【正文】 嚴重的動脈粥樣硬化，肝、腎功能不全，頜內動脈與頸內動脈、眼動脈及椎動脈有吻合支者。凝血機制障礙所致的鼻腔出血?！静僮鞣椒俺绦颉?患者平臥，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉后，經股動脈穿刺，運用Seldinger技術，將5~6F獵人頭或超滑獵人頭導管。2先行頸內、外動脈系統(tǒng)造影，確定頸內、外動脈兩大系統(tǒng)間有無吻合以及出血部位的供應血管。3如確實無吻合，即可將常用的4F導管或同軸微導管（27F）導入出血部位的供應血管（蝶腭動脈、頜內動脈、面動脈等根據需要而定），注入栓塞血管用的明膠顆粒（直徑1mm）。4盡可能靠近遠端將造影劑與栓子，按各50%混合后緩慢注入栓塞部位。5在不出血時不易確定責任血管，則栓塞雙側頜內動脈及同側面動脈。6栓塞假性動脈瘤時，將導管經頸內動脈送至動脈裂口處，用特制管芯將可脫氣囊經裂口送至瘤體內，再充氣、脫囊(勿在頸內動脈內脫囊或使氣囊在頸內動脈腔內存留過多)。7再造影該血管遠端不顯影?！咀⒁馐马棥课墨I報道血管栓塞有腦梗塞、一過性頸內動脈痙攣、偏癱和腦血管痙攣等并發(fā)癥，并已有死亡的病例報道，應嚴格掌握其適應證并請有經驗的放射介入醫(yī)師操作。1避免栓塞劑反流到頸內動脈，注意栓塞前造影觀察頸外動脈與頸內動脈及椎動脈間有無異常交通支，有無畸形血管及動脈瘤。2在頜內動脈的末梢進行栓塞。3頜內動脈或面動脈不能過度栓塞，尤其在使用永久性栓塞劑時。4栓塞劑不能太小，以免導致毛細血管的栓塞，引起缺血壞死。5避免血管內壁損傷，注入栓塞劑時，一定要先用造影劑觀察血管內血液流速及流動方向，與所定目標一致方可在DSA監(jiān)控下緩慢推注栓塞劑，否則應重新調整導管位置。 6術后平臥、動脈穿刺處沙袋壓迫24h。7鼻腔填塞物在栓塞術后1～2d分次松解、取出。上頜竇穿刺沖洗術【適應證】1亞急性和慢性化膿性鼻竇炎的診斷和治療。2通過上頜竇穿刺途徑行竇內活檢。【禁忌證】1急性化膿性上頜竇炎炎癥未控制。2鼻腔鼻竇可疑惡性腫瘤?！静僮鞣椒俺绦颉?血管收縮藥收縮鼻腔及下鼻甲。2 1％~2％丁卡因加1‰腎上腺素棉拭子或棉片置于下鼻道前段頂部穿刺部位，10~15min后取出。3一手固定病人頭部，另一手持上頜竇穿刺針，拇指和示指固定針管的后2/3處，掌心頂住針柄，針尖斜面朝向鼻中隔，由前鼻孔伸入下鼻道，針尖落于距下鼻甲前端約15cm處，使其緊靠下鼻甲根部，方向斜對同側眼外眥，稍用力鉆動，有落空感即表示穿刺針已經進入上頜竇內。4拔出針芯，回抽無血，抽出膿液送檢，溫熱生理鹽水沖洗，然后，也可根據膿液致病微生物培養(yǎng)藥敏試驗注入相應抗生素。【注意事項】1兒童頭部需由家長或其他醫(yī)務人員固定。2穿刺部位及方向要正確，防止刺入眶內或面頰軟組織。3未能確定刺入上頜竇前，不要進行沖洗。4沖洗前務必回吸針管無血方可進行。5沖洗時如有阻力，需輕輕變動針頭位置重新沖洗，仍有阻力，重新收縮中鼻道后再行沖洗，若阻力仍大，不可勉強沖洗。6穿刺后若下鼻道出血不止需用麻黃堿或腎上腺素棉片填塞下鼻道妥善止血后取出。7沖洗前后若無必要，盡量不要注入空氣，防止氣栓形成。8穿刺過程中，若病人發(fā)生昏厥，必須停止穿刺拔出穿刺針，平臥休息，對癥處理。鼻內鏡檢查術【適應證】1疑為鼻炎、鼻竇炎或鼻中隔偏曲不能明確阻塞部位或分泌物來源。2原因不明、部位不詳的鼻出血。3不明原因的嗅覺障礙。4鼻腔、鼻咽部新生物或可疑病灶者鏡下探明原發(fā)部位、浸潤范圍并進行活檢。5鼻腔異物鏡下探取。6尋找腦脊液鼻漏部位。7配合鼻腔鼻竇手術及觀察術前、術后改變。鼻內鏡手術后的復查。8任何其他檢查如X線、CT等發(fā)現有鼻腔異常者?！窘勺C】無絕對禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?患者取平臥位、坐位或半坐位均可，檢查前用1％~2％丁卡因加1‰腎上腺素棉片充分收縮麻醉鼻腔黏膜。2自下鼻道進鏡依次觀察下鼻甲前端、下鼻甲全表面、下鼻道、鼻淚管開口、上頜竇副口、鼻中隔，到達鼻咽部，觀察鼻咽頂、咽隱窩、圓枕、咽鼓管咽口，邊退鏡邊向上觀察蝶篩隱窩、上鼻道、嗅裂，觀察中鼻甲、中鼻道、鉤突、半月裂、上頜竇自然孔、額隱窩。【注意事項】1充分收縮麻醉，輕柔操作，保護黏膜。2按順序逐一部位全面觀察。鼻竇變壓置換術【適應證】亞急性、慢性鼻竇炎?！窘勺C】1急性鼻炎、鼻竇炎。2鼻出血。3鼻部手術后創(chuàng)口未愈。4嚴重高血壓。【操作方法及程序】1擤出鼻涕，05％~1％麻黃堿收縮雙側鼻腔黏膜，使竇口開放。2病人仰臥，肩下墊枕，伸頸垂頭，使頦部與外耳道口之連線與床面垂直。3自治療側前鼻孔滴入含有相應抗生素的溫熱05％麻黃堿生理鹽水2~3ml。4以與吸引器相連的橄欖頭塞入治療側前鼻孔，同時指壓另一側鼻翼使該側鼻孔封閉。5囑病人連續(xù)發(fā)出“開、開、開”的聲音，同時開動吸引器，1~2s后迅速移去橄欖頭，松開另一側手指，如此反復6~8次。6治療完畢，患者需頭部處于直立位至少15min，不宜擤鼻或彎腰?！咀⒁馐马棥?嚴格掌握適應證和禁忌證。2術前充分收縮鼻腔黏膜。3吸引器負壓不要超過24kPa（180mmHg）。4術后保持頭部直立位。5 2~4d治療1次，4~5次為1療程。鼻內鏡鼻竇手術【適應證】1慢性鼻竇炎及慢性鼻竇炎合并鼻息肉。2鼻中隔偏曲。3肥厚性鼻炎或泡狀中鼻甲等導致鼻阻塞者。4腦脊液鼻漏修補。5鼻腔、鼻竇異物及前顱底異物。6惡性突眼、眶內膿腫或急性眶內出血。7外傷性視神經管骨折。8鼻腔、鼻竇及鼻咽囊腫和良性腫瘤。9慢性淚囊炎、外傷性淚囊炎及淚囊異物或淚囊黏液囊腫。10蝶鞍區(qū)占位性病變。11局限鼻腔鼻竇的惡性腫瘤或可疑鼻腔鼻竇惡性腫瘤的探查等?！窘勺C】1伴急性傳染病、血液病或嚴重心血管病等全身疾病，且未良好控制。2侵犯廣泛的惡性腫瘤。【操作方法及程序】1熟悉解剖，在內鏡下必須熟悉鼻腔內立體視野下的解剖結構才能進行手術，否則易發(fā)生錯誤或不必要的損傷，術者最好能先做尸解訓練后，再進行臨床實踐。2內鏡和手術器械同時通過鼻閾后，鉗頭并不在視野中，尋視中易損傷出血而影響手術。要求內鏡先進入鼻腔，然后手術器械沿鏡桿進入視野。3內鏡下手術配合，要多次反復練習后才能熟練掌握，30176。內鏡應為首選用鏡，其視野寬，死角小，手術適應性強，一般無須頻頻更換其他角度內鏡。4微創(chuàng)概念與功能保存是內鏡手術的靈魂。在清除病變，建立引流通道時，必須保存正常的組織結構，保護鼻黏膜功能。術中的操作方法及程序，應根據手術適應證和目的來認真選擇。 鉤突切除術鉤突切除術（又稱篩漏斗切開術）是鼻內鏡下行中鼻道手術的基本步驟?！具m應證】1鉤突畸形、生理性肥大或息肉樣改變，影響竇口鼻道復合體引流者。2半月裂及篩漏斗中有息肉或瘢痕粘連或其他局限性病灶。3為開放篩漏斗，進一步為鼻額裂、篩竇或上頜竇手術提供進路?！窘勺C】1急性鼻炎和鼻竇炎者。2中鼻道有占位病變，鉤突窺視不清者?！静僮鞣绞郊俺绦颉?仰臥位頭抬高30176。2全身麻醉或局部麻醉。3鼻腔黏膜以1%鼻卡因（加1‰腎上腺素）表面麻醉，收縮血管2次。4用0176?；?0176。鏡確認鉤突后，用鉤突切開刀，在鉤突前下方緊貼鼻腔外側壁骨刺入，貫穿整個鉤突進入半月裂或篩漏斗中，前上到鼻額裂，后用咬骨鉗咬斷前端，取出鉤突?！咀⒁馐马棥?術中必須完全切除鉤突，如有殘留視為手術不徹底。2中鼻道寬暢者慎用此手術，避免中鼻道過寬引起干燥結痂，不利于引流。3術中出血，可用雙極電凝止血。4如中鼻道有小息肉，瘢痕等病變一并處理。 篩 竇 手 術【適應證】1慢性篩竇炎、息肉、囊腫、良惡性腫瘤。2前篩竇病變影響額竇、上頜竇通氣引流者。3外傷性紙樣板骨折?！窘勺C】原發(fā)于篩竇惡性腫瘤已廣泛侵及顱底，眶及其他鼻竇者?！静僮鞣椒俺绦颉渴中g包括根治性和功能性兩種。1全身麻醉或局部麻醉。2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰副腎上腺素）表面麻醉和收縮血管。3先在0176。鏡下做鉤突切除，咬除篩泡，開放前篩竇。根據病變范圍決定是否做中、后篩竇開放術。在咬除篩竇氣房時，注意勿損傷篩竇頂壁（前顱底）、外壁（紙樣板）及前中篩竇之間沿顱底走行篩前動脈和篩板。4上頜竇口可酌情擴大，盡量保留中鼻甲。5如篩竇有慢性化膿性炎癥，并伴有息肉樣組織，影響上頜竇、額竇和蝶竇引流者，應對篩竇做根治性切除，但對篩頂及黏膜病變輕微者，應予保留，以恢復篩竇的通氣與引流?！咀⒁馐马棥?眶板附近凸出的滑車凹棘，不要誤認為篩泡損傷。2篩頂色黃，觸及甚痛，為術野上界。3勿傷及上頜竇前方骨質堅硬的鼻淚管，處理鼻丘氣房時，不要穿入淚囊。4篩漏斗過淺者，勿穿入眼眶。5術中如有出血，應尋找出血原因，并采取有效的止血措施。 上頜竇手術【適應證】1慢性復發(fā)性上頜竇炎保守治療無效者。2上頜竇真菌病。3上頜竇息肉、囊腫。4上頜竇良、惡性腫瘤，未侵蝕破壞骨壁者?！窘勺C】病變已超越上頜竇骨壁范圍的良、惡性腫瘤?！静僮鞣椒俺绦颉渴中g包括下鼻道開窗術、中鼻道開窗術和中鼻道上頜竇口擴大術。1手術可在局部麻醉或全身麻醉下進行。2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰腎上腺素）表面麻醉2~3次，再以1%利多卡因對下鼻道、鉤竇、中甲前端黏膜做浸潤麻醉。3根據需要在下鼻道、中鼻道做開窗術，即切除包括黏膜的骨質，使上頜竇通過開窗與鼻腔相通，中鼻道開窗或竇口擴大術者須先切除鉤突，然后行中鼻道上頜竇口擴大術。4通過開窗或上頜竇口擴大去除竇內炎性組織或良、惡性病變。5上述操作過程必須在0176?；?0176。內鏡下完成。【注意事項】手術中注意勿傷及位于竇上方的眶壁，前方勿傷及淚道、淚囊，后方勿傷及蝶腭管，下方勿傷及下鼻甲。 蝶竇開放術【適應證】1蝶竇囊腫。2蝶竇真菌病。3慢性蝶竇炎。4蝶竇內異物?！窘勺C】超越蝶竇范圍的各種疾病，尤其是腫瘤?！静僮鞣椒俺绦颉?局部麻醉或全身麻醉。2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰腎上腺素）表面麻醉。3中鼻甲后部及中隔后部黏膜下1%利多卡因浸潤麻醉。4以0176。或30176。內鏡先將中鼻甲向外側移位，以方便尋找蝶竇開口，正常開口位于后鼻孔上方1~15cm，蝶竇前外側。明確竇口后，用小圓鑿、咬骨鉗等將自然開口向周圍擴大，至能完成竇內病變清除為止。5蝶竇內黏膜只去除病變部分，注意保留正常黏膜，不要隨意去除。6術中鼻腔可用止血海綿或紗布填塞，術后2d取出?！咀⒁馐马棥?進行蝶竇手術定位十分重要，通常開窗前先做診斷性穿刺以確認是否為蝶竇。2手術宜向內下方擴大骨壁較為安全，盡量減少損傷蝶竇外側壁。 全組鼻竇開放術【適應證】1重癥全組慢性鼻竇炎，經系列非手術治療或局部手術治療無效者。2慢性全組鼻竇炎并多發(fā)性鼻息肉，經保守治療無效者。【禁忌證】1病變局限在部分鼻竇或保守治療有效者，忌行大范圍手術。2少年兒童不宜行廣泛鼻竇手術?！静僮鞣椒俺绦颉? 從前向后法(1)麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉均可。主要根據患者全身和局部狀況，兼顧術者的技能水平，選擇對患者最佳的麻醉方式。(2)術前準備①患者準備：患者仰臥，4％氯己定頭面部常規(guī)消毒，鋪無菌手術巾。②鼻腔檢查：使用血管收縮藥后，徹底檢查雙側鼻腔，并根據鼻竇CT掃描提示，著重檢查術側中鼻道的解剖和病變情況以及與手術相關的重要解剖定位參考標志。檢驗患者內鏡表現與CT表現是否相符。(3)基本步驟①切除鉤突：是從前向后術式的起始步驟，鉤突切除是否完整，決定了術野是否寬敞、上頜竇口能否順利暴露及手術能否順利實施。以剝離子或鐮狀刀鈍面輕壓鉤突與鼻腔外側壁相接處的黏膜，確定大致的切口位置。用鐮狀刀自中鼻甲前端根部鉤突附著處插入，沿鉤突與鼻腔外側壁的附著緣，自前上向后下弧形劃開黏骨膜，直至鉤突的后下附著緣處。持剝離子沿切口將鉤突向內側剝離，使其僅與上、下兩端與鼻腔外側壁相接。用不同角度的篩竇鉗將鉤突上、下兩端與鼻腔外側壁分離后咬除。②開放／切除前組篩竇：不同角度的篩竇咬鉗從前向后開放／切除前組篩竇盡可能保留和避免損傷黏膜，至中鼻甲基板后，由前向后或由后向前清除眶紙板和中鼻甲根部殘余氣房。③開放上頜竇上頜竇自然孔的定位：用30176?；?0176。內鏡尋找中鼻道上頜竇自然孔。上頜竇自然孔通常位于篩漏斗后下，對應中鼻甲下緣前中1／3交界處，被鉤突尾部遮蔽，鉤突切除后才能充分暴露，有時該孔可被息肉或水腫黏膜覆蓋而不易找到。此時可用剝離子或帶角度的吸引器，或彎曲探子，沿鉤突切緣外側篩漏斗形成的溝槽自前上向后下滑行，或沿下鼻甲前上與鼻腔外側壁結合處上方，輕壓中鼻道鼻腔外側壁的黏膜，多可找到狹窄呈漏斗狀的上頜竇自然孔。上頜竇自然孔的處理：若上頜竇自然孔開放良好且竇內未見病變，則保留上頜竇孔自然結構。否則，可用90176。篩竇鉗探查并擴大自然孔，然后以反張咬鉗向前及前下咬除前囪，或以直鉗向后，咬除后囪，擴大上頜竇自然孔，使上頜竇自然孔的前后徑達1～2cm。④開放／切除后組篩竇：以不同角度篩竇鉗穿透中鼻甲基板的內下方，沿中鼻甲根部外側向后，開放后組篩竇直至蝶竇前壁，然后按照順序由前向后或由后向前清除眶紙板和中鼻甲根部及蝶竇前壁的殘余氣房。⑤開放蝶竇經蝶竇自然孔開放蝶竇：蝶竇自然孔位于蝶竇前壁距后鼻孔上緣10～12mm處蝶篩隱窩近中線處，即上鼻甲下緣附著蝶竇前壁處的內側，手術中定位蝶竇自然口的比較恒定的解剖參考標志是上鼻甲。將上鼻甲的后下部分切除，有助于暴露蝶竇自然口。若蝶竇自然口孔開放良好，則不必損傷，否則，以不同角度的篩竇鉗向內