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正文內(nèi)容

耳鼻咽喉頭頸外科臨床技術(shù)操作規(guī)范-wenkub

2023-04-22 22:07:29 本頁面
 

【正文】 骨膜。6咬骨鉗咬除偏曲的篩骨垂直板、犁骨,骨鑿鑿去上頜骨鼻嵴。一般應(yīng)于鼻中隔的凸面,在鼻中隔軟骨的最前緣行縱行切口,上起鼻中隔最前上部,下至鼻底部。3全身疾患,如血液病、梅毒、糖尿病、肺結(jié)核等。5鼻中隔偏曲伴有軟骨部歪曲。第二節(jié)鼻中隔黏膜下切除術(shù)【適應(yīng)證】1鼻中隔偏曲,引起鼻塞。5瘢痕組織較厚,則在暴露鼻前庭里層較薄的皮膚時,也做十字形切口,切開方向與表層皮膚切口交叉,縫合后創(chuàng)面置硅膠管。2切口。2鼻腔或鼻竇嚴(yán)重感染。2手術(shù)后不能太早抽出鼻腔填塞物。手術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素2周,半坐位臥床5~7d;低鹽飲食,限制飲水量;高蛋白和高纖維飲食,避免便秘;避免用力擤鼻、噴嚏及用力咳嗽。也可取顳肌和顳肌筋膜,或取大腿外側(cè)闊筋膜和股四頭肌肌肉塊。椎管內(nèi)注射熒光素鈉,則對漏孔定位十分方便。根據(jù)手術(shù)前檢查定位確定手術(shù)探查方式。3鼻內(nèi)鏡下修補術(shù)適用于篩頂及蝶竇區(qū)域的腦脊液鼻漏。額竇內(nèi)填塞腹壁脂肪有助于骨板固定,但需將額竇內(nèi)黏膜完全刮除干凈。漏孔未確定者,可用此法探查。顱內(nèi)修補法的缺點是,容易損傷嗅神經(jīng),對蝶竇上壁及后壁處的漏孔不易看清,操作困難。此法適用于伴有腦組織損傷的急性外傷性腦脊液鼻漏。仔細(xì)剝離顱前窩硬腦膜,向后牽引,尋找顱底的漏孔及碎骨片,發(fā)現(xiàn)硬腦膜裂口,即用絲線緊密縫合。4腦脊液鼻漏并發(fā)化膿性腦膜炎,經(jīng)積極治療不見好轉(zhuǎn)者。2預(yù)防和控制眼部感染。手術(shù)進路有四種:①睫毛下切口進路;②下穹隆切口進路;③上頜竇進路;④眶上頜竇聯(lián)合進路。2有眼部癥狀,包括復(fù)視、眼球突出或陷沒、視力下降等。2合并腦脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。(3)鼻中隔須矯正者:可用兩葉較寬的鉗子松松夾住鼻中隔使其復(fù)位,或在偏曲一側(cè)先填塞,將鼻中隔壓向?qū)?cè),再填塞對側(cè)鼻腔,必要時在鼻外加以固定。復(fù)位后行鼻腔填塞。2如合并嚴(yán)重的顱腦外傷,應(yīng)首先處理顱腦外傷?!具m應(yīng)證】1鼻部骨折后鼻梁變形,鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折,觸診有骨摩擦感。耳鼻咽喉頭頸外科臨床技術(shù)操作規(guī)范第一篇鼻科學(xué)第1章鼻外傷及鼻外部炎性疾病第一節(jié)鼻骨骨折復(fù)位術(shù)鼻骨單純性骨折而無移位者不需處理;發(fā)生外鼻畸形者,須在腫脹發(fā)生前或消腫后進行手術(shù)復(fù)位,但最好在受傷后2~3h內(nèi)或10d之內(nèi)進行,以免影響鼻腔的生理功能或后遺難治畸形。2鼻骨X線片顯示骨折錯位。3如有嚴(yán)重的高血壓病、冠心病,外傷后惡化,應(yīng)等待病情穩(wěn)定后在行骨折復(fù)位。如無鼻骨復(fù)位鉗也可用鼻骨膜分離器或鈍頭彎血管鉗代替。(4)伴有鼻中隔血腫者:應(yīng)先切開引流并嚴(yán)防感染形成鼻中隔膿腫,然后再復(fù)位。3復(fù)位后勿擠壓骨折處。【禁忌證】1有嚴(yán)重顱腦并發(fā)癥者,首先搶救生命。睫毛下切口進路:在局部麻醉下,沿下瞼睫毛下皮膚自然皺褶處做橫切口,分離眼輪匝肌至眼緣,橫行切開眶下緣骨膜,在眶底骨膜外進行廣泛分離,探查眶底骨板找到骨折處,松解被嵌頓的下直肌和其他眶內(nèi)組織,取自體髂骨,或用鈦板進行修復(fù),手術(shù)操作須嚴(yán)格保持無菌狀態(tài)。第三節(jié)腦脊液鼻漏修補術(shù)【適應(yīng)證】1自發(fā)性腦脊液鼻漏,經(jīng)保守治療無效?!窘勺C】1腦脊液鼻漏并發(fā)化膿性腦膜炎,急性期。顱底的漏孔用肌肉塊填塞。處理腦外傷時,若發(fā)現(xiàn)顱底有腦脊液漏口應(yīng)及時修補,如額竇有碎骨片、異物、骨髓炎及額竇炎等,則不宜經(jīng)鼻修補,以顱內(nèi)修補法為宜。2顱外修補法經(jīng)鼻手術(shù)對顱腦損傷輕,尤其對來自蝶竇的腦脊液鼻漏,其效果遠(yuǎn)勝于開顱修補。漏孔在巖部的腦脊液耳鼻漏,則需耳科手術(shù)探查修補。(2)篩竇腦脊液鼻漏修補法:篩竇頂壁處的腦脊液鼻漏最多見,自鼻外做鼻眶切口,剝離淚囊,結(jié)扎篩前動脈,做徹底的篩竇開放術(shù),去除淚后嵴,以便顯露篩竇頂部,然后將中鼻甲或鼻中隔上方含骨的帶蒂黏膜瓣向上翻轉(zhuǎn),蓋于漏孔處,加壓固定,或用游離闊筋膜置于擴大了的漏孔內(nèi),然后再用帶蒂黏膜瓣加固于篩竇頂部,用抗生素油紗條填塞5~10d。在鼻內(nèi)鏡下可直視篩板、蝶竇、篩竇及鞍區(qū)的腦脊液漏,修補手術(shù)損傷小,操作精確,手術(shù)效果好,可最大限度地保護嗅覺功能;不損傷腦組織,可避免傳統(tǒng)開顱手術(shù)易出現(xiàn)的并發(fā)癥及危險。腦脊液漏出來源于篩頂者,采用常規(guī)由前向后式開放篩竇,為準(zhǔn)確尋找到裂孔,必須徹底清除篩竇蜂房,包括篩頂?shù)酿つ?。找到漏孔后,用刮匙或切割吸引器將局部黏膜清理干凈,暴露漏孔周圍骨板,其范圍超過漏孔邊緣2~3mm。肌肉剪碎覆于漏孔,再將筋膜平鋪在肌肉表面,用生物蛋白膠粘合肌肉及筋膜。顱壓偏高時可靜脈輸入25%甘露醇,每天2次,持續(xù)5~7d?,ǖ?章鼻中隔疾病第一節(jié)前鼻孔閉鎖單純切開成形術(shù)【適應(yīng)證】1前鼻孔完全閉鎖。3因梅毒特殊感染者,需治愈原發(fā)病。將前鼻孔的閉鎖做十字形或Y形切口,形成3個或4個瓣?!咀⒁馐马棥?瘢痕組織充分切除,重建原有腔道。2鼻中隔高位偏曲,引起反射性頭痛。6為其他手術(shù)作準(zhǔn)備。4年齡<18歲,鼻部發(fā)育未完全者。3用鼻中隔剝離子分離切口側(cè)鼻中隔軟骨膜及骨膜,直至犁骨。7全部彎曲骨切除后,檢查中隔是否正直,有無出血點,吸凈血液、血塊,并取出碎骨片,對合兩側(cè)中隔黏骨膜,如尚有彎曲可再咬除。2軟骨切口應(yīng)在黏膜切口后2mm,應(yīng)邊切邊向上撬。2鼻中隔偏曲引起反射性頭痛?!窘勺C】1上呼吸道急性炎癥。2切口。沿鼻中隔軟骨的后上緣及后下緣,即和篩骨垂直板犁骨交界處,直接分離軟骨邊緣,使鼻中隔軟骨與骨部脫離聯(lián)系,也可在軟骨與骨相交處切除2~4mm的軟骨條,以達到游離鼻中隔軟骨的目的。7縫合黏膜切口1~2針,防止黏膜退縮、軟骨暴露。3分離骨嵴時可先分別在骨嵴上下方分離,于尖銳嵴突處匯合,可減少黏骨膜的撕裂。后者是以鼻黏膜肥厚、增生為特征的鼻炎?!静僮鞣椒俺绦颉?用前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔,觀察黏膜增生位置、范圍,確定消融范圍。2下鼻甲后端應(yīng)重點燒灼。控制消融過程中的溫度能減少消融過程中對黏膜的損傷,有利于鼻黏膜功能的保留。2用前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔,觀察黏膜增生范圍和部位,確定消融范圍。2不求一次到位,以防過度消融。【操作方法及程序】1 1%~2%丁卡因+1%麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲。3內(nèi)鏡下用電動吸切器或剪刀切除增生、息肉樣變的下鼻甲組織。3切除范圍宜適中,防止過多切除下鼻甲組織?!窘勺C】未經(jīng)治療的慢性單純性鼻炎和無增生、肥厚的過敏性鼻炎。4于下鼻甲外下緣做L形切口,分離下鼻甲黏骨膜瓣。2對合切口,防止骨面裸露和延遲愈合。3先期處理鼻腔、鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常及病變,如鼻中隔偏曲、過度中鼻甲氣化、巨大中鼻甲等;處理鼻息肉、鼻竇炎。應(yīng)防止一次過多切除下鼻甲組織引起無法糾正的錯誤,允許在修正手術(shù)時達到最佳療效。填塞用可吸收材料有明膠海綿、止血紗布、止血綾等;不可吸收填塞物有膨脹海綿、藻酸鈣纖維素材料、水囊、氣囊等。不少患者出血較猛烈,觀察較困難。填塞油紗條時應(yīng)按順序自下向上或自上向下將鼻腔塞緊,以達到良好的止血作用和防止脫落。二、后鼻孔填塞后鼻孔填塞是用油紗球或氣囊經(jīng)鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部達到鼻腔止血的過程。不少患者出血較猛烈,觀察較困難。5將預(yù)置的錐形油紗條上方的固定線栓于經(jīng)口腔拖出的導(dǎo)尿管一端。3填塞后應(yīng)全身應(yīng)用抗生素以防止鼻腔、鼻竇感染。所以常用結(jié)扎方法有頸外動脈結(jié)扎和篩前動脈結(jié)扎。1%利多卡因浸潤麻醉同側(cè)胸鎖乳突肌前緣。2篩前動脈結(jié)扎(1)患者平臥、常規(guī)消毒。(4)縫合切口,加壓包扎。第三節(jié)血管栓塞血管栓塞是將動脈導(dǎo)管選擇性地置于頸外動脈主干,行造影并行數(shù)字減影攝片。【適應(yīng)證】頑固性鼻出血通過有效的反復(fù)前后鼻腔填塞,特別是應(yīng)用鼻內(nèi)鏡并結(jié)合激光、電凝和微波及內(nèi)科治療無法止血者,外傷或手術(shù)損傷大血管出血兇猛者?!静僮鞣椒俺绦颉?患者平臥,常規(guī)消毒鋪巾,局部麻醉后,經(jīng)股動脈穿刺,運用Seldinger技術(shù),將5~6F獵人頭或超滑獵人頭導(dǎo)管。5在不出血時不易確定責(zé)任血管,則栓塞雙側(cè)頜內(nèi)動脈及同側(cè)面動脈。1避免栓塞劑反流到頸內(nèi)動脈,注意栓塞前造影觀察頸外動脈與頸內(nèi)動脈及椎動脈間有無異常交通支,有無畸形血管及動脈瘤。5避免血管內(nèi)壁損傷,注入栓塞劑時,一定要先用造影劑觀察血管內(nèi)血液流速及流動方向,與所定目標(biāo)一致方可在DSA監(jiān)控下緩慢推注栓塞劑,否則應(yīng)重新調(diào)整導(dǎo)管位置。2通過上頜竇穿刺途徑行竇內(nèi)活檢。2 1%~2%丁卡因加1‰腎上腺素棉拭子或棉片置于下鼻道前段頂部穿刺部位,10~15min后取出。2穿刺部位及方向要正確,防止刺入眶內(nèi)或面頰軟組織。6穿刺后若下鼻道出血不止需用麻黃堿或腎上腺素棉片填塞下鼻道妥善止血后取出。2原因不明、部位不詳?shù)谋浅鲅?尋找腦脊液鼻漏部位?!窘勺C】無絕對禁忌證。2按順序逐一部位全面觀察。3鼻部手術(shù)后創(chuàng)口未愈。3自治療側(cè)前鼻孔滴入含有相應(yīng)抗生素的溫?zé)?5%麻黃堿生理鹽水2~3ml?!咀⒁馐马棥?嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。5 2~4d治療1次,4~5次為1療程。4腦脊液鼻漏修補。8鼻腔、鼻竇及鼻咽囊腫和良性腫瘤?!窘勺C】1伴急性傳染病、血液病或嚴(yán)重心血管病等全身疾病,且未良好控制。要求內(nèi)鏡先進入鼻腔,然后手術(shù)器械沿鏡桿進入視野。在清除病變,建立引流通道時,必須保存正常的組織結(jié)構(gòu),保護鼻黏膜功能。2半月裂及篩漏斗中有息肉或瘢痕粘連或其他局限性病灶。【操作方式及程序】1仰臥位頭抬高30176?;?0176。3術(shù)中出血,可用雙極電凝止血。3外傷性紙樣板骨折。2鼻腔黏膜以1%丁卡因(加1‰副腎上腺素)表面麻醉和收縮血管。在咬除篩竇氣房時,注意勿損傷篩竇頂壁(前顱底)、外壁(紙樣板)及前中篩竇之間沿顱底走行篩前動脈和篩板。2篩頂色黃,觸及甚痛,為術(shù)野上界。三、上頜竇手術(shù)【適應(yīng)證】1慢性復(fù)發(fā)性上頜竇炎保守治療無效者?!窘勺C】病變已超越上頜竇骨壁范圍的良、惡性腫瘤。3根據(jù)需要在下鼻道、中鼻道做開窗術(shù),即切除包括黏膜的骨質(zhì),使上頜竇通過開窗與鼻腔相通,中鼻道開窗或竇口擴大術(shù)者須先切除鉤突,然后行中鼻道上頜竇口擴大術(shù)。內(nèi)鏡下完成。3慢性蝶竇炎。2鼻腔黏膜以1%丁卡因(加1‰腎上腺素)表面麻醉。內(nèi)鏡先將中鼻甲向外側(cè)移位,以方便尋找蝶竇開口,正常開口位于后鼻孔上方1~15cm,蝶竇前外側(cè)。【注意事項】1進行蝶竇手術(shù)定位十分重要,通常開窗前先做診斷性穿刺以確認(rèn)是否為蝶竇?!窘勺C】1病變局限在部分鼻竇或保守治療有效者,忌行大范圍手術(shù)。(2)術(shù)前準(zhǔn)備①患者準(zhǔn)備:患者仰臥,4%氯己定頭面部常規(guī)消毒,鋪無菌手術(shù)巾。以剝離子或鐮狀刀鈍面輕壓鉤突與鼻腔外側(cè)壁相接處的黏膜,確定大致的切口位置。②開放/切除前組篩竇:不同角度的篩竇咬鉗從前向后開放/切除前組篩竇盡可能保留和避免損傷黏膜,至中鼻甲基板后,由前向后或由后向前清除眶紙板和中鼻甲根部殘余氣房。上頜竇自然孔通常位于篩漏斗后下,對應(yīng)中鼻甲下緣前中1/3交界處,被鉤突尾部遮蔽,鉤突切除后才能充分暴露,有時該孔可被息肉或水腫黏膜覆蓋而不易找到。篩竇鉗探查并擴大自然孔,然后以反張咬鉗向前及前下咬除前囪,或以直鉗向后,咬除后囪,擴大上頜竇自然孔,使上頜竇自然孔的前后徑達1~2cm。若蝶竇自然口孔開放良好,則不必?fù)p傷,否則,以不同角度的篩竇鉗向內(nèi)、向前下擴大蝶竇自然孔。內(nèi)鏡,以不同角度的篩竇鉗(45176。對于術(shù)中出血少,術(shù)腔潔凈的患者,可選用涂有抗生素軟膏(如四環(huán)素可的松軟膏)的明膠海綿、止血纖維、可溶性止血紗布等填塞術(shù)腔;而術(shù)中出血較多,術(shù)腔仍有滲血的患者,則需加填凡士林油紗條,根據(jù)出血活動度掌握填塞松緊度,并嚴(yán)格記錄填塞物的數(shù)量,以備術(shù)后清理術(shù)腔時對照。同時,要求術(shù)野相對寬敞,保證從后前徑路的通暢,對伴嚴(yán)重鼻中隔偏曲而影響通氣功能的患者,需先行鼻中隔矯正術(shù)。(3)基本步驟①部分切除中鼻甲:視中鼻甲大小,用鼻甲剪剪除中鼻甲的中、后部,暴露蝶竇前壁區(qū)域。③探查蝶竇:用咬骨鉗謹(jǐn)慎向內(nèi)側(cè)和(或)下方擴大蝶竇自然孔,至能夠滿足術(shù)后引流需要即可。④開放/切除前、后組篩竇:以篩凹為上界,自前向后依次開放/切除前、后組篩竇氣房,直至額鼻管開口處。若開放后的額竇開口可伸入直徑為4mm的吸引器,則術(shù)后通常不會發(fā)生狹窄?!咀⒁馐马棥?中鼻甲的處理方法(1)中鼻甲的病理作用:①影響相鄰鼻竇的通氣;②妨礙前組鼻竇,如額竇、前篩竇及上頜竇的引流;③妨礙鼻內(nèi)鏡下的手術(shù)操作;④引起各種部位的疼痛,如內(nèi)眥、前額等;⑤術(shù)后復(fù)發(fā)及鼻腔粘連的重要因素等。不排除因病變廣泛,需全部切除中鼻甲的做法。在開放鼻竇時對需要保留的黏膜應(yīng)使用黏膜咬鉗,切忌成片撕除竇內(nèi)黏膜。(5)下鼻甲的處理:下鼻甲經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證是:①單純肥厚性鼻炎,經(jīng)保守治療無效,下鼻甲仍增生肥厚:②下鼻甲桑葚樣病理改變;③鼻腔狹窄,中鼻道開放仍難以獲得充分的通氣引流效果;④有礙下鼻道上頜竇開窗口通氣引流和處理的前置下鼻甲前端部分切除手術(shù)。2反復(fù)鼻出血和血涕,未確定出血部位者。6頸部腫塊查病灶?!窘勺C】1急性上呼吸道感染或其他急性傳染病期應(yīng)盡量避免或推遲。2檢查操作(1)患者平臥位或坐位。檢查者可根據(jù)個人習(xí)慣及檢查部位的需要,選用能夠獲得滿意檢查效果的鼻內(nèi)鏡。篩泡或上半月裂及鼻丘部則可能看到篩竇的開口。上鼻甲之上有時有最上鼻甲及鼻道,均發(fā)育很差,且很少有篩竇開口。2腺樣體肥大。6局限鼻腔、鼻竇的惡性腫瘤,或可疑鼻腔、鼻竇惡性腫瘤的探查等?!静僮鞣椒俺绦颉?麻醉兒童鼻內(nèi)鏡手術(shù)采用全身麻醉。3手術(shù)器械目前許多廠家都研制了用于小兒手術(shù)的細(xì)小手術(shù)器械,針對兒童手術(shù)可選擇適當(dāng)?shù)钠餍?。幾乎所有兒童在術(shù)中都應(yīng)選用盡可能小號0176。2兒童應(yīng)盡量避免下鼻道開窗,減少和避免對頜面發(fā)育的不良影響。第四節(jié)鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)【適應(yīng)證】1鼻中隔偏曲致鼻腔、鼻竇功能障礙或反復(fù)出血者。5與外鼻畸形相關(guān)的鼻中隔偏曲的處理。3鼻腔干澀、鼻黏膜糜爛干燥者、易發(fā)生術(shù)后穿孔。(2)麻醉:可選擇局部麻醉或全身麻醉。應(yīng)用鼻內(nèi)鏡技術(shù)行鼻中隔偏曲矯正術(shù)具有優(yōu)勢,切口有較大靈活性。鼻底骨軟骨交界處常有黏骨膜皺褶,應(yīng)
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