【正文】 及動(dòng)脈瘤。5避免血管內(nèi)壁損傷，注入栓塞劑時(shí)，一定要先用造影劑觀察血管內(nèi)血液流速及流動(dòng)方向，與所定目標(biāo)一致方可在DSA監(jiān)控下緩慢推注栓塞劑，否則應(yīng)重新調(diào)整導(dǎo)管位置。2通過(guò)上頜竇穿刺途徑行竇內(nèi)活檢。2 1％~2％丁卡因加1‰腎上腺素棉拭子或棉片置于下鼻道前段頂部穿刺部位，10~15min后取出。2穿刺部位及方向要正確，防止刺入眶內(nèi)或面頰軟組織。6穿刺后若下鼻道出血不止需用麻黃堿或腎上腺素棉片填塞下鼻道妥善止血后取出。2原因不明、部位不詳?shù)谋浅鲅?尋找腦脊液鼻漏部位?！窘勺C】無(wú)絕對(duì)禁忌證。2按順序逐一部位全面觀察。3鼻部手術(shù)后創(chuàng)口未愈。3自治療側(cè)前鼻孔滴入含有相應(yīng)抗生素的溫?zé)?5％麻黃堿生理鹽水2~3ml。【注意事項(xiàng)】1嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。5 2~4d治療1次，4~5次為1療程。4腦脊液鼻漏修補(bǔ)。8鼻腔、鼻竇及鼻咽囊腫和良性腫瘤?！窘勺C】1伴急性傳染病、血液病或嚴(yán)重心血管病等全身疾病，且未良好控制。要求內(nèi)鏡先進(jìn)入鼻腔，然后手術(shù)器械沿鏡桿進(jìn)入視野。在清除病變，建立引流通道時(shí)，必須保存正常的組織結(jié)構(gòu)，保護(hù)鼻黏膜功能。2半月裂及篩漏斗中有息肉或瘢痕粘連或其他局限性病灶?！静僮鞣绞郊俺绦颉?仰臥位頭抬高30176。或30176。3術(shù)中出血，可用雙極電凝止血。3外傷性紙樣板骨折。2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰副腎上腺素）表面麻醉和收縮血管。在咬除篩竇氣房時(shí)，注意勿損傷篩竇頂壁（前顱底）、外壁（紙樣板）及前中篩竇之間沿顱底走行篩前動(dòng)脈和篩板。2篩頂色黃，觸及甚痛，為術(shù)野上界。 上頜竇手術(shù)【適應(yīng)證】1慢性復(fù)發(fā)性上頜竇炎保守治療無(wú)效者?！窘勺C】病變已超越上頜竇骨壁范圍的良、惡性腫瘤。3根據(jù)需要在下鼻道、中鼻道做開(kāi)窗術(shù)，即切除包括黏膜的骨質(zhì)，使上頜竇通過(guò)開(kāi)窗與鼻腔相通，中鼻道開(kāi)窗或竇口擴(kuò)大術(shù)者須先切除鉤突，然后行中鼻道上頜竇口擴(kuò)大術(shù)。內(nèi)鏡下完成。3慢性蝶竇炎。2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰腎上腺素）表面麻醉。內(nèi)鏡先將中鼻甲向外側(cè)移位，以方便尋找蝶竇開(kāi)口，正常開(kāi)口位于后鼻孔上方1~15cm，蝶竇前外側(cè)。【注意事項(xiàng)】1進(jìn)行蝶竇手術(shù)定位十分重要，通常開(kāi)窗前先做診斷性穿刺以確認(rèn)是否為蝶竇?！窘勺C】1病變局限在部分鼻竇或保守治療有效者，忌行大范圍手術(shù)。(2)術(shù)前準(zhǔn)備①患者準(zhǔn)備：患者仰臥，4％氯己定頭面部常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)巾。以剝離子或鐮狀刀鈍面輕壓鉤突與鼻腔外側(cè)壁相接處的黏膜，確定大致的切口位置。②開(kāi)放／切除前組篩竇：不同角度的篩竇咬鉗從前向后開(kāi)放／切除前組篩竇盡可能保留和避免損傷黏膜，至中鼻甲基板后，由前向后或由后向前清除眶紙板和中鼻甲根部殘余氣房。上頜竇自然孔通常位于篩漏斗后下，對(duì)應(yīng)中鼻甲下緣前中1／3交界處，被鉤突尾部遮蔽，鉤突切除后才能充分暴露，有時(shí)該孔可被息肉或水腫黏膜覆蓋而不易找到。篩竇鉗探查并擴(kuò)大自然孔，然后以反張咬鉗向前及前下咬除前囪，或以直鉗向后，咬除后囪，擴(kuò)大上頜竇自然孔，使上頜竇自然孔的前后徑達(dá)1～2cm。若蝶竇自然口孔開(kāi)放良好，則不必?fù)p傷，否則，以不同角度的篩竇鉗向內(nèi)、向前下擴(kuò)大蝶竇自然孔。內(nèi)鏡，以不同角度的篩竇鉗（45176。對(duì)于術(shù)中出血少，術(shù)腔潔凈的患者，可選用涂有抗生素軟膏（如四環(huán)素可的松軟膏）的明膠海綿、止血纖維、可溶性止血紗布等填塞術(shù)腔；而術(shù)中出血較多，術(shù)腔仍有滲血的患者，則需加填凡士林油紗條，根據(jù)出血活動(dòng)度掌握填塞松緊度，并嚴(yán)格記錄填塞物的數(shù)量，以備術(shù)后清理術(shù)腔時(shí)對(duì)照。同時(shí)，要求術(shù)野相對(duì)寬敞，保證從后前徑路的通暢，對(duì)伴嚴(yán)重鼻中隔偏曲而影響通氣功能的患者，需先行鼻中隔矯正術(shù)。(3)基本步驟①部分切除中鼻甲：視中鼻甲大小，用鼻甲剪剪除中鼻甲的中、后部，暴露蝶竇前壁區(qū)域。③探查蝶竇：用咬骨鉗謹(jǐn)慎向內(nèi)側(cè)和（或）下方擴(kuò)大蝶竇自然孔，至能夠滿(mǎn)足術(shù)后引流需要即可。④開(kāi)放／切除前、后組篩竇：以篩凹為上界，自前向后依次開(kāi)放／切除前、后組篩竇氣房，直至額鼻管開(kāi)口處。若開(kāi)放后的額竇開(kāi)口可伸入直徑為4mm的吸引器，則術(shù)后通常不會(huì)發(fā)生狹窄?！咀⒁馐马?xiàng)】1中鼻甲的處理方法(1)中鼻甲的病理作用：①影響相鄰鼻竇的通氣；②妨礙前組鼻竇，如額竇、前篩竇及上頜竇的引流；③妨礙鼻內(nèi)鏡下的手術(shù)操作；④引起各種部位的疼痛，如內(nèi)眥、前額等；⑤術(shù)后復(fù)發(fā)及鼻腔粘連的重要因素等。不排除因病變廣泛，需全部切除中鼻甲的做法。在開(kāi)放鼻竇時(shí)對(duì)需要保留的黏膜應(yīng)使用黏膜咬鉗，切忌成片撕除竇內(nèi)黏膜。(5)下鼻甲的處理：下鼻甲經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證是：①單純肥厚性鼻炎，經(jīng)保守治療無(wú)效，下鼻甲仍增生肥厚：②下鼻甲桑葚樣病理改變；③鼻腔狹窄，中鼻道開(kāi)放仍難以獲得充分的通氣引流效果；④有礙下鼻道上頜竇開(kāi)窗口通氣引流和處理的前置下鼻甲前端部分切除手術(shù)。【適應(yīng)證】先天性前鼻孔閉鎖或因外傷、燒傷、天花、梅毒、狼瘡等疾患愈合后遺留瘢痕組織，致前鼻孔完全或部分閉鎖，影響鼻腔正常生理功能者。3用乙醇清潔鼻腔內(nèi)部。7在皮片上緣穿過(guò)2~3針，繞過(guò)上端管口，通過(guò)管腔，由下口穿出，拉緊縫線(xiàn)，將帶有皮片的塑料管插入鼻孔。11術(shù)后7~8d取出塑料管，清除鼻孔內(nèi)過(guò)多的、未成活的皮片，拆線(xiàn)。鼻小柱缺損的修復(fù)鼻小柱缺損有全部缺失及部分缺失之分。鼻小柱較大的缺損或全部缺失，因合并中隔缺損，常用鄰近組織或遠(yuǎn)處的皮瓣修復(fù)?！窘勺C】1外傷后瘢痕體質(zhì)者。兩鼻孔內(nèi)墊通氣皮管支撐，術(shù)后滴入025%氯霉素液預(yù)防感染。【操作方法及程序】設(shè)計(jì)鼻唇溝皮下組織蒂皮瓣或島狀皮瓣時(shí)蒂可在上方、下方及內(nèi)側(cè)，以?xún)?nèi)側(cè)的皮下蒂較近而便于轉(zhuǎn)移。鼻中隔下端的軟骨、黏膜缺損呈空洞者，更適用于上臂小皮管修復(fù)，以重建鼻小柱。2 3周后切斷橋部，縫成細(xì)長(zhǎng)皮管。4愈合后經(jīng)血運(yùn)訓(xùn)練，由鼻尖端供給皮管血運(yùn)。因需要花費(fèi)較長(zhǎng)的時(shí)間 ，故不宜操之過(guò)急?！静僮鞣椒俺绦颉?術(shù)前受區(qū)與供區(qū)需進(jìn)行周密的設(shè)計(jì)，用快刀切除鼻尖瘢痕或病灶，修整創(chuàng)面使其盡可能對(duì)稱(chēng)呈菱形?？p合過(guò)程中保持組織濕潤(rùn)。每日要觀察移植體的顏色變化與成活情況。【操作方法及程序】為不增加面部手術(shù)切口瘢痕，可應(yīng)用耳后、鎖骨上或胸外側(cè)全厚皮片修復(fù)。若鼻尖區(qū)有軟骨裸露或突出，可改用其他方法修復(fù)。此類(lèi)型患者鼻部皮膚和黏膜完整，鼻梁明顯塌陷，鼻的長(zhǎng)度縮短，鼻下部上翹，鼻腔多無(wú)生理功能障礙。3無(wú)器質(zhì)性、急慢性疾病，本人迫切要求手術(shù)者。 4精神上有較大疑慮者。2操作步驟（1）切口設(shè)計(jì)：①蝶形切口；②前鼻孔緣切口；③ＶＹ形切口。兩側(cè)剝離致頰部，向后稍剝離中隔兩側(cè)黏膜。2手術(shù)中剝離范圍不宜過(guò)小，如勉強(qiáng)插入可使皮膚緊張而引起組織壞死，過(guò)大則無(wú)固定作用，易使移植體發(fā)生移動(dòng)而影響手術(shù)效果。2年齡18歲以上。 3對(duì)于鼻外形改善要求過(guò)高，不切實(shí)際者。（2）測(cè)量鼻和鼻小柱的長(zhǎng)度、鼻面和鼻小柱上唇的角度。分離范圍上至眉間，兩側(cè)至顴骨，下至上唇。（3）鼻部支架植入：鼻部支架材料目前最常用的為自體髂骨和肋軟骨。鼻梁深而稍有凹陷，以利于與鼻骨相貼合，鼻小柱支架應(yīng)抵于鼻棘上?！咀⒁馐马?xiàng)】1術(shù)前3d剪鼻毛，滴呋喃西林麻黃堿溶液，口腔含漱硼酸溶液等。5抬高鼻翼基底和鼻小柱高度，矯正面中1／3凹陷畸形。2對(duì)于鼻外形改善要求過(guò)高，不切實(shí)際者。然后按設(shè)計(jì)線(xiàn)全層切開(kāi)，在筋膜層剝離，并在蒂基部制備一直通缺損區(qū)的皮下隧道，經(jīng)隧道引入皮瓣，縫合固定于缺損區(qū)?！咀⒁馐马?xiàng)】在修復(fù)皮膚組織的同時(shí)，必須考慮皮瓣的襯里組織問(wèn)題，可在缺損邊緣切制1塊翻轉(zhuǎn)皮瓣，充作鼻腔的黏膜面?！静僮鞣椒俺绦颉?1根據(jù)滑車(chē)動(dòng)脈，內(nèi)眥動(dòng)脈的走行及缺損的大小設(shè)計(jì)蒂在下方的三葉形皮瓣。眉間及內(nèi)眥皮膚松弛，皮瓣蒂部柔軟，可耐受180176。將前額皮瓣置于缺損部位，將皮瓣遠(yuǎn)端折疊成鼻小柱及鼻翼形態(tài)，縫合創(chuàng)口。【注意事項(xiàng)】 在分離皮瓣蒂部時(shí)，應(yīng)用鈍性分離，以免損傷供血血管?！静僮鞣椒俺绦颉? 1先在上臂肱二頭肌部位制備皮管，切取皮瓣長(zhǎng)12~13cm，寬7~75cm。3 4周后將皮管與上臂切斷，縫合上臂創(chuàng)口。將皮瓣中央切開(kāi)兩條切口形成鼻小柱，兩側(cè)形成鼻翼。駝鼻矯正術(shù)先天性鼻骨發(fā)育過(guò)多畸形，有高大的駝鼻與歪鼻畸形以及長(zhǎng)鼻畸形?！窘勺C】1有急慢性病變和過(guò)敏體質(zhì)者。5個(gè)人要求手術(shù)，但未獲得親友支持者應(yīng)慎重抉擇。（2）麻醉：局部麻醉或全身麻醉，局部麻醉方法同鞍鼻矯正術(shù)。重型駝峰需用骨鑿將過(guò)多鼻骨鑿除，將修整后之鼻骨與鼻背側(cè)鼻軟骨對(duì)合使鼻梁恢復(fù)平直?！咀⒁馐马?xiàng)】1皮膚切口位置，深度要左右對(duì)稱(chēng)。（二）伴歪鼻的駝峰畸形矯正術(shù)【適應(yīng)證】1先天發(fā)育過(guò)多，鼻背部呈不對(duì)稱(chēng)性駝峰狀骨性隆起鼻尖向一側(cè)偏斜?！窘勺C】與單純駝峰畸形矯正術(shù)相同。（4）分離，皮下組織分離，顯露鼻中隔軟骨前緣，鼻翼軟骨，側(cè)鼻軟骨、沿鼻背板向上至鼻骨及上頜骨突額骨面，越過(guò)駝峰區(qū)、直至鼻根部。（8）雙側(cè)鼻腔均衡填塞固定鼻中隔于正中位，沖洗術(shù)腔，將修剪后的鼻軟骨對(duì)位，至鼻梁平直，鼻尖居中，即將皮膚復(fù)位，均勻加壓印模夾板固定，切口用細(xì)無(wú)創(chuàng)線(xiàn)間斷縫合。2先天性腭垂缺少。2無(wú)扁桃體炎癥反復(fù)發(fā)作史，咽側(cè)窩無(wú)粘連者，易于顯露咽腭弓，術(shù)中出血少。2切口從腭舌弓外側(cè)翼下頜韌帶稍?xún)?nèi)側(cè)開(kāi)始繞過(guò)上頜結(jié)節(jié)的后內(nèi)方至硬腭，沿牙齦緣1～2mm處向前切開(kāi)黏骨膜到側(cè)切牙。6腭前神經(jīng)、腭降血管束的處理必須妥善處理此神經(jīng)血管束。在嗜睡時(shí)可能發(fā)生舌后墜，妨礙呼吸，可放置口腔通氣道；必要時(shí)給氧氣。2注意術(shù)后出血。流質(zhì)飲食應(yīng)維持至術(shù)后2～3周，半流質(zhì)1個(gè)月，1個(gè)月后可進(jìn)普食。腭部創(chuàng)口縫線(xiàn)于術(shù)后2周拆除；如線(xiàn)頭處感染，可提前拆除；如患兒不配合，縫線(xiàn)可不拆除任其自行脫落。臨床用于治療血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎。【禁忌證】1適應(yīng)證限定的鼻部疾病以外的疾病。此法簡(jiǎn)單易行，缺點(diǎn)即遺留瘢痕。2正常的篩竇頂壁很薄呈淡藍(lán)色，切斷篩前神經(jīng)時(shí)勿損傷頂壁，以免傷及硬腦膜?！具m應(yīng)證】1翼管神經(jīng)切斷術(shù)用于治療血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎、復(fù)發(fā)性鼻息肉、鼻漏、頭痛、面痛、支氣管哮喘等。2翼腭窩影像明確有解剖異常者。2用圓鑿或電鉆于上頜竇前壁開(kāi)骨窗10~15cm。6再向深部鈍性分離脂肪可見(jiàn)小靜脈，不要將其損傷并拉向兩旁，以辨認(rèn)蝶骨體的光滑面，然后尋找到圓孔，并沿著蝶骨面向下探索，在圓孔內(nèi)下06~10cm以?xún)?nèi)，即可找到翼管神經(jīng)孔，此孔呈喇叭狀，邊緣銳利?！咀⒁馐马?xiàng)】1翼腭窩位于上頜竇后壁和中顱底，其解剖結(jié)構(gòu)隱蔽而復(fù)雜，要求術(shù)者不僅熟悉顱底解剖，而且要有顱底手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，否則難以完成以上各項(xiàng)技術(shù)操作。經(jīng)篩竇視神經(jīng)管減壓術(shù)閉合性顱腦創(chuàng)傷，特別是額部及眉弓部鈍挫傷中，額顱底雖未受傷，但同側(cè)視力可嚴(yán)重減退，甚至失明。2蝶篩竇骨折、淤血，伴有損傷性視神經(jīng)病變。【禁忌證】1重度顱腦損傷，患者意識(shí)未恢復(fù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者?！静僮鞣椒俺绦颉?鼻外篩竇進(jìn)路法（1）鼻外篩竇開(kāi)放術(shù)切口，切口距內(nèi)眥5mm。（5）用止血明膠海綿覆蓋在減壓的視神經(jīng)上，蝶篩竇內(nèi)留置帶有抗生素和地塞米松的止血海綿或止血紗布。鏡下，先做鉤突切除、前后篩竇切除、蝶竇開(kāi)放，在確認(rèn)蝶竇外側(cè)壁視神經(jīng)管隆起和頸內(nèi)動(dòng)脈管隆起后，用長(zhǎng)鉆頭磨開(kāi)視神經(jīng)骨管?！咀⒁馐马?xiàng)】1術(shù)后觀察并記錄，視力視野改變。5需要與腦外科、眼科等科室合作。【禁忌證】1甲狀腺功能亢進(jìn)經(jīng)藥物等治療未能控制者。耳鼻喉科目前多采用經(jīng)上頜竇和經(jīng)鼻內(nèi)鏡下眶減壓術(shù)。（4）根據(jù)需要切除眶下壁和內(nèi)側(cè)紙樣板。~30176。（5）眶內(nèi)脂肪疝入竇內(nèi)的量可以使眼球突度回縮到基本正?；蚵酝患纯?，通常術(shù)后眼球平均要回縮40~50mm，才能使角膜病變恢復(fù)，眼瞼閉合。4鼻腔鼻竇填塞物可于術(shù)后48h抽出，并用生理鹽水、抗生素液沖洗。3拒絕鼻外徑路手術(shù)者。4萎縮性鼻炎。2在鼻腔外側(cè)壁、中鼻甲前方2cm處黏膜下注入含有副腎上腺素的1%利多卡因1~2ml，并做匚形黏膜切口分離成黏膜瓣在后方，將其向后翻轉(zhuǎn)，黏膜瓣約2cm15cm大小?！咀⒁馐马?xiàng)】1必須嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)一旦失敗，二次手術(shù)十分困難。據(jù)統(tǒng)計(jì)鼻外徑路鼻淚囊吻合術(shù)的失敗率為3%~15%?！窘勺C】1鼻腔側(cè)壁中鼻道部位瘢痕明顯，解剖標(biāo)志不清。3鼻腔外側(cè)壁、中鼻甲附著處前上方以1%利多卡因做浸潤(rùn)麻醉，中鼻甲肥大者應(yīng)予部分切除。用鐮狀刀，在淚囊隆起前方1cm處做彎形或凵形黏膜切口，去除切口后部分黏膜，或?qū)③尚吻虚_(kāi)的黏膜向上翻起，使淚囊擴(kuò)大成10mm直徑的開(kāi)口。3重建的淚道是否通暢可用熒光素滴眼，鼻內(nèi)鏡觀察?！静僮鞣椒俺绦颉?將鼻分泌物或黏膜刮出物均勻涂在載玻片中心，待干燥后染色。（3）染色結(jié)果：嗜酸粒細(xì)胞顆粒染成橙紅色在光鏡下可清楚辨認(rèn)，油鏡下更清楚。2扁桃體手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)莖突過(guò)長(zhǎng)，突入到扁桃體窩。3心臟有嚴(yán)重疾病，且代償功能不良?！静僮鞣椒俺绦颉?口內(nèi)徑路莖突截短術(shù)為最常用的手術(shù)方法，適用于扁桃體窩觸及過(guò)長(zhǎng)莖突的所有病人。然后用血管鉗夾住莖突末端，再以咬骨鉗盡量將其已暴露的部分截?cái)嗳〕觥谙露藨?yīng)任其開(kāi)放，以利引流，防止術(shù)腔形成血腫。適用于過(guò)長(zhǎng)的莖突向外偏斜較明顯，于扁桃體窩處不能觸及而又引起頸動(dòng)脈刺激癥狀者。（4）術(shù)后5~7d拆線(xiàn)。2在截?cái)嗲o突時(shí)，一定要將其斷端牢牢鉗緊，嚴(yán)防斷端滑落進(jìn)入軟組織內(nèi)。3慢性扁桃體炎已成為引起其他臟器病變的病灶或與鄰近器官的病變有關(guān)聯(lián)。【禁忌證】1急性炎癥時(shí)，宜在炎癥消退2~3周后切除扁桃體。5婦女月經(jīng)期前和月經(jīng)期、妊娠期。4切除扁桃體剝離完成后，用圈套器，通過(guò)扁桃體鉗由上而下套住扁桃體下端未剝離的“蒂狀”組織，慢慢收緊圈套器并將其截?cái)唷?切口不可太深，只切透黏膜即可，并且須緊靠扁桃體，游離扁桃體時(shí)要緊貼被膜，從上而下分離?！静僮鞣椒俺绦颉看朔N手術(shù)可選擇局部麻醉或全身麻醉，無(wú)麻手術(shù)應(yīng)慎用。2術(shù)者以左手持壓舌板，右手持?jǐn)D切刀，立于病人右側(cè)。5下端套入后即將刀柄移向左口角，同時(shí)將刀桿沿其長(zhǎng)軸向逆時(shí)