【正文】 設(shè)備的輸出功率、作用時(shí)間及相應(yīng)的消融范圍確定等離子探頭插入黏膜下的位置、深度、作用時(shí)間及消融點(diǎn)數(shù)。4術(shù)畢麻黃堿棉片收縮黏膜并壓迫止血。【注意事項(xiàng)】1手術(shù)當(dāng)時(shí)無(wú)法直視消融范圍，需依據(jù)經(jīng)驗(yàn)控制最終消融程度。2不求一次到位，以防過(guò)度消融。第三節(jié)下鼻甲部分切除術(shù)用機(jī)械的方法切除增生、息肉樣變的下鼻甲黏膜，增加鼻通氣有效截面積。【適應(yīng)證】下鼻甲肥大，黏膜增生伴有息肉樣變，內(nèi)科保守治療效果欠佳者。【禁忌證】未經(jīng)治療的慢性單純性鼻炎和無(wú)增生、肥厚的過(guò)敏性鼻炎?！静僮鞣椒俺绦颉? 1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲。2 0176?；?0176。鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生位置，確定切除范圍。3內(nèi)鏡下用電動(dòng)吸切器或剪刀切除增生、息肉樣變的下鼻甲組織。4電凝止血或填塞止血。【注意事項(xiàng)】1切除部位以下鼻甲后端為主。2防止骨面暴露。3切除范圍宜適中，防止過(guò)多切除下鼻甲組織。4鼻中隔偏曲應(yīng)先形中隔矯正術(shù)。第四節(jié)下鼻甲成形術(shù)盡量保留下鼻甲黏膜，縮小下鼻甲體積，以改善鼻腔通氣?！具m應(yīng)證】下鼻甲肥大，尤其是骨性肥大?！窘勺C】未經(jīng)治療的慢性單純性鼻炎和無(wú)增生、肥厚的過(guò)敏性鼻炎?！静僮鞣椒俺绦颉? 1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲。2 2％利多卡因浸潤(rùn)麻醉下鼻甲黏骨膜。3下鼻甲向中線移位。4于下鼻甲外下緣做L形切口，分離下鼻甲黏骨膜瓣。5按需要切除下鼻甲骨及下鼻甲實(shí)質(zhì)。6復(fù)位并填塞固定黏骨膜瓣?！咀⒁馐马?xiàng)】1切除范圍適中，防止切除過(guò)多。2對(duì)合切口，防止骨面裸露和延遲愈合。3鼻中隔偏曲應(yīng)先行中隔矯正術(shù)?！局委熢瓌t】1明確診斷，確認(rèn)鼻塞的原因。2應(yīng)全面、定量地評(píng)估鼻腔狀況和病變及功能喪失的程度，制定總體的治療方案。3先期處理鼻腔、鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常及病變，如鼻中隔偏曲、過(guò)度中鼻甲氣化、巨大中鼻甲等；處理鼻息肉、鼻竇炎。4慢性鼻炎者應(yīng)先行保守治療，使下鼻甲可逆性病變得到恢復(fù)。5根據(jù)下鼻甲病變的情況選擇術(shù)式，以求最大限度地保留下鼻甲正常黏膜和功能。6術(shù)前對(duì)下鼻甲手術(shù)切除的范圍進(jìn)行研究，預(yù)測(cè)術(shù)后效果。應(yīng)防止一次過(guò)多切除下鼻甲組織引起無(wú)法糾正的錯(cuò)誤，允許在修正手術(shù)時(shí)達(dá)到最佳療效。 第4章鼻出血的常用止血方法第一節(jié)鼻腔填塞鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔，壓迫出血點(diǎn)以達(dá)到止血的目的。填塞物種類較多，填塞時(shí)間也因填塞物的種類不同及出血血管的性質(zhì)、粗細(xì)、部位及患者的狀況而異。填塞物種類繁多，短期填塞可用油紗條，長(zhǎng)期填塞可用碘仿紗條。填塞用可吸收材料有明膠海綿、止血紗布、止血綾等；不可吸收填塞物有膨脹海綿、藻酸鈣纖維素材料、水囊、氣囊等。一、前鼻孔填塞【適應(yīng)證】各種鼻腔出血，尤其是鼻腔前部出血?！窘勺C】明確的鼻咽部出血?！静僮鞣椒俺绦颉?前鼻鏡或內(nèi)鏡檢查鼻腔，了解出血部位。不少患者出血較猛烈，觀察較困難。2如患者狀況許可，有條件應(yīng)用1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉鼻腔黏膜以減少疼痛。3如觀察到出血部位，可用不同的止血材料直接壓迫出血點(diǎn)及周圍組織，填塞材料可用線栓住并固定于面頰部以防脫落和取出困難。4如出血?jiǎng)?chuàng)面較大或暫時(shí)無(wú)法看清出血部位時(shí)，可用油紗條填塞。填塞油紗條時(shí)應(yīng)按順序自下向上或自上向下將鼻腔塞緊，以達(dá)到良好的止血作用和防止脫落?！咀⒁馐马?xiàng)】1通常于填塞后48~72h取出，碘仿紗條可填塞2周后取出。2鼻腔填塞后應(yīng)全身應(yīng)用抗生素以防止鼻腔、鼻竇感染。3如無(wú)法徹底止血可加后鼻孔填塞、血管造影栓塞或血管結(jié)扎。二、后鼻孔填塞后鼻孔填塞是用油紗球或氣囊經(jīng)鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部達(dá)到鼻腔止血的過(guò)程?！具m應(yīng)證】前鼻孔填塞無(wú)效、鼻腔后部、鼻咽部出血?！窘勺C】明確的鼻腔前部出血。【操作方法及程序】1前鼻鏡或內(nèi)鏡檢查鼻腔，了解出血部位。不少患者出血較猛烈，觀察較困難。2如患者狀況許可，有條件應(yīng)用1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉鼻腔黏膜以減少疼痛。3用1％丁卡因噴口咽部2次表面麻醉口咽部黏膜。4用導(dǎo)尿管經(jīng)出血側(cè)鼻腔插入，經(jīng)口咽部拉出口腔。5將預(yù)置的錐形油紗條上方的固定線栓于經(jīng)口腔拖出的導(dǎo)尿管一端。6將導(dǎo)尿管自鼻前孔拖出，將錐形油紗條自口咽推入鼻咽部，向鼻腔前部拉出，前方用紗卷固定結(jié)扎，防止填塞物下滑?！咀⒁馐马?xiàng)】1錐形油紗條底端應(yīng)用粗線固定，以便取出時(shí)牽拉用。2通常填塞物于填塞后48~72h取出，如用碘仿紗條可填塞1周。3填塞后應(yīng)全身應(yīng)用抗生素以防止鼻腔、鼻竇感染。4后鼻孔填塞易引起軟腭、腭垂水腫，需注意防止窒息。第二節(jié)血管結(jié)扎對(duì)于經(jīng)反復(fù)前后鼻孔填塞及內(nèi)科治療無(wú)法止血者，外傷或手術(shù)損傷大血管出血兇猛者可考慮血管結(jié)扎。因鼻腔血供系頸總動(dòng)脈，中鼻甲上部為篩前動(dòng)脈和篩后動(dòng)脈分布，中鼻甲平面以下為頸外系統(tǒng)供血。所以常用結(jié)扎方法有頸外動(dòng)脈結(jié)扎和篩前動(dòng)脈結(jié)扎?！具m應(yīng)證】經(jīng)反復(fù)前后鼻孔填塞及內(nèi)科治療無(wú)法止血者，外傷或手術(shù)損傷大血管出血兇猛者?！窘勺C】凝血機(jī)制障礙所致的鼻腔出血?！静僮鞣椒俺绦颉?頸外動(dòng)脈結(jié)扎（1）患者平臥、常規(guī)消毒。1％利多卡因浸潤(rùn)麻醉同側(cè)胸鎖乳突肌前緣。（2）沿胸鎖乳突肌前緣做6cm長(zhǎng)的皮膚切口，中點(diǎn)約平甲狀軟骨上緣。（3）切開皮下、頸闊肌，向后牽拉胸鎖乳突肌，顯露頸血管鞘。（4）分離、顯露頸外動(dòng)脈，在甲狀腺上動(dòng)脈以上用中號(hào)線結(jié)扎頸外動(dòng)脈。2篩前動(dòng)脈結(jié)扎（1）患者平臥、常規(guī)消毒。1％利多卡因浸潤(rùn)麻醉同側(cè)鼻根外側(cè)和眶內(nèi)側(cè)皮膚。（2）于內(nèi)眥做弧形切口，在內(nèi)眥韌帶上方將眶筋膜與骨壁分離。（3）顯露篩前動(dòng)脈和神經(jīng)，絲線結(jié)扎。（4）縫合切口，加壓包扎?！咀⒁馐马?xiàng)】1注意區(qū)分頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，前者無(wú)分支。2結(jié)扎點(diǎn)應(yīng)靠近甲狀腺上動(dòng)脈起始部，以減少結(jié)扎血管盲端血栓形成。3分離篩前動(dòng)脈時(shí)應(yīng)防止眶筋膜撕裂。第三節(jié)血管栓塞血管栓塞是將動(dòng)脈導(dǎo)管選擇性地置于頸外動(dòng)脈主干，行造影并行數(shù)字減影攝片。在數(shù)字減影下觀察頸外動(dòng)脈分支及走行情況，造影劑外溢程度及顯影范圍，當(dāng)確定出血血管分支后，栓塞鼻出血靶動(dòng)脈，這是一種有效的止血方法。栓子為1～3 mm大小的凍干腦膜、明膠海綿、Ivalon顆粒；假性動(dòng)脈瘤用的是可脫氣囊栓子。通過(guò)DSA栓塞頜內(nèi)動(dòng)脈控制鼻出血的成功率為71%～100%，Vitek等報(bào)道栓塞頜內(nèi)動(dòng)脈失敗的特發(fā)性鼻出血患者30例，再栓塞同側(cè)面動(dòng)脈，成功率達(dá)97%?！具m應(yīng)證】頑固性鼻出血通過(guò)有效的反復(fù)前后鼻腔填塞，特別是應(yīng)用鼻內(nèi)鏡并結(jié)合激光、電凝和微波及內(nèi)科治療無(wú)法止血者，外傷或手術(shù)損傷大血管出血兇猛者。【禁忌證】本術(shù)式不能用來(lái)控制由篩前動(dòng)脈或篩后動(dòng)脈引起的出血。過(guò)敏體質(zhì)，嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化，肝、腎功能不全，頜內(nèi)動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈、眼動(dòng)脈及椎動(dòng)脈有吻合支者。凝血機(jī)制障礙所致的鼻腔出血?！静僮鞣椒俺绦颉?患者平臥，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉后，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，運(yùn)用Seldinger技術(shù)，將5~6F獵人頭或超滑獵人頭導(dǎo)管。2先行頸內(nèi)、外動(dòng)脈系統(tǒng)造影，確定頸內(nèi)、外動(dòng)脈兩大系統(tǒng)間有無(wú)吻合以及出血部位的供應(yīng)血管。3如確實(shí)無(wú)吻合，即可將常用的4F導(dǎo)管或同軸微導(dǎo)管（27F）導(dǎo)入出血部位的供應(yīng)血管（蝶腭動(dòng)脈、頜內(nèi)動(dòng)脈、面動(dòng)脈等根據(jù)需要而定），注入栓塞血管用的明膠顆粒（直徑1mm）。4盡可能靠近遠(yuǎn)端將造影劑與栓子，按各50%混合后緩慢注入栓塞部位。5在不出血時(shí)不易確定責(zé)任血管，則栓塞雙側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈及同側(cè)面動(dòng)脈。6栓塞假性動(dòng)脈瘤時(shí)，將導(dǎo)管經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈送至動(dòng)脈裂口處，用特制管芯將可脫氣囊經(jīng)裂口送至瘤體內(nèi)，再充氣、脫囊(勿在頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)脫囊或使氣囊在頸內(nèi)動(dòng)脈腔內(nèi)存留過(guò)多)。7再造影該血管遠(yuǎn)端不顯影?！咀⒁馐马?xiàng)】文獻(xiàn)報(bào)道血管栓塞有腦梗塞、一過(guò)性頸內(nèi)動(dòng)脈痙攣、偏癱和腦血管痙攣等并發(fā)癥，并已有死亡的病例報(bào)道，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證并請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的放射介入醫(yī)師操作。1避免栓塞劑反流到頸內(nèi)動(dòng)脈，注意栓塞前造影觀察頸外動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈間有無(wú)異常交通支，有無(wú)畸形血管及動(dòng)脈瘤。2在頜內(nèi)動(dòng)脈的末梢進(jìn)行栓塞。3頜內(nèi)動(dòng)脈或面動(dòng)脈不能過(guò)度栓塞，尤其在使用永久性栓塞劑時(shí)。4栓塞劑不能太小，以免導(dǎo)致毛細(xì)血管的栓塞，引起缺血壞死。5避免血管內(nèi)壁損傷，注入栓塞劑時(shí)，一定要先用造影劑觀察血管內(nèi)血液流速及流動(dòng)方向，與所定目標(biāo)一致方可在DSA監(jiān)控下緩慢推注栓塞劑，否則應(yīng)重新調(diào)整導(dǎo)管位置。 6術(shù)后平臥、動(dòng)脈穿刺處沙袋壓迫24h。7鼻腔填塞物在栓塞術(shù)后1～2d分次松解、取出。第5章鼻炎、鼻竇炎手術(shù)第一節(jié)上頜竇穿刺沖洗術(shù)【適應(yīng)證】1亞急性和慢性化膿性鼻竇炎的診斷和治療。2通過(guò)上頜竇穿刺途徑行竇內(nèi)活檢?！窘勺C】1急性化膿性上頜竇炎炎癥未控制。2鼻腔鼻竇可疑惡性腫瘤?！静僮鞣椒俺绦颉?血管收縮藥收縮鼻腔及下鼻甲。2 1％~2％丁卡因加1‰腎上腺素棉拭子或棉片置于下鼻道前段頂部穿刺部位，10~15min后取出。3一手固定病人頭部，另一手持上頜竇穿刺針，拇指和示指固定針管的后2/3處，掌心頂住針柄，針尖斜面朝向鼻中隔，由前鼻孔伸入下鼻道，針尖落于距下鼻甲前端約15cm處，使其緊靠下鼻甲根部，方向斜對(duì)同側(cè)眼外眥，稍用力鉆動(dòng)，有落空感即表示穿刺針已經(jīng)進(jìn)入上頜竇內(nèi)。4拔出針芯，回抽無(wú)血，抽出膿液送檢，溫?zé)嵘睇}水沖洗，然后，也可根據(jù)膿液致病微生物培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)注入相應(yīng)抗生素。【注意事項(xiàng)】1兒童頭部需由家長(zhǎng)或其他醫(yī)務(wù)人員固定。2穿刺部位及方向要正確，防止刺入眶內(nèi)或面頰軟組織。3未能確定刺入上頜竇前，不要進(jìn)行沖洗。4沖洗前務(wù)必回吸針管無(wú)血方可進(jìn)行。5沖洗時(shí)如有阻力，需輕輕變動(dòng)針頭位置重新沖洗，仍有阻力，重新收縮中鼻道后再行沖洗，若阻力仍大，不可勉強(qiáng)沖洗。6穿刺后若下鼻道出血不止需用麻黃堿或腎上腺素棉片填塞下鼻道妥善止血后取出。7沖洗前后若無(wú)必要，盡量不要注入空氣，防止氣栓形成。8穿刺過(guò)程中，若病人發(fā)生昏厥，必須停止穿刺拔出穿刺針，平臥休息，對(duì)癥處理。第二節(jié)鼻內(nèi)鏡檢查術(shù)【適應(yīng)證】1疑為鼻炎、鼻竇炎或鼻中隔偏曲不能明確阻塞部位或分泌物來(lái)源。2原因不明、部位不詳?shù)谋浅鲅?不明原因的嗅覺(jué)障礙。4鼻腔、鼻咽部新生物或可疑病灶者鏡下探明原發(fā)部位、浸潤(rùn)范圍并進(jìn)行活檢。5鼻腔異物鏡下探取。6尋找腦脊液鼻漏部位。7配合鼻腔鼻竇手術(shù)及觀察術(shù)前、術(shù)后改變。鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的復(fù)查。8任何其他檢查如X線、CT等發(fā)現(xiàn)有鼻腔異常者?！窘勺C】無(wú)絕對(duì)禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?患者取平臥位、坐位或半坐位均可，檢查前用1％~2％丁卡因加1‰腎上腺素棉片充分收縮麻醉鼻腔黏膜。2自下鼻道進(jìn)鏡依次觀察下鼻甲前端、下鼻甲全表面、下鼻道、鼻淚管開口、上頜竇副口、鼻中隔，到達(dá)鼻咽部，觀察鼻咽頂、咽隱窩、圓枕、咽鼓管咽口，邊退鏡邊向上觀察蝶篩隱窩、上鼻道、嗅裂，觀察中鼻甲、中鼻道、鉤突、半月裂、上頜竇自然孔、額隱窩。【注意事項(xiàng)】1充分收縮麻醉，輕柔操作，保護(hù)黏膜。2按順序逐一部位全面觀察。第三節(jié)鼻竇負(fù)壓置換術(shù)【適應(yīng)證】亞急性、慢性鼻竇炎。【禁忌證】1急性鼻炎、鼻竇炎。2鼻出血。3鼻部手術(shù)后創(chuàng)口未愈。4嚴(yán)重高血壓?！静僮鞣椒俺绦颉?擤出鼻涕，05％~1％麻黃堿收縮雙側(cè)鼻腔黏膜，使竇口開放。2病人仰臥，肩下墊枕，伸頸垂頭，使頦部與外耳道口之連線與床面垂直。3自治療側(cè)前鼻孔滴入含有相應(yīng)抗生素的溫?zé)?5％麻黃堿生理鹽水2~3ml。4以與吸引器相連的橄欖頭塞入治療側(cè)前鼻孔，同時(shí)指壓另一側(cè)鼻翼使該側(cè)鼻孔封閉。5囑病人連續(xù)發(fā)出“開、開、開”的聲音，同時(shí)開動(dòng)吸引器，1~2s后迅速移去橄欖頭，松開另一側(cè)手指，如此反復(fù)6~8次。6治療完畢，患者需頭部處于直立位至少15min，不宜擤鼻或彎腰?！咀⒁馐马?xiàng)】1嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。2術(shù)前充分收縮鼻腔黏膜。3吸引器負(fù)壓不要超過(guò)24kPa（180mmHg）。4術(shù)后保持頭部直立位。5 2~4d治療1次，4~5次為1療程。第6章鼻內(nèi)鏡下鼻竇及鼻中隔矯正術(shù)第一節(jié)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)【適應(yīng)證】1慢性鼻竇炎及慢性鼻竇炎合并鼻息肉。2鼻中隔偏曲。3肥厚性鼻炎或泡狀中鼻甲等導(dǎo)致鼻阻塞者。4腦脊液鼻漏修補(bǔ)。5鼻腔、鼻竇異物及前顱底異物。6惡性突眼、眶內(nèi)膿腫或急性眶內(nèi)出血。7外傷性視神經(jīng)管骨折。8鼻腔、鼻竇及鼻咽囊腫和良性腫瘤。9慢性淚囊炎、外傷性淚囊炎及淚囊異物或淚囊黏液囊腫。10蝶鞍區(qū)占位性病變。11局限鼻腔鼻竇的惡性腫瘤或可疑鼻腔鼻竇惡性腫瘤的探查等?！窘勺C】1伴急性傳染病、血液病或嚴(yán)重心血管病等全身疾病，且未良好控制。2侵犯廣泛的惡性腫瘤。【操作方法及程序】1熟悉解剖，在內(nèi)鏡下必須熟悉鼻腔內(nèi)立體視野下的解剖結(jié)構(gòu)才能進(jìn)行手術(shù)，否則易發(fā)生錯(cuò)誤或不必要的損傷，術(shù)者最好能先做尸解訓(xùn)練后，再進(jìn)行臨床實(shí)踐。2內(nèi)鏡和手術(shù)器械同時(shí)通過(guò)鼻閾后，鉗頭并不在視野中，尋視中易損傷出血而影響手術(shù)。要求內(nèi)鏡先進(jìn)入鼻腔，然后手術(shù)器械沿鏡桿進(jìn)入視野。3內(nèi)鏡下手術(shù)配合，要多次反復(fù)練習(xí)后才能熟練掌握，30176。內(nèi)鏡應(yīng)為首選用鏡，其視野寬，死角小，手術(shù)適應(yīng)性強(qiáng)，一般無(wú)須頻頻更換其他角度內(nèi)鏡。4微創(chuàng)概念與功能保存是內(nèi)鏡手術(shù)的靈魂。在清除病變，建立引流通道時(shí)，必須保存正常的組織結(jié)構(gòu)，保護(hù)鼻黏膜功能。術(shù)中的操作方法及程序，應(yīng)根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證和目的來(lái)認(rèn)真選擇。一、鉤突切除術(shù)鉤突切除術(shù)（又稱篩漏斗切開術(shù)）是鼻內(nèi)鏡下行中鼻道手術(shù)的基本步驟?！具m應(yīng)證】1鉤突畸形、生理性肥大或息肉樣改變，影響竇口鼻道復(fù)合體引流者。2半月裂及篩漏斗中有息肉或瘢痕粘連或其他局限性病灶。3為開放篩漏斗，進(jìn)一步為鼻額裂、篩竇或上頜竇手術(shù)提供進(jìn)路?！窘勺C】1急性鼻炎和鼻竇炎者。2中鼻道有占位病變，鉤突窺視不清者?！静僮鞣绞郊俺绦颉?仰臥位頭抬高30176。2全身麻醉或局部麻醉。3鼻腔黏膜以1%鼻卡因（加1‰腎上腺素）表面麻醉，收縮血管2次。4用0176?；?01