【正文】 效截面積。2 0176。4電凝止血或填塞止血。4鼻中隔偏曲應先形中隔矯正術?！静僮鞣椒俺绦颉? 1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲。5按需要切除下鼻甲骨及下鼻甲實質(zhì)。3鼻中隔偏曲應先行中隔矯正術。4慢性鼻炎者應先行保守治療，使下鼻甲可逆性病變得到恢復。 第4章鼻出血的常用止血方法第一節(jié)鼻腔填塞鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔，壓迫出血點以達到止血的目的。一、前鼻孔填塞【適應證】各種鼻腔出血，尤其是鼻腔前部出血。2如患者狀況許可，有條件應用1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉鼻腔黏膜以減少疼痛?！咀⒁馐马棥?通常于填塞后48~72h取出，碘仿紗條可填塞2周后取出?！具m應證】前鼻孔填塞無效、鼻腔后部、鼻咽部出血。2如患者狀況許可，有條件應用1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉鼻腔黏膜以減少疼痛。6將導尿管自鼻前孔拖出，將錐形油紗條自口咽推入鼻咽部，向鼻腔前部拉出，前方用紗卷固定結扎，防止填塞物下滑。4后鼻孔填塞易引起軟腭、腭垂水腫，需注意防止窒息。【適應證】經(jīng)反復前后鼻孔填塞及內(nèi)科治療無法止血者，外傷或手術損傷大血管出血兇猛者。（2）沿胸鎖乳突肌前緣做6cm長的皮膚切口，中點約平甲狀軟骨上緣。1％利多卡因浸潤麻醉同側鼻根外側和眶內(nèi)側皮膚。【注意事項】1注意區(qū)分頸內(nèi)動脈和頸外動脈，前者無分支。在數(shù)字減影下觀察頸外動脈分支及走行情況，造影劑外溢程度及顯影范圍，當確定出血血管分支后，栓塞鼻出血靶動脈，這是一種有效的止血方法?！窘勺C】本術式不能用來控制由篩前動脈或篩后動脈引起的出血。2先行頸內(nèi)、外動脈系統(tǒng)造影，確定頸內(nèi)、外動脈兩大系統(tǒng)間有無吻合以及出血部位的供應血管。6栓塞假性動脈瘤時，將導管經(jīng)頸內(nèi)動脈送至動脈裂口處，用特制管芯將可脫氣囊經(jīng)裂口送至瘤體內(nèi)，再充氣、脫囊(勿在頸內(nèi)動脈內(nèi)脫囊或使氣囊在頸內(nèi)動脈腔內(nèi)存留過多)。2在頜內(nèi)動脈的末梢進行栓塞。 6術后平臥、動脈穿刺處沙袋壓迫24h?！窘勺C】1急性化膿性上頜竇炎炎癥未控制。3一手固定病人頭部，另一手持上頜竇穿刺針，拇指和示指固定針管的后2/3處，掌心頂住針柄，針尖斜面朝向鼻中隔，由前鼻孔伸入下鼻道，針尖落于距下鼻甲前端約15cm處，使其緊靠下鼻甲根部，方向斜對同側眼外眥，稍用力鉆動，有落空感即表示穿刺針已經(jīng)進入上頜竇內(nèi)。3未能確定刺入上頜竇前，不要進行沖洗。7沖洗前后若無必要，盡量不要注入空氣，防止氣栓形成。3不明原因的嗅覺障礙。7配合鼻腔鼻竇手術及觀察術前、術后改變?！静僮鞣椒俺绦颉?患者取平臥位、坐位或半坐位均可，檢查前用1％~2％丁卡因加1‰腎上腺素棉片充分收縮麻醉鼻腔黏膜。第三節(jié)鼻竇負壓置換術【適應證】亞急性、慢性鼻竇炎。4嚴重高血壓。4以與吸引器相連的橄欖頭塞入治療側前鼻孔，同時指壓另一側鼻翼使該側鼻孔封閉。2術前充分收縮鼻腔黏膜。第6章鼻內(nèi)鏡下鼻竇及鼻中隔矯正術第一節(jié)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術【適應證】1慢性鼻竇炎及慢性鼻竇炎合并鼻息肉。5鼻腔、鼻竇異物及前顱底異物。9慢性淚囊炎、外傷性淚囊炎及淚囊異物或淚囊黏液囊腫。2侵犯廣泛的惡性腫瘤。3內(nèi)鏡下手術配合，要多次反復練習后才能熟練掌握，30176。術中的操作方法及程序，應根據(jù)手術適應證和目的來認真選擇。3為開放篩漏斗，進一步為鼻額裂、篩竇或上頜竇手術提供進路。2全身麻醉或局部麻醉。鏡確認鉤突后，用鉤突切開刀，在鉤突前下方緊貼鼻腔外側壁骨刺入，貫穿整個鉤突進入半月裂或篩漏斗中，前上到鼻額裂，后用咬骨鉗咬斷前端，取出鉤突。4如中鼻道有小息肉，瘢痕等病變一并處理。【禁忌證】原發(fā)于篩竇惡性腫瘤已廣泛侵及顱底，眶及其他鼻竇者。3先在0176。4上頜竇口可酌情擴大，盡量保留中鼻甲。3勿傷及上頜竇前方骨質(zhì)堅硬的鼻淚管，處理鼻丘氣房時，不要穿入淚囊。2上頜竇真菌病?！静僮鞣椒俺绦颉渴中g包括下鼻道開窗術、中鼻道開窗術和中鼻道上頜竇口擴大術。4通過開窗或上頜竇口擴大去除竇內(nèi)炎性組織或良、惡性病變。【注意事項】手術中注意勿傷及位于竇上方的眶壁，前方勿傷及淚道、淚囊，后方勿傷及蝶腭管，下方勿傷及下鼻甲。4蝶竇內(nèi)異物。3中鼻甲后部及中隔后部黏膜下1%利多卡因浸潤麻醉。明確竇口后，用小圓鑿、咬骨鉗等將自然開口向周圍擴大，至能完成竇內(nèi)病變清除為止。2手術宜向內(nèi)下方擴大骨壁較為安全，盡量減少損傷蝶竇外側壁。2少年兒童不宜行廣泛鼻竇手術。②鼻腔檢查：使用血管收縮藥后，徹底檢查雙側鼻腔，并根據(jù)鼻竇CT掃描提示，著重檢查術側中鼻道的解剖和病變情況以及與手術相關的重要解剖定位參考標志。用鐮狀刀自中鼻甲前端根部鉤突附著處插入，沿鉤突與鼻腔外側壁的附著緣，自前上向后下弧形劃開黏骨膜，直至鉤突的后下附著緣處。③開放上頜竇上頜竇自然孔的定位：用30176。此時可用剝離子或帶角度的吸引器，或彎曲探子，沿鉤突切緣外側篩漏斗形成的溝槽自前上向后下滑行，或沿下鼻甲前上與鼻腔外側壁結合處上方，輕壓中鼻道鼻腔外側壁的黏膜，多可找到狹窄呈漏斗狀的上頜竇自然孔。④開放／切除后組篩竇：以不同角度篩竇鉗穿透中鼻甲基板的內(nèi)下方，沿中鼻甲根部外側向后，開放后組篩竇直至蝶竇前壁，然后按照順序由前向后或由后向前清除眶紙板和中鼻甲根部及蝶竇前壁的殘余氣房。經(jīng)蝶竇前壁開放蝶竇：對病變廣泛或局部增生明顯時，可循開放了的后篩至蝶竇前壁，遵循近中線原則，做蝶竇前壁開窗，或在正對中鼻甲后緣與鼻中隔間的蝶竇前壁造孔進入，此時，應認真參考鼻竇CT掃描?；?0176。2從后向前法特點是手術方向從后向前。(1)麻醉方式：局部麻醉和全身麻醉均可。②暴露蝶竇自然孔：蝶竇自然孔的位置約平對中鼻甲后部和上鼻甲水平，距前鼻棘約7cm，與鼻底成角約30176。若蝶竇自然孔閉鎖而病情又需要開放蝶竇，則在蝶竇前壁的內(nèi)下方造孔，必要時可使用骨鑿或骨鉆。⑤開放額竇：以帶角度的鼻內(nèi)鏡觀察額竇引流通道，即額隱窩周圍的前篩氣房，依次開放，同從前向后的方法，根據(jù)CT提示的額竇引流方式，在內(nèi)鏡下定位和開放額竇自然開口。⑥開放上頜竇：基本方法同前述從前向后法。(2)中鼻甲的檢查和手術適應證的依據(jù)：鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇CT掃描對手術方式起主要參考作用。2黏膜的處理黏膜的取舍問題貫穿了手術的始終。（2）使用電動吸引切割鉆，損傷非常小。下鼻甲手術方法包括：電燒灼術；冷凍；激光手術；黏膜下切除術；黏膜下切除并下鼻甲骨外移術；下鼻甲部分切除術等。3鼻息肉或腫物術前常規(guī)檢查。7鼻腔、鼻竇手術后，術腔及竇口的觀察。2先天性心臟病或后天性心臟病需在監(jiān)護下進行。檢查者坐或站在患者頭位右側，助手站左側。（3）麻醉完成后，檢查者左手輕按鼻翼處固定，右手示指與拇指執(zhí)筆式持鏡，輕輕導入鼻腔。（4）中鼻甲中后端，嗅裂側有上鼻甲。最上鼻道與中隔之間為蝶篩隱窩，窩的下方貼近中隔側可見到蝶竇口。3鼻腔、鼻竇異物及前顱底異物?！窘勺C】1未經(jīng)過系統(tǒng)藥物治療的兒童慢性鼻竇炎。2血管收縮藥進手術室前，鼻內(nèi)局部應用血管收縮藥，如麻黃堿和羥甲唑啉等。年齡較大兒童一般用普通器械就可以完成手術。（或30176。3手術操作較成人精細，避免過多黏膜損傷，防止術后發(fā)生粘連。2鼻腔、鼻竇鼻內(nèi)鏡手術中鼻中隔偏曲妨礙操作需要同時處理者。6某些經(jīng)鼻入路手術的鼻中隔前置處理。4兒童不宜行中隔支架切除。選擇原則依據(jù)患者情況及病變的程度和范圍而定。針對單純鼻中隔棘或嵴突，或局部偏曲，可在鼻內(nèi)鏡直視下完成局限性鼻中隔矯正手術，即僅須在局部偏曲前做切口，或在嵴突表面做自前向后切口，去除偏曲的中隔支架，對側黏骨膜保留完整，達到矯正鼻中隔局部異常（偏曲）的目的。剝離范圍視偏曲程度和范圍而定，以利于充分暴露手術視野和繼續(xù)剝離為原則。②骨部處理：篩骨垂直板也可按照軟骨的處理方法處理后回置。注意以下兩點：鼻中隔前上部（與鼻嵴和篩骨垂直板延續(xù)的鼻頂）是否徹底矯正；中鼻甲前端能否充分暴露這常是鼻中隔矯正效果相關的主要原因。如果兩側黏膜均破損，對合后無法封閉穿孔，可按以下方法處理。沒有合適的骨性支架時，可取闊筋膜做支架，引導鼻中隔黏膜再生修復。頜面部及前鼻孔4%氯己定或75％乙醇清潔消毒。（2）用混有1‰腎上腺素的1％利多卡因浸潤閉鎖板局部黏膜。擴大的范圍上至蝶竇底平面，下至腭骨水平板，內(nèi)至鼻中隔，向外至腭骨垂直板。(3)術后每2周在鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔的干痂及肉芽等。2擴張管選取要合適，充分固定。整形外科的治療范疇主要為：①先天性畸形，凡淺表部位的先天性畸形，影響功能或形態(tài)者；②后天性缺損和畸形，由外傷（包括手術）、感染等引起的組織缺損或功能障礙需要整復治療者；③美容；④其他一些需要應用整形外科技術治療的疾病。一、皮 膚 移 植皮膚移植可分為游離皮片移植和皮瓣移植。4眉部等含有毛囊部位缺損，采用全厚皮片。（2）切取皮片，采用刀片取皮，取皮刀或者取皮機取皮。新鮮創(chuàng)面植皮，要求止血徹底，結扎線頭不宜過多，肉芽組織創(chuàng)面，必須表面紅潤、堅實，無水腫及膿性分泌物。2術后注意觀察敷料是否有潮濕、發(fā)臭、癢痛滲血等情況。4整復頰部、鼻部等洞穿性缺損。游離皮瓣選用有知名動靜脈能夠進行血管吻合的部位。角。（5）隧道皮瓣：除有知名血管外，蒂部的橫徑與皮瓣的橫徑相一致。（3）有蒂皮瓣要保護蒂部血運順暢。（3）切取皮瓣時，應按需要厚度注意始終保持在同一水平面上切取，不可高低不平；操作要輕巧，避免任何不必要的損傷組織的操作；在頜面部切取皮瓣時，切勿損傷面神經(jīng)。2游離皮瓣（1）必須嚴格選擇適應證，相對來說，此種手術比帶蒂皮瓣技術要求高、難度大。（4）供區(qū)的血管口徑和受植區(qū)的血管口徑應盡可能相近，以保證手術成功。3皮瓣移植時皮膚擴張器的應用在頜面、頸及頭皮部行局部皮瓣轉(zhuǎn)移時，有時供區(qū)不能直接縫合，為加大利用皮瓣的組織面積，近年來多主張在皮瓣移植前應用皮膚擴張器置入皮下，利用組織彈性以擴大皮膚的面積，特別適用于額部及頭皮作為供瓣時。4皮瓣移植的術后觀察和處理游離皮瓣術后要保持室溫在25℃左右，以防血管痙攣。壓力過大可直接壓迫靜脈回流。大量的臨床經(jīng)驗充分證明藥物治療是無效的，過多的等待觀察，最終將導致全部失敗。（2）溫度：皮瓣移植后多有溫度下降的現(xiàn)象，尤其在寒冷的冬季，但一般不應低于皮溫3~6℃，此時可對皮瓣加以保溫處理，可于表面覆蓋棉墊，并以白熾燈距30cm以外行照射加溫，以保持正常的血液循環(huán)。（5）毛細血管充盈試驗：在皮瓣血管危象發(fā)生早期或程度較輕時，可表現(xiàn)為輕度的充血或淤血現(xiàn)象，以手指輕壓，放開后可見變白的區(qū)域再度泛紅（暗紅），泛紅的過程越快說明微循環(huán)的狀況越好，如果該過程太長、超過5s，多提示微循環(huán)功能很差，搶救其成功的可能性較小?！静僮鞣椒俺绦颉繉⒁浦仓局踩肴睋p區(qū)，表面要有皮膚覆蓋。3在頸淋巴清掃術時，用筋膜覆蓋，保護有可能暴露的頸動脈。2切取細長條筋膜時，多使用筋膜剝離器，由一小皮膚切口進入皮下剝?nèi)￠L條筋膜?！咀⒁馐马棥糠乐胃腥尽⒔钅坷α窟^大。2移植方法（1）肋軟骨：于第7~9肋軟骨總匯聚處做切口，切開皮膚，分開肌與骨膜，露出軟骨?！咀⒁馐马棥咳±哕浌乔椅鸫┩ㄐ啬ぃ悦庠斐蓺庑??！窘勺C】上頜骨缺損或軟組織缺損。4帶肌肉蒂的骨移植術常用帶蒂骨肌瓣有胸鎖乳突肌帶鎖骨，胸大肌帶肋骨、斜方肌帶肩胛骨，以及顳肌帶顱骨等。下頜骨體部缺損主要選用髂骨；半側下頜骨缺損時，主要采用肋骨與肋軟骨；全下頜骨缺損，單純肋骨仍然不夠時，也可與髂骨合用，即頦部用髂骨，升支與體部用肋骨。如需同時切取肋軟骨以形成下頜升支時，由于必須以肋軟骨充作下頜支，一般應取自對側，才可使外形、弧度與缺損相近似。5下頜骨頦部缺損的成形，臨床上有時尚不夠滿意?！窘勺C】感染部位組織缺損。2惡性腫瘤根治術后缺損的立即整復?！咀⒁馐马棥糠乐胃腥?，材料外漏。【禁忌證】1皮瓣部位有明顯瘢痕，皮膚移動性較差。～60176?！咀⒁馐马棥?皮瓣轉(zhuǎn)移過程中禁用血管鉗，組織鑷等。常用2％普魯卡因或1％利多卡因加腎上腺素溶液，做雙側眶下神經(jīng)阻滯，可使鼻下1／3部麻醉。2止血鼻部手術時出血較多，?？繅浩戎寡?。5手術前準備吸引器(三) 手術切口的選擇在做外鼻手術時，應順鼻部皮膚皮紋方向進行切開，術后瘢痕不顯著。夾板可用印模自制。二、鼻皮膚及表面組織畸形的修復鼻部皮膚畸形常為瘢痕組織引起。2瘢痕增生并伴有攣縮畸形者。3原發(fā)病變未愈者?！咀⒁馐马棥?術中應仔細順皮下組織層剝離瘢痕組織，勿傷及軟骨或黏膜，防止穿通鼻腔。本處僅述及由于外傷、感染等原因造成的鼻翼畸形及缺損。【禁忌證】1外傷后瘢痕體質(zhì)者。（2）剝離組織瓣使之內(nèi)翻構成大部分襯里。2耳郭復合組織瓣游離移植法（1）手術可在局部麻醉下進行。（4）耳輪創(chuàng)口做直接縫合。在創(chuàng)口上放置碘仿油紗布一層，然后用鼻翼樣的印模膠壓在外面，再用膠布固定及繃帶包扎加壓。（4）3周后切斷蒂部，將其返回原處，切除暫時性植皮后縫合。在設計中要特別注意應與健側鼻翼對稱，皮瓣不可過分臃腫。（4）對鼻翼缺損合并鼻尖、鼻小柱部分缺損者，可酌情設計兩側鼻唇溝皮瓣修復。所以要精確設計復合組織的大小、形狀，其周邊最好增寬1mm，以做到無張力的緊密結合。7~8d清洗膠管后隨即植入。四、前鼻孔閉鎖成形術前鼻孔閉鎖多由于局部感染、創(chuàng)傷或天花造成瘢痕攣縮致前鼻孔完全或部分閉鎖，影響鼻腔正常生理功能?！静僮鞣椒俺绦颉?局部麻醉。5在大腿或其他部位取中厚皮片1塊，用適當口徑的塑料管制成與鼻孔等大的植皮模型。9局部用碘仿紗帶包繞塑料管及鼻孔邊緣?！咀⒁馐马棥?術中要注意充分切除瘢痕，擴大鼻孔，鼻孔內(nèi)放置支撐物要確實固定。全部缺損常為感染所致，可并發(fā)鼻中隔的損傷?，F(xiàn)將常用方法分述如下?！静僮鞣椒俺绦颉壳谐：?，使鼻尖抬起復位，取耳輪尾部耳垂復合組織約15cm，略微剖開創(chuàng)面?！窘勺C】1外傷后瘢痕體質(zhì)者。具體方法與鼻翼缺損有關章節(jié)相同，只是轉(zhuǎn)移的道路需經(jīng)過鼻底，且