經(jīng)鞘瘤 ....................................................... 128 六、血管網(wǎng)織細胞瘤 ..................................................... 128 七、轉(zhuǎn)移瘤 ............................................................. 128 八、膠質(zhì)瘤 ............................................................. 128 九、松果體區(qū) 腫瘤 ....................................................... 129 十、顱內(nèi)其他腫瘤 ....................................................... 129 十一、三叉神經(jīng)痛 ....................................................... 129 第二節(jié) 伽瑪?shù)兜闹委熯^程 ..................................................... 129 第三節(jié) 伽瑪?shù)吨委熀笞⒁馐马? ................................................. 130 第四節(jié) 直線加速器放射外科（ X 刀）治療 ....................................... 131 第 一 章 神經(jīng)外科基礎技術(shù)操作 第一節(jié) 腰椎穿刺 一、適應證 ，做腰椎穿刺測量顱內(nèi)壓 和進行腦脊液常規(guī)和生化測定。 、腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫。 。 。 ，如脊髓造影和核素腦池掃描等。 、抽搐等疾病的鑒別診斷。 ，存在視盤（視乳頭）水腫，顱骨 X 線片或 CT 掃描提示有顯著顱內(nèi)壓增高者。 ，腰椎穿刺時放液可造成顱內(nèi)逆行感染。 （敗血癥）、休克或瀕于休克者，或躁動不安不能配合者。 三、術(shù)前 準備 術(shù)前向家屬談話告知必要性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，在知情同意書上簽字。 四、操作方法及程序 ，床面平整，保持姿勢平穩(wěn)。如病人意識不清，可由助手協(xié)助以維持體位。兩髂嵴最高點的連線與背部正中線的交點為第 4 腰椎棘突。 ，鋪無菌孔巾。先于穿刺間隙做一皮丘，然后垂直刺入，浸潤皮下及深 層組織。在選定的腰椎間隙，以左手拇指緊按住皮膚以固定，右手持穿刺針， 針尖由穿刺點垂直脊背稍向頭側(cè)傾斜刺入，如針尖遇到骨質(zhì)時將穿刺針方向略做調(diào)整。此時針尖可能已進人 蛛網(wǎng)膜下隙，緩慢取出針芯，使腦脊液滴出。仍無腦脊液滴出，可將穿刺針退到皮下，調(diào)整方向后，再行刺入。見到腦脊液滴出后即接上測壓管，囑病人完全放松，平穩(wěn)呼吸，將頭稍伸直，雙下肢改為半屈位，進行測壓 。如壓力高時，不可釋放腦脊液，將針拔出，僅取壓力管中的腦脊液做細胞計數(shù)和生化測定。 ，將穿刺針拔出。 ，足部抬高 4～ 6h，以免發(fā)生腦脊液經(jīng)穿刺孔漏入硬膜外隙引神經(jīng)外科技術(shù)操作及手術(shù)指南 2 起顱內(nèi)壓降低，導致腰椎穿刺后頭痛。 五 、 記錄及處理 操作結(jié)束后及時在病程記錄上做相應的記錄 。 六、注意 事項 1，拔除針芯時應緩慢，避免顱內(nèi)壓高時腦脊液快速噴出誘發(fā)腦疝等并發(fā)癥。 3．測壓時若腦脊液上升過快，可用手指壓住測壓管末端，使液柱緩慢上升。 4．壓頸試驗（ Queckensted test）僅適用于脊 髄 病變或疑有橫竇阻塞者。 。 第二節(jié) 腦室穿刺 側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)操作規(guī)范 一、適應證 （ 1）神經(jīng)系統(tǒng) X 線檢查，向腦室內(nèi)注入對比劑或氣體做腦室造影。 （ 3）鑒別腦積水的類型，常須做腦室及腰椎的雙重穿刺測試腦室與蛛網(wǎng)膜下隙是否通暢。 （ 1）因腦積水引起嚴重顱內(nèi)壓增高的病人，特別是搶救急性枕骨大孔疝導致呼吸功能障礙者，行腦室引流暫時緩解顱內(nèi)壓是一種急救性措施，為進一步檢查、治療創(chuàng)造條件。 （ 3）開顱術(shù)中為降低顱內(nèi)壓，以改善手術(shù)區(qū)的暴露，常穿刺側(cè)腦室，引流腦脊液。 （ 4）引流炎性腦脊液 ,或向腦室內(nèi)注入藥物以治療顱內(nèi)感染 . （ 5）做腦脊液分流手術(shù)時，將分流管腦室端置人側(cè)腦室。如頭皮感染、硬腦膜下積膿或腦膿腫病人，腦室穿刺可使感染向腦內(nèi)擴散 ,且有膿腫破入腦室的危險。 3．有明顯出血傾向者，禁做腦室穿刺。彌散性腦腫脹或腦水腫。穿刺困難。 三、操作方法及程序 ，并測量進針深度。顱骨鉆孔部位位于發(fā)際內(nèi)或冠狀縫前 2? ,中線旁開 2? 3cm, 穿刺方向與矢狀面平行 ,對準兩外耳道假想連線 ,深度依據(jù)影像學資料測量而定。顱骨穿刺點位于枕外隆凸上方 6? 7cm，中線旁開 3cm，穿刺方向與矢狀面平行，對準同側(cè)眉弓中點。 （ 3）側(cè)腦室穿刺（穿刺側(cè)腦室三角區(qū)）：常用于腦室 心房分流術(shù)或腦室 腹腔分流術(shù)等。右利手 者禁經(jīng)左側(cè)穿刺，因易造成感覺性失語。經(jīng)前囟側(cè)角的最外端穿剌，其方向與額入法相同 。前囟小者，針尖稍向外側(cè)。以尖刀在選好的穿刺部位刺一小孔。以帶管芯的穿刺針穿過骨孔，刺透硬腦膜，按上述方向逐漸進針，動作應平穩(wěn)而緩慢，注意阻力的改變。固定穿刺管。 。 五、手術(shù)后并發(fā)癥 ，形成竇道。 。 。 第三節(jié) 氣管切開術(shù) 一、傳統(tǒng)氣管切開術(shù) 【適應證】 。 ，因昏迷、顱腦病變、神經(jīng)麻痹、呼吸道燒傷等引起喉肌麻痹 , 咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或嘔吐物易進入氣管不能咳出，可做氣 管切開術(shù)，便于通過氣管套管吸出分泌物，減少呼吸道死腔，改善肺部氣體交換。 有些頭頸部大手 術(shù)，為了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通暢， 須做 預防性氣管切開術(shù)。 (2)氣管切開部位存在惡性腫瘤。 2． 相對禁忌證 （ 1）甲狀腺增生肥大。 （ 3）出凝血功能障礙。 神經(jīng)外科技術(shù)操作及手術(shù)指南 4 自甲狀軟骨下緣至胸骨上窩處， 沿頸前正中線縱行切開皮膚及皮下 組織。 甲狀腺峽部覆蓋于第 2? 4 氣管環(huán)前壁。 分離氣管前筋膜， 在氣管第 3? 4 軟骨環(huán)“ T”形或“ Y”形切開氣 管。 切口亦勿超過第 5 環(huán)， 以 免發(fā)生出血和氣腫。 如無分 泌物咳出， 可 用少許棉花置于管口，視其是否隨呼吸飄動，如不飄動， 則套管不在氣 管內(nèi)，應拔出套管，重新插入?？`帶松緊 要適度。 二、經(jīng)皮氣管切開術(shù) 【適應證】 基本同傳統(tǒng)氣管切開術(shù)。 【法及程序】 ，確認：氣管套管的套囊沒有破 漏并處于非 充盈狀態(tài)；氣管套管的管芯可在氣管套管內(nèi)自由移動并易于取出；導絲可在擴張器 及氣管套管的管芯內(nèi)自由移動；氣管套管的管芯已固定在氣管套管的兩個側(cè)翼上 。 位，頸、肩部墊枕以使頸部處于過伸位。 操作前使病人吸人一段時間的 100%純氧。 推薦在第 1? 2 或第 2? 3 氣管軟骨環(huán)間置入氣管套管。推薦在手術(shù)過 程中使用支氣管鏡以確認導絲及氣管套管置人的位置。局部注射腎上腺索有利于減少出血。 再次確認 選定的插入位置是否位于頸部正中線上。穿刺適當深度后回抽 注射器，若有大量氣體流暢地進入注射器，表明軟套管和針頭位于氣管管腔內(nèi)。將注射器直接與軟套管相接 并回抽， 再次確認軟套管位于氣管管 腔內(nèi)。 將導絲 引導器置人軟套管。導絲進入氣管后常會引起病人一定程度的咳 嗽。經(jīng)導絲置人其他配件時，注意固定其尾 端， 以防止 其扭曲或受損，這一點非常重要。 8． 經(jīng)導絲引導置入擴張器 ,使擴張器穿透皮下軟組織及氣管前壁。 合攏擴張鉗，將導絲尾端從擴張鉗頂端的小孔中置人， 從擴張鉗前端彎臂 的側(cè)孔中穿出。逐漸打開 擴張鉗 ,充分擴第 一 章 神經(jīng)外科基礎技術(shù)操作 5 張皮下軟組織，在打開狀態(tài)下撤出擴張鉗。 ，將擴張鉗在閉合狀態(tài)下置人氣管。逐漸打開擴張鉗，充分擴張氣管壁，在打開狀態(tài)下撤出擴張鉗。拔除管芯及導絲。 以注射 器注入少量氣體使套囊充盈。 以縛帶將氣 ，管套管的兩外緣牢固地縛于頸部，以防脫出。 第 二 章 開顱術(shù) 第一節(jié) 術(shù)前準備 為使開顱手術(shù)順利進行，必須在術(shù)前做好各種準備工作，包括術(shù)前病