【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 、向前下擴(kuò)大蝶竇自然孔。經(jīng)蝶竇前壁開(kāi)放蝶竇：對(duì)病變廣泛或局部增生明顯時(shí)，可循開(kāi)放了的后篩至蝶竇前壁，遵循近中線原則，做蝶竇前壁開(kāi)窗，或在正對(duì)中鼻甲后緣與鼻中隔間的蝶竇前壁造孔進(jìn)入，此時(shí)，應(yīng)認(rèn)真參考鼻竇CT掃描。⑥開(kāi)放額竇：用30176?；?0176。內(nèi)鏡，以不同角度的篩竇鉗（45176?；?0176。）清除中鼻甲附著緣前端后方，即篩竇前上方的殘余篩房達(dá)額竇底，此時(shí)，應(yīng)根據(jù)CT掃描所示鉤突上部附著方式和額隱窩氣房分布情況，輔助手術(shù)中定位并開(kāi)放額竇開(kāi)口。(4)術(shù)腔填塞：主要根據(jù)術(shù)腔出血狀況選擇填塞物。對(duì)于術(shù)中出血少，術(shù)腔潔凈的患者，可選用涂有抗生素軟膏（如四環(huán)素可的松軟膏）的明膠海綿、止血纖維、可溶性止血紗布等填塞術(shù)腔；而術(shù)中出血較多，術(shù)腔仍有滲血的患者，則需加填凡士林油紗條，根據(jù)出血活動(dòng)度掌握填塞松緊度，并嚴(yán)格記錄填塞物的數(shù)量，以備術(shù)后清理術(shù)腔時(shí)對(duì)照。2從后向前法特點(diǎn)是手術(shù)方向從后向前。適用于后組鼻竇病變。由于手術(shù)以直接暴露蝶竇前壁為起始，對(duì)鼻腔前部解剖標(biāo)志的完整性要求較低，故特別適用于因既往手術(shù)造成解剖標(biāo)志（如中鼻甲）被破壞的患者。同時(shí)，要求術(shù)野相對(duì)寬敞，保證從后前徑路的通暢，對(duì)伴嚴(yán)重鼻中隔偏曲而影響通氣功能的患者，需先行鼻中隔矯正術(shù)。(1)麻醉方式：局部麻醉和全身麻醉均可。(2)術(shù)前準(zhǔn)備：基本同從前向后法。應(yīng)特別注意控制術(shù)中出血，勿使倒流入鼻咽部。(3)基本步驟①部分切除中鼻甲：視中鼻甲大小，用鼻甲剪剪除中鼻甲的中、后部，暴露蝶竇前壁區(qū)域。②暴露蝶竇自然孔：蝶竇自然孔的位置約平對(duì)中鼻甲后部和上鼻甲水平，距前鼻棘約7cm，與鼻底成角約30176。適當(dāng)開(kāi)放部分后組篩竇，或部分剪除上鼻甲，以暴露蝶竇前壁。若此時(shí)仍未見(jiàn)蝶竇自然孔，則可用吸引器管或探針輕觸蝶竇前壁，以尋找可能被病變結(jié)構(gòu)覆蓋的蝶竇自然孔，一般可獲成功。③探查蝶竇：用咬骨鉗謹(jǐn)慎向內(nèi)側(cè)和（或）下方擴(kuò)大蝶竇自然孔，至能夠滿足術(shù)后引流需要即可。若蝶竇自然孔閉鎖而病情又需要開(kāi)放蝶竇，則在蝶竇前壁的內(nèi)下方造孔，必要時(shí)可使用骨鑿或骨鉆。將鼻內(nèi)鏡伸入蝶竇，觀察病變表現(xiàn)，酌情去除或活檢。同時(shí)，應(yīng)觀察蝶竇外側(cè)壁頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)可能造成的壓迫，并據(jù)此判斷二者大致的走向和相互關(guān)系，為蝶竇口擴(kuò)大的程度提供依據(jù)。④開(kāi)放／切除前、后組篩竇：以篩凹為上界，自前向后依次開(kāi)放／切除前、后組篩竇氣房，直至額鼻管開(kāi)口處。⑤開(kāi)放額竇：以帶角度的鼻內(nèi)鏡觀察額竇引流通道，即額隱窩周?chē)那昂Y氣房，依次開(kāi)放，同從前向后的方法，根據(jù)CT提示的額竇引流方式，在內(nèi)鏡下定位和開(kāi)放額竇自然開(kāi)口。同樣應(yīng)注意避免損傷眶紙板。額竇開(kāi)放過(guò)程中，在清除額竇底病變的前提下，盡量不損傷額鼻峽周?chē)つぜ捌涔琴|(zhì)結(jié)構(gòu)，以免造成術(shù)后骨質(zhì)增生引起的額竇引流通道狹窄。若開(kāi)放后的額竇開(kāi)口可伸入直徑為4mm的吸引器，則術(shù)后通常不會(huì)發(fā)生狹窄。⑥開(kāi)放上頜竇：基本方法同前述從前向后法。至此完成單側(cè)全部鼻竇的開(kāi)放／切除手術(shù)。⑦術(shù)后術(shù)腔填塞：參見(jiàn)前述從前向后法。【注意事項(xiàng)】1中鼻甲的處理方法(1)中鼻甲的病理作用：①影響相鄰鼻竇的通氣；②妨礙前組鼻竇，如額竇、前篩竇及上頜竇的引流；③妨礙鼻內(nèi)鏡下的手術(shù)操作；④引起各種部位的疼痛，如內(nèi)眥、前額等；⑤術(shù)后復(fù)發(fā)及鼻腔粘連的重要因素等。(2)中鼻甲的檢查和手術(shù)適應(yīng)證的依據(jù)：鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇CT掃描對(duì)手術(shù)方式起主要參考作用。鼻內(nèi)鏡下中鼻甲手術(shù)適應(yīng)證：①中鼻甲黏膜病變，如息肉樣變、息肉等；②氣化中鼻甲，氣房?jī)?nèi)有病灶；③影響鼻腔及相鄰鼻竇的通氣引流，導(dǎo)致鼻腔鼻竇功能障礙（如嗅覺(jué)）；④妨礙鼻內(nèi)鏡下的手術(shù)操作；⑤引起各種部位的疼痛，如內(nèi)眥、前額。（3）中鼻甲處理原則：在清除中鼻甲病變的基礎(chǔ)上，按中鼻甲的自然解剖特征和發(fā)揮功能的需要，對(duì)中鼻甲進(jìn)行矯形，或稱(chēng)中鼻甲成形術(shù)。不排除因病變廣泛，需全部切除中鼻甲的做法。2黏膜的處理黏膜的取舍問(wèn)題貫穿了手術(shù)的始終。促使病變黏膜“可逆性”恢復(fù)的條件有3個(gè)：①重建并保持鼻腔鼻竇通氣引流；②手術(shù)中盡可能保留原有鼻竇黏膜；③手術(shù)后隨訪治療。（1）操作手法和技巧：對(duì)病變嚴(yán)重的黏膜可用篩竇鉗鉗除。在開(kāi)放鼻竇時(shí)對(duì)需要保留的黏膜應(yīng)使用黏膜咬鉗，切忌成片撕除竇內(nèi)黏膜。（2）使用電動(dòng)吸引切割鉆，損傷非常小。（3）避免手術(shù)中對(duì)鼻竇黏膜的過(guò)度刺激和損傷。(4)鼻息肉的處理：合并鼻息肉患者，特別是復(fù)發(fā)鼻息肉患者首先要處理鼻息肉，目的是通過(guò)清除病灶，獲得寬闊的手術(shù)視野，尋找和定位與手術(shù)有關(guān)的解剖參考標(biāo)志。(5)下鼻甲的處理：下鼻甲經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證是：①單純肥厚性鼻炎，經(jīng)保守治療無(wú)效，下鼻甲仍增生肥厚：②下鼻甲桑葚樣病理改變；③鼻腔狹窄，中鼻道開(kāi)放仍難以獲得充分的通氣引流效果；④有礙下鼻道上頜竇開(kāi)窗口通氣引流和處理的前置下鼻甲前端部分切除手術(shù)。下鼻甲手術(shù)方法包括：電燒灼術(shù)；冷凍；激光手術(shù)；黏膜下切除術(shù)；黏膜下切除并下鼻甲骨外移術(shù)；下鼻甲部分切除術(shù)等。前鼻孔閉鎖成形術(shù)前鼻孔閉鎖多由于局部感染、創(chuàng)傷或天花造成瘢痕攣縮致前鼻孔完全或部分閉鎖，影響鼻腔正常生理功能。其治療原則是切除瘢痕，疏通閉鎖部分，然后在創(chuàng)面上進(jìn)行植皮修復(fù)?！具m應(yīng)證】先天性前鼻孔閉鎖或因外傷、燒傷、天花、梅毒、狼瘡等疾患愈合后遺留瘢痕組織，致前鼻孔完全或部分閉鎖，影響鼻腔正常生理功能者?！窘勺C】原發(fā)病未痊愈，上呼吸道感染或局部有化膿性感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?局部麻醉。2在前鼻孔閉鎖部位做十字形切開(kāi)，逐漸切除瘢痕組織，直到暴露前庭內(nèi)的正常組織，使鼻孔充分?jǐn)U大。3用乙醇清潔鼻腔內(nèi)部。4剪齊外口的皮膚邊緣，并保留十字形切口所形成的鋸齒狀創(chuàng)緣，用紗布填塞壓迫止血。5在大腿或其他部位取中厚皮片1塊，用適當(dāng)口徑的塑料管制成與鼻孔等大的植皮模型。6將皮片創(chuàng)面向外包于模型外面，皮片邊緣相對(duì)縫合。7在皮片上緣穿過(guò)2~3針，繞過(guò)上端管口，通過(guò)管腔，由下口穿出，拉緊縫線，將帶有皮片的塑料管插入鼻孔。8將鼻孔創(chuàng)緣與皮片邊緣做適當(dāng)?shù)目p合。9局部用碘仿紗帶包繞塑料管及鼻孔邊緣。10外用紗布覆蓋鼻下部及上唇，用膠布粘住，防止塑料管脫滑。11術(shù)后7~8d取出塑料管，清除鼻孔內(nèi)過(guò)多的、未成活的皮片，拆線。12鼻孔內(nèi)放置擴(kuò)張管4~6個(gè)月?！咀⒁馐马?xiàng)】1術(shù)中要注意充分切除瘢痕，擴(kuò)大鼻孔，鼻孔內(nèi)放置支撐物要確實(shí)固定。2移植片成活后，為防止鼻前孔縮小，應(yīng)持續(xù)用塑膠管支撐半年左右，至鼻前孔不再縮小為止。鼻小柱缺損的修復(fù)鼻小柱缺損有全部缺失及部分缺失之分。部分缺失可發(fā)生于面部嚴(yán)重灼傷之后，主要是皮膚及皮下組織的缺損，中隔軟骨常無(wú)改變。全部缺損常為感染所致，可并發(fā)鼻中隔的損傷。在部分缺損，鼻中隔正常的情況下，可用耳輪復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻小柱。鼻小柱較大的缺損或全部缺失，因合并中隔缺損，常用鄰近組織或遠(yuǎn)處的皮瓣修復(fù)。應(yīng)用鼻唇溝修復(fù)鼻小柱的方法較好，因老年人皮膚較松弛，更為適用?，F(xiàn)將常用方法分述如下。(一）耳輪復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻小柱【適應(yīng)證】 此法適用于鼻中隔軟骨完整的鼻小柱缺損者。【禁忌證】1外傷后瘢痕體質(zhì)者。2對(duì)于鼻外形改善要求過(guò)高，不切實(shí)際者。【操作方法及程序】切除瘢痕，使鼻尖抬起復(fù)位，取耳輪尾部耳垂復(fù)合組織約15cm，略微剖開(kāi)創(chuàng)面。先固定一針于鼻尖，再縫合中隔黏膜縱行剖開(kāi)的兩側(cè)創(chuàng)緣，最后縫入中部小柱基點(diǎn)。兩鼻孔內(nèi)墊通氣皮管支撐，術(shù)后滴入025%氯霉素液預(yù)防感染。（二）鼻唇溝皮下組織蒂皮瓣或島狀瓣法【適應(yīng)證】鼻唇溝皮下組織蒂皮瓣或島狀皮瓣重建鼻小柱，適用于鼻唇溝組織較松弛的中老年患者?！窘勺C】1外傷后瘢痕體質(zhì)者。2對(duì)于鼻外形改善要求過(guò)高，不切實(shí)際者?！静僮鞣椒俺绦颉吭O(shè)計(jì)鼻唇溝皮下組織蒂皮瓣或島狀皮瓣時(shí)蒂可在上方、下方及內(nèi)側(cè)，以?xún)?nèi)側(cè)的皮下蒂較近而便于轉(zhuǎn)移。皮瓣取橫形或縱形視黏膜缺損的程度而定。具體方法與鼻翼缺損有關(guān)章節(jié)相同，只是轉(zhuǎn)移的道路需經(jīng)過(guò)鼻底，且距離較遠(yuǎn)，皮下蒂較長(zhǎng)。（三）上臂小皮管修復(fù)鼻小柱缺損【適應(yīng)證】單純鼻小柱缺損或合并鼻尖下段缺損者。鼻中隔下端的軟骨、黏膜缺損呈空洞者，更適用于上臂小皮管修復(fù)，以重建鼻小柱。【禁忌證】1外傷后瘢痕體質(zhì)者。2對(duì)于鼻外形改善要求過(guò)高，不切實(shí)際者?！静僮鞣椒俺绦颉?將受術(shù)者上臂前內(nèi)側(cè)中下段制成寬20~22cm、長(zhǎng)7~8cm的皮管（含皮下脂肪2~3mm），中段留橋部。2 3周后切斷橋部，縫成細(xì)長(zhǎng)皮管。3阻斷皮管遠(yuǎn)端，訓(xùn)練血運(yùn)1h以上，待無(wú)缺血變化時(shí)（需要2周左右時(shí)間）切斷皮管遠(yuǎn)端。將其修整后插致鼻尖、鼻翼交界區(qū)，將瘢痕松解，使鼻尖抬起。受術(shù)者用手和前臂抱頭頂，以固定上臂，接近鼻部，使皮管遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)位后較松弛，避免張力過(guò)大。4愈合后經(jīng)血運(yùn)訓(xùn)練，由鼻尖端供給皮管血運(yùn)。切斷上臂蒂，適當(dāng)剖開(kāi)皮管，在其與鼻中隔黏膜縱切剝離的創(chuàng)面上縫合，再將皮管斷端接于上唇的小柱基部定點(diǎn)上。于鼻孔內(nèi)置通氣橡皮管?！咀⒁馐马?xiàng)】因皮管細(xì)長(zhǎng)，在皮管成形、斷蒂、血運(yùn)訓(xùn)練、移植至鼻尖下方、斷蒂修復(fù)小柱等每一過(guò)程中，都要做到準(zhǔn)確、精細(xì)、創(chuàng)口一期愈合。因需要花費(fèi)較長(zhǎng)的時(shí)間 ，故不宜操之過(guò)急。鼻尖缺損及畸形的修復(fù)(一）耳垂復(fù)合組織瓣法【適應(yīng)證】對(duì)鼻尖缺損比較局限，瘢痕組織少，血運(yùn)較豐富的創(chuàng)面，可選擇耳垂復(fù)合組織瓣修復(fù)?！窘勺C】1外傷后瘢痕體質(zhì)者。2對(duì)于鼻外形改善要求過(guò)高，不切實(shí)際者?！静僮鞣椒俺绦颉?術(shù)前受區(qū)與供區(qū)需進(jìn)行周密的設(shè)計(jì)，用快刀切除鼻尖瘢痕或病灶，修整創(chuàng)面使其盡可能對(duì)稱(chēng)呈菱形。徹底止血，而又要減少結(jié)扎線頭。2用紗布先在鼻尖缺損處取模，然后按紗布印模大小，周邊加寬1mm，從耳垂適當(dāng)?shù)牟课磺腥?fù)合組織。3將切取的復(fù)合組織創(chuàng)面正中稍予剖開(kāi)后，立即轉(zhuǎn)移致鼻尖創(chuàng)面，間斷縫合。縫合過(guò)程中保持組織濕潤(rùn)?！咀⒁馐马?xiàng)】嚴(yán)格無(wú)創(chuàng)技術(shù)、止血徹底、對(duì)合嚴(yán)密無(wú)無(wú)效腔、創(chuàng)基血運(yùn)良好無(wú)瘢痕等，均是復(fù)合組織成活的必要條件。鼻孔內(nèi)用軟橡皮管襯墊，局部粘貼制動(dòng)。術(shù)后受術(shù)者應(yīng)臥床休息。每日要觀察移植體的顏色變化與成活情況。(二）全厚皮片移植法【適應(yīng)證】適用于鼻尖缺損1~2cm的幼兒、少年或青年患者?！窘勺C】1外傷后瘢痕體質(zhì)者。2對(duì)于鼻外形改善要求過(guò)高，不切實(shí)際者。【操作方法及程序】為不增加面部手術(shù)切口瘢痕，可應(yīng)用耳后、鎖骨上或胸外側(cè)全厚皮片修復(fù)。植皮創(chuàng)面最好呈圓形或?qū)ΨQ(chēng)的菱形、多邊形。要求皮片100%成活。3個(gè)月內(nèi)手術(shù)區(qū)要避免陽(yáng)光直接照射，以減少色素沉著，取得顏色、外形均優(yōu)良的美容效果。若鼻尖區(qū)有軟骨裸露或突出，可改用其他方法修復(fù)。鞍鼻畸形的修復(fù)鞍鼻俗稱(chēng)為塌鼻梁，是鼻梁比正常高度低，鼻背呈不同程度凹陷的畸形，多由外傷、感染及先天畸形引起。鞍鼻可分為單純性鞍鼻和復(fù)雜性鞍鼻。單純性鞍鼻畸形多數(shù)是由于先天性鼻骨發(fā)育平坦或下陷，少數(shù)由于創(chuàng)傷或感染所致。此類(lèi)型患者鼻部皮膚和黏膜完整，鼻梁明顯塌陷，鼻的長(zhǎng)度縮短，鼻下部上翹，鼻腔多無(wú)生理功能障礙。復(fù)雜性鞍鼻往往伴有上頜骨發(fā)育不良，鼻骨、鼻翼、鼻小柱缺損畸形等，必須通過(guò)外科手術(shù)矯正。（一）單純性鞍鼻矯正術(shù)【適應(yīng)證】1先天性鼻骨發(fā)育平坦或下陷。2年齡18歲以上。3無(wú)器質(zhì)性、急慢性疾病，本人迫切要求手術(shù)者?！窘勺C】1有急慢性病變或各種藥物過(guò)敏者。2有梅毒性病變或外傷后瘢痕體質(zhì)者。 3對(duì)于鼻外形改善要求過(guò)高，不切實(shí)際者。 4精神上有較大疑慮者。 5個(gè)人要求手術(shù)，但未征得親友支持者。【操作方法及程序】1術(shù)前準(zhǔn)備（1）制作模型：術(shù)前應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的鼻塌陷情況及患者本人的要求，事先將患者面部制成石膏模型，然后再在石膏模型上雕塑充填物的模型。（2）自體骨的采?。鹤泽w軟骨一般取自第6~8肋骨及軟骨相互連合部位，髂骨取自髂骨棘。2操作步驟（1）切口設(shè)計(jì)：①蝶形切口；②前鼻孔緣切口；③ＶＹ形切口。（2）麻醉：１％利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉或雙側(cè)眶下孔阻滯麻醉加局部浸潤(rùn)麻醉。（3）定點(diǎn)及定線：①通過(guò)鼻根和鼻尖的中線；②兩眉毛間連線；③兩眼內(nèi)眥間連線；④于②~③間中點(diǎn)畫(huà)一平行線，此線為鼻根的起點(diǎn)。（4）分離：切開(kāi)皮膚后，進(jìn)行皮下組織的分離，分離范圍向上至鼻根部骨膜下，植入體放在鼻骨骨膜下，兩者密切接觸。兩側(cè)剝離致頰部，向后稍剝離中隔兩側(cè)黏膜。（5）固定和術(shù)后處理：鼻孔緣切口術(shù)后涂以眼膏并用干紗布填塞止血，24h后取出。鼻外部切口用棉墊、印模膠夾板固定7~10d?！咀⒁馐马?xiàng)】1剝離皮下時(shí)用左手拇指、示指按壓鼻部，即可減少出血，又可掌握皮膚組織適當(dāng)?shù)暮穸?，過(guò)于貼近皮膚或黏膜易引起穿孔或組織的壞死。2手術(shù)中剝離范圍不宜過(guò)小，如勉強(qiáng)插入可使皮膚緊張而引起組織壞死，過(guò)大則無(wú)固定作用，易使移植體發(fā)生移動(dòng)而影響手術(shù)效果。3采用醫(yī)用硅膠時(shí)要防止感染。4術(shù)畢不要移動(dòng)充填物的位置。（二）復(fù)雜性鞍鼻矯正術(shù)【適應(yīng)證】1明顯嚴(yán)重的鼻部凹陷畸形，影響鼻腔生理功能。2年齡18歲以上。3無(wú)器質(zhì)性、急慢性疾病，本人迫切要求手術(shù)者?！窘勺C】1有急慢性病變或各種藥物過(guò)敏者。2有梅毒性病變或外傷后瘢痕體質(zhì)者。 3對(duì)于鼻外形改善要求過(guò)高，不切實(shí)際者。 4精神上有較大疑慮者。 5個(gè)人要求手術(shù)，但未征得親友支持者?！静僮鞣椒俺绦颉?術(shù)前準(zhǔn)備（1）術(shù)前需攝面部正側(cè)位和頭部后仰位照片，以顯示鞍鼻塌陷程度、面中1/3凹陷的情況以及鼻小柱和鼻孔等畸形。（2）測(cè)量鼻和鼻小柱的長(zhǎng)度、鼻面和鼻小柱上唇的角度。翻制石膏模型，在模型上觀察和研究決定切除或埋入組織的大小及形狀。2操作步驟手術(shù)方法大致包括：①鼻部橫斷延長(zhǎng)法；②贗復(fù)體支撐植皮術(shù)；③利用鼻骨骨膜瓣做襯里，一期植骨術(shù)。具體操作步驟如下：（1）延長(zhǎng)鼻部皮膚：做鼻尖鼻翼緣蝶形切口，緊貼鼻軟骨、鼻骨骨膜面做廣泛的皮下分離。分離范圍上至眉間，兩側(cè)至顴骨，下至上唇。將上頜、眉間部皮膚向鼻部推移。（2）解決鼻部襯里：牽開(kāi)鼻部皮膚，暴露鼻軟骨和鼻骨，在梨狀孔上緣上方約15cm處將鼻骨骨膜做弧形切開(kāi)，剝離鼻骨骨膜瓣并向下推移形成蒂在下方的鼻骨骨膜瓣，在梨狀孔上緣即鼻骨下方將鼻