【正文】 法及程序】1 1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲黏膜。2防止骨面暴露。2應(yīng)全面、定量地評估鼻腔狀況和病變及功能喪失的程度，制定總體的治療方案。4如出血創(chuàng)面較大或暫時無法看清出血部位時，可用油紗條填塞。2通常填塞物于填塞后48~72h取出，如用碘仿紗條可填塞1周。（3）顯露篩前動脈和神經(jīng)，絲線結(jié)扎。4盡可能靠近遠端將造影劑與栓子，按各50%混合后緩慢注入栓塞部位?！静僮鞣椒俺绦颉?血管收縮藥收縮鼻腔及下鼻甲。5鼻腔異物鏡下探取。2病人仰臥，肩下墊枕，伸頸垂頭，使頦部與外耳道口之連線與床面垂直。7外傷性視神經(jīng)管骨折?！具m應(yīng)證】1鉤突畸形、生理性肥大或息肉樣改變，影響竇口鼻道復(fù)合體引流者。2前篩竇病變影響額竇、上頜竇通氣引流者。5術(shù)中如有出血，應(yīng)尋找出血原因，并采取有效的止血措施。2蝶竇真菌病。2慢性全組鼻竇炎并多發(fā)性鼻息肉，經(jīng)保守治療無效者。內(nèi)鏡尋找中鼻道上頜竇自然孔。(4)術(shù)腔填塞：主要根據(jù)術(shù)腔出血狀況選擇填塞物。同時，應(yīng)觀察蝶竇外側(cè)壁頸內(nèi)動脈和視神經(jīng)可能造成的壓迫，并據(jù)此判斷二者大致的走向和相互關(guān)系，為蝶竇口擴大的程度提供依據(jù)。（1）操作手法和技巧：對病變嚴重的黏膜可用篩竇鉗鉗除。9腺樣體肥大的確診及術(shù)前觀察。上鼻道可見l～3個后組篩竇的開口。然后，鼻內(nèi)塞入侵有腎上腺素的棉片或紗條，最少放置10min，最大限度收縮黏膜和止血。4鼻中隔結(jié)節(jié)性肥厚影響鼻功能者。對彎曲明顯、棘或嵴突部位周圍要充分減張。(2)鼻中隔骨性支架回置：將鼻中隔軟骨或篩骨垂直板修整處理后，回插入鼻中隔黏膜穿孔之間，封閉穿孔。3手術(shù)后處理(1)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素2周。2口腔內(nèi)植皮，采用薄中厚皮片。2某些顏面部器官的再造，如腭、鼻、眼瞼、耳郭等的缺損。3皮瓣縫合（1）按設(shè)計要求擺正位置，由低張力處開始行間斷縫合，先縫淺筋膜及皮下組織。（6）應(yīng)有足夠長的血管蒂。（1）顏色：皮瓣顏色應(yīng)與供區(qū)皮膚顏色相一致，有些病例術(shù)后1~2d內(nèi)顏色稍顯蒼白，多屬正?，F(xiàn)象，應(yīng)結(jié)合其他征象加以判斷?！窘勺C】大面積皮膚、肌肉組織缺損。五、骨移植【適應(yīng)證】1下頜骨缺損。骨移植后如采用頜間固定者，通常4周即可去除。于缺損區(qū)創(chuàng)口軸線的兩側(cè)各形成一個三角形皮瓣，經(jīng)交錯旋轉(zhuǎn)移位后，即可通過延長創(chuàng)口軸線的長度，改變瘢痕收縮的方向，從而減輕或防止瘢痕攣縮，達到改善功能和形態(tài)的目的，又稱對偶三角形皮瓣整形術(shù)，對稱對偶三角形和皮瓣整形術(shù)。鼻腔黏膜表面的麻醉常用１％丁卡因做表面麻醉。如創(chuàng)面較大，則應(yīng)用全厚皮片移植修復(fù)。2鼻翼外傷性畸形或缺損者局部無明顯炎癥反應(yīng)者。（6）縫合外層皮膚。（2）切取復(fù)合組織及將其移植于鼻部縫合時，要嚴守?zé)o創(chuàng)傷技術(shù)操作。3用乙醇清潔鼻腔內(nèi)部。鼻小柱較大的缺損或全部缺失，因合并中隔缺損，常用鄰近組織或遠處的皮瓣修復(fù)。【操作方法及程序】設(shè)計鼻唇溝皮下組織蒂皮瓣或島狀皮瓣時蒂可在上方、下方及內(nèi)側(cè)，以內(nèi)側(cè)的皮下蒂較近而便于轉(zhuǎn)移。五、鼻小柱缺損的修復(fù)鼻小柱缺損有全部缺失及部分缺失之分?！具m應(yīng)證】先天性前鼻孔閉鎖或因外傷、燒傷、天花、梅毒、狼瘡等疾患愈合后遺留瘢痕組織，致前鼻孔完全或部分閉鎖，影響鼻腔正常生理功能者。（3）要注意減少鼻唇溝皮瓣轉(zhuǎn)移后鼻唇溝處傷口閉口時的張力。（3）用舊X線片依缺損的形狀、大小及適當彎曲度剪下模式，將其放在耳輪適當位置，照樣切下耳輪組織1塊，其中包含軟骨。二者各有利弊。故術(shù)后宜采取半臥位，并用局部冰敷，以減輕術(shù)后水腫。3手術(shù)部位止血徹底，包扎時壓力不應(yīng)過大?！窘勺C】感染部位組織缺損。3選擇髂骨片移植時一般采用同側(cè)的髂嵴，因其形狀、弧度均與缺損部位大體相似。軟骨塊取下后，可修剪成適合缺損處的形狀及大小，然后植入缺損處皮下包埋固定。三、筋 膜 移 植【適應(yīng)證】1顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)時的骨間填塞。術(shù)后72h內(nèi)是游離皮瓣最容易發(fā)生血管危象的時期。（2）術(shù)者必須熟練地掌握小血管吻合技術(shù)，熟練的手術(shù)技巧和高度的負責(zé)精神是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。（3）旋轉(zhuǎn)皮瓣：皮瓣的旋轉(zhuǎn)點及旋轉(zhuǎn)徑要足夠長。術(shù)后1周左右拆除敷料。組織移植是采用自體或異體組織來修復(fù)身體某處的缺損或畸形的方法。用電鉆或骨鑿將閉鎖板做一孔后，沿此孔向周圍擴大。3鼻中隔黏膜損傷的處理鼻中隔矯正術(shù)中，如果一側(cè)黏膜損傷穿孔，對側(cè)完整，應(yīng)盡量將損傷黏膜對位鋪平。若打算直接剝離對側(cè)鼻中隔黏骨膜，可在切口前或后1~2mm用軟骨刀切開鼻中隔軟骨至對側(cè)黏骨膜下。手術(shù)結(jié)束時，在手術(shù)區(qū)域涂布抗生素及類固醇激素軟膏，酌情決定是否需要填塞。3侵犯廣泛的惡性腫瘤。篩泡與篩漏斗之后，為比較平坦的后囪和鉤突下的囪，均可能看到上頜竇的副口。5腦脊液鼻漏。（3）中鼻甲處理原則：在清除中鼻甲病變的基礎(chǔ)上，按中鼻甲的自然解剖特征和發(fā)揮功能的需要，對中鼻甲進行矯形，或稱中鼻甲成形術(shù)。若此時仍未見蝶竇自然孔，則可用吸引器管或探針輕觸蝶竇前壁，以尋找可能被病變結(jié)構(gòu)覆蓋的蝶竇自然孔，一般可獲成功?；?0176。用不同角度的篩竇鉗將鉤突上、下兩端與鼻腔外側(cè)壁分離后咬除。6術(shù)中鼻腔可用止血海綿或紗布填塞，術(shù)后2d取出?；?0176?！咀⒁馐马棥?眶板附近凸出的滑車凹棘，不要誤認為篩泡損傷。2中鼻道寬暢者慎用此手術(shù)，避免中鼻道過寬引起干燥結(jié)痂，不利于引流。4微創(chuàng)概念與功能保存是內(nèi)鏡手術(shù)的靈魂。3肥厚性鼻炎或泡狀中鼻甲等導(dǎo)致鼻阻塞者。2鼻出血。第二節(jié)鼻內(nèi)鏡檢查術(shù)【適應(yīng)證】1疑為鼻炎、鼻竇炎或鼻中隔偏曲不能明確阻塞部位或分泌物來源。第5章鼻炎、鼻竇炎手術(shù)第一節(jié)上頜竇穿刺沖洗術(shù)【適應(yīng)證】1亞急性和慢性化膿性鼻竇炎的診斷和治療。凝血機制障礙所致的鼻腔出血。（4）分離、顯露頸外動脈，在甲狀腺上動脈以上用中號線結(jié)扎頸外動脈。4用導(dǎo)尿管經(jīng)出血側(cè)鼻腔插入，經(jīng)口咽部拉出口腔?！静僮鞣椒俺绦颉?前鼻鏡或內(nèi)鏡檢查鼻腔，了解出血部位?！咀⒁馐马棥?切除范圍適中，防止切除過多。鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生位置，確定切除范圍。第二節(jié)下鼻甲低溫等離子射頻消融低溫等離子射頻是將消融的溫度控制在70℃以下的新一代消融設(shè)備。2分離軟骨與骨交界處，纖維粘連較緊或?qū)?cè)軟骨膜與骨嵴相連，此時分離應(yīng)仔細。5鼻中隔偏曲引起血管運動性鼻炎。一般應(yīng)于鼻中隔的凸面，在鼻中隔軟骨的最前緣行縱行切口，上起鼻中隔最前上部，下至鼻底部。5瘢痕組織較厚，則在暴露鼻前庭里層較薄的皮膚時，也做十字形切口，切開方向與表層皮膚切口交叉，縫合后創(chuàng)面置硅膠管。手術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素2周，半坐位臥床5~7d；低鹽飲食，限制飲水量；高蛋白和高纖維飲食，避免便秘；避免用力擤鼻、噴嚏及用力咳嗽。3鼻內(nèi)鏡下修補術(shù)適用于篩頂及蝶竇區(qū)域的腦脊液鼻漏。此法適用于伴有腦組織損傷的急性外傷性腦脊液鼻漏。手術(shù)進路有四種：①睫毛下切口進路；②下穹隆切口進路；③上頜竇進路；④眶上頜竇聯(lián)合進路。復(fù)位后行鼻腔填塞。2鼻骨X線片顯示骨折錯位。3復(fù)位后勿擠壓骨折處。【禁忌證】1腦脊液鼻漏并發(fā)化膿性腦膜炎，急性期。漏孔在巖部的腦脊液耳鼻漏，則需耳科手術(shù)探查修補。找到漏孔后，用刮匙或切割吸引器將局部黏膜清理干凈，暴露漏孔周圍骨板，其范圍超過漏孔邊緣2~3mm。3因梅毒特殊感染者，需治愈原發(fā)病。6為其他手術(shù)作準備。2軟骨切口應(yīng)在黏膜切口后2mm，應(yīng)邊切邊向上撬。沿鼻中隔軟骨的后上緣及后下緣，即和篩骨垂直板犁骨交界處，直接分離軟骨邊緣，使鼻中隔軟骨與骨部脫離聯(lián)系，也可在軟骨與骨相交處切除2~4mm的軟骨條，以達到游離鼻中隔軟骨的目的?！静僮鞣椒俺绦颉?用前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生位置、范圍，確定消融范圍。2不求一次到位，以防過度消融?！窘勺C】未經(jīng)治療的慢性單純性鼻炎和無增生、肥厚的過敏性鼻炎。應(yīng)防止一次過多切除下鼻甲組織引起無法糾正的錯誤，允許在修正手術(shù)時達到最佳療效。二、后鼻孔填塞后鼻孔填塞是用油紗球或氣囊經(jīng)鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部達到鼻腔止血的過程。所以常用結(jié)扎方法有頸外動脈結(jié)扎和篩前動脈結(jié)扎。第三節(jié)血管栓塞血管栓塞是將動脈導(dǎo)管選擇性地置于頸外動脈主干，行造影并行數(shù)字減影攝片。1避免栓塞劑反流到頸內(nèi)動脈，注意栓塞前造影觀察頸外動脈與頸內(nèi)動脈及椎動脈間有無異常交通支，有無畸形血管及動脈瘤。2穿刺部位及方向要正確，防止刺入眶內(nèi)或面頰軟組織?！窘勺C】無絕對禁忌證?！咀⒁馐马棥?嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證?！窘勺C】1伴急性傳染病、血液病或嚴重心血管病等全身疾病，且未良好控制?！静僮鞣绞郊俺绦颉?仰臥位頭抬高30176。2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰副腎上腺素）表面麻醉和收縮血管。【禁忌證】病變已超越上頜竇骨壁范圍的良、惡性腫瘤。2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰腎上腺素）表面麻醉。(2)術(shù)前準備①患者準備：患者仰臥，4％氯己定頭面部常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)巾。篩竇鉗探查并擴大自然孔，然后以反張咬鉗向前及前下咬除前囪，或以直鉗向后，咬除后囪，擴大上頜竇自然孔，使上頜竇自然孔的前后徑達1～2cm。同時，要求術(shù)野相對寬敞，保證從后前徑路的通暢，對伴嚴重鼻中隔偏曲而影響通氣功能的患者，需先行鼻中隔矯正術(shù)。若開放后的額竇開口可伸入直徑為4mm的吸引器，則術(shù)后通常不會發(fā)生狹窄。(5)下鼻甲的處理：下鼻甲經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證是：①單純肥厚性鼻炎，經(jīng)保守治療無效，下鼻甲仍增生肥厚：②下鼻甲桑葚樣病理改變；③鼻腔狹窄，中鼻道開放仍難以獲得充分的通氣引流效果；④有礙下鼻道上頜竇開窗口通氣引流和處理的前置下鼻甲前端部分切除手術(shù)。2檢查操作(1)患者平臥位或坐位。2腺樣體肥大。幾乎所有兒童在術(shù)中都應(yīng)選用盡可能小號0176。3鼻腔干澀、鼻黏膜糜爛干燥者、易發(fā)生術(shù)后穿孔。兒童及青少年的軟骨必要時按照生物動力學(xué)原則，在軟骨表面做劃痕或夾板固定30min并修整后回植入鼻中隔黏骨膜之間?！静僮鞣椒俺绦颉?術(shù)前準備(1)體位：仰臥位，頭略偏向術(shù)者?！咀⒁馐马棥?手術(shù)中盡可能保留閉鎖板鼻腔及鼻咽部黏膜，用以修復(fù)因黏膜缺損后骨組織裸露的區(qū)域，有利于術(shù)后恢復(fù)，減少瘢痕形成。2操作步驟（1）選擇供皮部位：選擇比較寬闊、平坦、少毛發(fā)區(qū)的體表，如上臂、大腿內(nèi)側(cè)以及胸部、耳后等?！静僮鞣椒俺绦颉?選擇部位帶蒂皮瓣選擇與缺損組織鄰近部位，或通過旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移能夠達到組織缺損部位。（2）切取皮瓣之前，必須用亞甲藍在皮膚上按需要畫出外形，一般應(yīng)比缺損處稍大，以預(yù)防皮瓣轉(zhuǎn)移后發(fā)生收縮。自閥門向囊內(nèi)分次注入生理鹽水，迫使皮膚擴張，經(jīng)過多次注射，從而達到皮膚使用面積增加的目的。（4）質(zhì)地：皮瓣移植后僅有輕度的腫脹，往往比周圍組織程度輕，但如果出現(xiàn)皮瓣區(qū)域的明顯腫脹，質(zhì)地變硬時，則可判斷血管危象的發(fā)生，應(yīng)予搶救。5為修復(fù)面部的凹陷性缺損或作為腮腺手術(shù)間置物，則應(yīng)保留顳淺血管。3成形性松質(zhì)骨移植術(shù)以金屬網(wǎng)或滌綸網(wǎng)做成頜骨支架固定于頜骨缺損區(qū)，然后取髂骨松質(zhì)骨及骨髓填入網(wǎng)內(nèi)，經(jīng)成骨細胞活躍鈣化后，可形成整段骨塊。六、復(fù)合組織移植【適應(yīng)證】大面積組織缺損。設(shè)計兩個三角形皮瓣，皮瓣夾角在45176。4手術(shù)前剪除鼻毛手術(shù)區(qū)消毒時，除外鼻外，還應(yīng)消毒鼻前庭。2對于整形手術(shù)改善要求過高，不切實際者。1鼻唇溝皮瓣法（1）沿鼻翼軟骨邊緣上方3~5mm處做一弧形切口，深2~3mm。（3）延遲10d后，將皮瓣轉(zhuǎn)移到缺損部位，使其遠端折疊成形。（5）術(shù)后要通過鼻孔膠管滴入025%氯霉素液，每天4次，以防術(shù)后感染或糜爛。8將鼻孔創(chuàng)緣與皮片邊緣做適當?shù)目p合。2對于鼻外形改善要求過高，不切實際者。先固定一針于鼻尖，再縫合中隔黏膜縱行剖開的兩側(cè)創(chuàng)緣，最后縫入中部小柱基點。10外用紗布覆蓋鼻下部及上唇，用膠布粘住，防止塑料管脫滑。（6）仔細觀察移植組織的顏色變化?！咀⒁馐马棥?鼻唇溝皮瓣法（1）在病例的選擇上要注意，對中老年患者可作為鼻翼修復(fù)的首選方法，因老年患者面部松弛，切取鼻唇溝區(qū)皮瓣后創(chuàng)面比較容易直接拉攏縫合。（3）測量創(chuàng)面大小并制成紗布印模，置于鼻唇溝區(qū)，加大約10%面積劃出梭形皮瓣?！静僮鞣椒俺绦颉?切除瘢痕組織。常用的切口包括：①鼻孔內(nèi)切口，適用于全鼻整形術(shù)；②鼻孔外切口，同樣適用于全鼻整形術(shù)；③蝶形切口，此切口多適用于L形硅膠植入隆鼻術(shù)及下鼻部的美容外科手術(shù)；④單側(cè)鼻前庭弧形切口；⑤鼻小柱旁切口，適用于L形硅膠植入隆鼻術(shù)及鼻翼軟骨成形術(shù)。2皮瓣轉(zhuǎn)移?！静僮鞣椒俺绦颉扛鶕?jù)缺損的部位、范圍及大小等決定供區(qū)選擇。5血管吻合游離骨移植術(shù)應(yīng)用顯微外科技術(shù)行血管吻合，是血循環(huán)重建的一種新型骨游離移植術(shù)。四、軟 骨 移 植【適應(yīng)證】 填塞凹陷和恢復(fù)下頜支的缺損。（6）針刺出血試驗：對一些皮瓣顏色蒼白，無法馬上判斷是否為動脈堵塞所致時，可采用此法，要求在無菌狀態(tài)下進行，以7號針頭刺入皮瓣深達05cm，并適當捻動針頭，拔起后輕擠周圍組織，如見鮮紅血液流出，提示動脈血供良好，否則提示動脈危象。同時應(yīng)用擴張血管及抗菌藥物。（4）皮瓣縫合前要充分止血；縫合完畢要用生理鹽水將血塊沖凈，以免引起血腫而感染；縫合后還要適當加壓包扎，但不能壓迫蒂部。2皮瓣設(shè)計（1）隨意皮瓣：要掌握長、寬比例。（3）供皮區(qū)的處理，取皮后遺留創(chuàng)面，用溫?zé)嵘睇}水紗布壓迫創(chuàng)面止血后，用油紗布平鋪創(chuàng)面，外加數(shù)層紗布與棉墊，繃帶加壓包扎。第7章鼻及唇腭整復(fù)手術(shù)第一節(jié)整復(fù)外科概述整形外科是外科學(xué)的一個分支，是運用外科學(xué)的理論和技術(shù)，以患有畸形和缺損的病人為主要治療對象，運用組織移植為主要治療手段，達到恢復(fù)功能、改善形態(tài)為目的的學(xué)科。(2)麻醉：手術(shù)須在全身麻醉下進行。上頜骨鼻嵴與軟骨交界處多膨大?！静僮鞣椒俺绦颉?術(shù)前準備(1)體位：仰臥位或半坐位。）的內(nèi)鏡（2~3mm）。4腦脊液鼻漏修補。（2）筆者體會在鼻腔表面麻醉收縮良好的情況下，一般4歲以下兒童最好不選用直徑4mm200 mm成人用鼻內(nèi)鏡。第二節(jié)兒童鼻內(nèi)鏡檢查術(shù)【適應(yīng)證】凡有鼻部癥狀而前