【正文】 肌腱結(jié)構(gòu)上的變化而導(dǎo)致活動(dòng)受限。許多骨科特殊動(dòng)診屬于被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。肌肉癱瘓時(shí)，不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，但是被動(dòng)運(yùn)動(dòng)正常，甚至超過(guò)正常的范圍。因此連接患處上下的各關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，也要進(jìn)行檢查，并與對(duì)側(cè)相比較。 關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能檢查 各正常關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)方式及活動(dòng)范圍各不相同，而正常人又因年齡、性別、體力、鍛煉的程度而有所不同。 2 級(jí)：肌肉收縮能帶動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，但不能對(duì)抗肢體重力。 肌力檢查的標(biāo)準(zhǔn)一般分為六級(jí)。 (7)臀大肌癱瘓步態(tài)：病人以手扶患側(cè)臀部，挺腰位，使上身稍后傾而行走。膝強(qiáng)直病人在伸直位走路時(shí)，健側(cè)足跟抬高或是患側(cè)骨盆升高，患肢向外畫(huà)半弧形前行。 (1)抗痛性步態(tài)：當(dāng)一側(cè)下肢患病而負(fù)重 疼痛時(shí)，步態(tài)急促不穩(wěn)；患足落地后，迅速更換健足起步以減緩疼痛。 正常邁步動(dòng)作受足的推動(dòng)，足離地面時(shí)動(dòng)作利落，邁步距離基本相等。 1．正常行走步態(tài) 可以分為 2 個(gè)階段。 神經(jīng)干叩觸征 (Tinel 征 )：損傷的神經(jīng)再生處觸壓或叩擊可引起該神經(jīng)分布區(qū)皮膚有放射痛，可用以判斷神經(jīng)損 傷的水平；神經(jīng)再生的觸痛點(diǎn)逐漸向遠(yuǎn)方推移。骨盆骨折時(shí)，間接地從左右或前后擠壓骨盆；肋骨骨折時(shí)，間接地從左右或前后擠壓胸廓，均可引起骨折端疼痛。例如岡上肌腱炎的壓痛點(diǎn)在肩峰外下方的肱骨大結(jié)節(jié)處，肱二頭肌腱鞘炎的壓痛點(diǎn)在肩關(guān)節(jié)前下方相當(dāng)于肱骨結(jié)節(jié)間溝，肱骨髁上炎 (網(wǎng)球肘 )的壓痛點(diǎn)在肱骨外上髁，橈骨莖突狹窄性腱鞘炎在橈骨莖突，屈指肌腱狹窄性腱鞘炎 (扳機(jī)指 )在掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)，頸椎病或頸椎間盤(pán)突出癥的壓痛多在患側(cè)椎體棘突旁、且放射至上肢，扭傷或“落枕”多在棘間韌帶或項(xiàng)肌有壓痛，腰椎間盤(pán)突出癥常在患椎棘突外側(cè)約 處有深在壓痛且向同側(cè)下肢放射。例如，髖關(guān)節(jié)炎刺激閉孔神經(jīng)而引起放射性疼痛到患側(cè)膝部，因而可能被誤認(rèn)為是膝部疾病。通常浮髕試驗(yàn)是檢查膝關(guān)節(jié)有無(wú)積液的方法。肘脫位時(shí)此解剖關(guān)系即改變。手指的屈曲范圍可測(cè)指尖距 掌遠(yuǎn)端橫紋的距離。例如，頸椎前屈時(shí)可以測(cè)量下頜與胸骨柄的距離、側(cè)屈時(shí)測(cè)量耳垂與肩峰的距離，腰椎前屈時(shí)測(cè)量下垂的指尖與地面的距離。 10．踝的中立位 足縱軸與小腿呈 90~位，測(cè)量跖屈及背屈。髖的另一中立位為仰臥屈髖 900 及屈膝 900，腳尖向前。 6．第 2 至第 5 指的中立位 伸直位，以中指為中心測(cè)量第 第 4 及第 5 指外展 (側(cè)方運(yùn)動(dòng) )，測(cè)量掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)的屈曲及超伸。 4．腕的中立位 手與前臂成一直線，手掌向下，測(cè)量背屈 (伸直 )、掌屈、橈側(cè)傾斜 (橈屈 )、尺側(cè)傾斜 (尺屈 )。測(cè)量前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收及外展等，上臂內(nèi)收時(shí)越過(guò)軀干前方。肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直時(shí)，只用兩個(gè)數(shù)字記錄，即強(qiáng)直的體位與中立位 (00)。記錄時(shí)按每一個(gè)運(yùn)動(dòng)平面的兩個(gè)相反方向的活動(dòng)為一組，以中立位為起始點(diǎn) (00)，分別記錄其活動(dòng)的角度。先在每一段肢體的兩端各確定一個(gè)皮下容易觸到的固定骨點(diǎn)，在兩點(diǎn)之間定出軸線。關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限時(shí)，呈攣縮畸形，應(yīng)測(cè)定其活動(dòng)范圍。 (三 )軸線測(cè)定 正常人在前臂旋前位伸肘時(shí)，上肢成一直線，旋后位即成 100～150 的肘外翻角或稱提攜角。 6．大腿長(zhǎng) 髂前上棘至膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣 (或股骨內(nèi)上髁最高點(diǎn) )。 4．上臂長(zhǎng)肩峰至肱骨外上髁。測(cè)量常用的標(biāo)志見(jiàn)如下所述。 二、形態(tài)檢查 除了觀察全身營(yíng)養(yǎng)發(fā)育情況外，通過(guò)視診、觸診、動(dòng)診，尤其是量診，還可以檢查有無(wú)姿勢(shì)異常，肢體有無(wú)長(zhǎng)短、粗細(xì)、成角畸形，局部有無(wú)腫塊、瘢痕、潰瘍及竇道，有無(wú)皮膚色澤、紋理異常。有時(shí)還需行特殊檢查。 3．與健肢或健康人相比較，在不同體位也要做對(duì)比，不要忽視鄰近的關(guān)節(jié)或其他有關(guān)部位。 一、一般注意事項(xiàng) 1．根據(jù)需要，脫去衣物，充分顯露 受檢的部位，以免漏診。第 1 章 骨科物理檢查 第一節(jié) 骨科臨床檢查 診斷疾病需要結(jié)合病史、臨床檢查、 X 線檢查及其他特殊檢查，其中，臨床檢查是診斷疾病的基礎(chǔ)。檢查女性病人時(shí)，需有家屬或護(hù)士陪伴。常需結(jié)合全身檢查，不肯定時(shí)還需反復(fù)檢查。 5．檢查上肢及頸部時(shí)，一般采取坐位或立位；檢查下肢 及腰背部時(shí)，則采取臥位及下蹲位。 (一 )長(zhǎng)度檢查 除了檢查軀干及四肢的長(zhǎng)度比例是否正常以外，還應(yīng)重點(diǎn)檢查下肢是否等長(zhǎng)，測(cè)量時(shí)應(yīng)將肢體放在對(duì)稱的位置。 1．軀干長(zhǎng)顱頂至尾骨端。 5．下肢長(zhǎng) 應(yīng)先將骨盆擺正。 7．小腿長(zhǎng) 膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣至內(nèi)踝下緣，或者腓骨頭至外踝下緣。下肢伸 直時(shí)，髂前上棘及第 第 2 趾間連線經(jīng)過(guò)髕骨中心前方。如果關(guān)節(jié)喪失活動(dòng)，則呈強(qiáng)直畸形，應(yīng)記錄其強(qiáng)直的角度。量角規(guī)的兩臂可直接貼近軸線測(cè)量，量角規(guī)的軸線應(yīng)與關(guān)節(jié)軸線一致。一般將起始點(diǎn) 00 放在這兩個(gè)角度的中間。例如肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直在屈肘 500 位，可記錄為肘強(qiáng)直在中立位 (00)的 500 屈肘位。另一個(gè)中立位 為上臂 900外展位，測(cè)量水平位的前屈、后伸、內(nèi)旋及外旋等。 5．拇指的中立位拇指伸直與第 2 指相并，測(cè)量掌指關(guān)節(jié)的屈曲與超伸 (拇指平行于掌面活動(dòng) )、掌腕關(guān)節(jié)的外展與內(nèi)收 (拇指垂直于掌面活動(dòng) )，內(nèi)收時(shí)拇指指端接近示指近節(jié)。 7．脊柱的中立位 直立，兩眼平視，下頜內(nèi)收，測(cè)量屈、伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈、左旋及右旋等。在此位測(cè)量?jī)?nèi)旋及外旋。 11．足的中立位 腳尖向前方，趾與足底平面成一直線，測(cè)量中跗關(guān)節(jié)的內(nèi)翻及外翻，以及跖趾關(guān)節(jié)或趾間關(guān)節(jié)的屈 (跖屈 )及伸 (背屈 )。正常人前屈時(shí)頸椎到骶椎的棘突間距可增加 15cm。 (五 )局部檢查 1．一般檢查 主要檢查局部病變的范圍、深淺，用目測(cè)或尺測(cè)其面積或體積；并檢查其軟硬度、移動(dòng)度、波動(dòng)度、搏動(dòng)感、冷熱以及與周?chē)浗M織及骨關(guān)節(jié)的關(guān)系。又如，正常髂前上棘、股骨大轉(zhuǎn)子及坐骨結(jié)節(jié)應(yīng)在一連線上，如果大轉(zhuǎn)子向頭側(cè)移位而超出此線時(shí)，即提示有股骨頸骨折或髖關(guān)節(jié)脫位 ?；颊呷∩煜ノ唬g(shù)者以一手壓在髕上囊及髕骨的兩側(cè)，使積液集中于髕骨與股骨之間，然后用另一手的手指將髕骨向股骨方向按壓，如有兩骨碰撞的感覺(jué)，即表示存在關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液。此外，脊神經(jīng)后支支配區(qū)的骨關(guān)節(jié)或軟組織病變可引起反射 性疼痛，內(nèi)臟病變通過(guò)交感神經(jīng)與脊髓神經(jīng)的相互反應(yīng)可引起牽涉性疼痛，這兩種疼痛沒(méi)有確定的部位，也沒(méi)有麻木區(qū)。 膝關(guān)節(jié)的傷痛也有一定部位的壓痛點(diǎn)?；碱i椎間盤(pán)突出癥者，自頭頂沿頸椎長(zhǎng)軸偏后仰位擠壓時(shí)可引起患處疼痛及上肢放射痛。 四、運(yùn)動(dòng)功能檢查 包括診查日?；顒?dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及阻抗運(yùn)動(dòng)，觀察活動(dòng)的姿勢(shì)、范圍及活動(dòng)與疼痛的關(guān)系。第一階段是從足跟接觸地面開(kāi)始過(guò)渡到第 5跖骨頭至第 1跖骨頭著地，一直到腳趾離開(kāi)地面，這一段的時(shí)間稱為“觸地相”；第二階段是從腳趾離開(kāi)地面直到足跟再接觸地面的一 段時(shí)間，稱為“邁步相”。邁步時(shí)，同側(cè)骨盆向前擺動(dòng)，身體重心移到髖關(guān)節(jié)的前面。 (2)肢短性步態(tài)：一例下肢短縮超過(guò) 3cm，骨盆及軀干傾斜，病人常以患側(cè)足尖著地或者屈健側(cè)膝關(guān)節(jié)行走。 (4)剪刀式步態(tài)：見(jiàn)于大腦痙攣性癱瘓，步行時(shí)，兩腿前后交叉。 (二 )主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 肌力檢查 肌力檢查需要結(jié)合望診、觸診及動(dòng)診以了解隨意運(yùn)動(dòng)肌的功能狀態(tài)。 0 級(jí)：肌肉無(wú)收縮，關(guān)節(jié)無(wú)運(yùn)動(dòng)。 3 級(jí)：能對(duì)抗肢體重力，但不能對(duì)抗阻力。兒童的活動(dòng)范圍較大，運(yùn)動(dòng)員及演員的某 些范圍可明顯增大。 (三 )被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 1．與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)方向相同的被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 正常情況下比主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的范圍大。 2．非主動(dòng)運(yùn)動(dòng)方向的被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 包括 沿著肢體縱軸的牽拉、擠壓活動(dòng)及側(cè)方牽擠活動(dòng)，觀察有無(wú)疼痛及異常活動(dòng)。 (四 )常見(jiàn)的肌肉與關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)異常 1．肌肉痙攣 急性外傷或關(guān)節(jié)炎時(shí)，由于疼痛，可使主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限，甚至運(yùn)動(dòng)完全停止，局部肌肉有壓痛、緊張、僵硬。一般多為混合性的。 5．假關(guān)節(jié)活動(dòng) 指異?；顒?dòng)肢體 (骨干 )，如骨折不愈合或骨缺損。日夜持續(xù)疼痛見(jiàn)于感染或惡性腫瘤。岡上肌腱炎或損傷時(shí)，在肩外展過(guò)程中，肩峰與岡上肌腱附著接觸摩擦?xí)r才 會(huì)疼痛。例如，肱骨髁上炎癥時(shí)，對(duì)抗阻力的主動(dòng)收縮腕伸肌可引起該肌在肱骨外上髁附著點(diǎn)的疼痛。前臂或跟腱發(fā)生急性外傷性腱鞘炎時(shí)，在病患處可有捻發(fā)音及壓痛。將聽(tīng)筒放在肢體近端對(duì)稱的骨隆起處，聽(tīng)骨傳導(dǎo)音的強(qiáng)弱，并與健側(cè)對(duì)比。末梢神經(jīng)損傷時(shí)，相應(yīng)的神經(jīng)分布區(qū)域就會(huì)有感覺(jué)障礙。正常肌肉在靜止時(shí)保持一定程度的張力。肱二頭肌反射 (C5 一 C7)；肱三頭肌反射 (C6 一 C8)；膝腱反射(L2— L4)；跟腱反射 (L4— S2)。 4．自主神經(jīng) (1)皮膚、毛發(fā)、指 (趾 )甲營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：自主神經(jīng)受損區(qū)的皮膚失去正常的光澤，粗糙，毛發(fā)脫落；指 (趾 )甲失去光澤，易裂，變形。 七、周?chē)軝z查 周?chē)軝z查的重點(diǎn)是肢端的血供情況。 第二節(jié) 骨科無(wú)菌技術(shù) 一、概 述 無(wú)菌技術(shù)對(duì)任何手術(shù)都非常重要，對(duì)骨科手術(shù)尤其重要。若去除將導(dǎo)致肢體畸形，后續(xù)處理將十分困難。因?yàn)榫植抗墙M織內(nèi)還遺留有細(xì)菌，機(jī)體要完全消滅它，尚需要較長(zhǎng)的時(shí)間。 微生物普遍存在于人體和周?chē)h(huán)境中，空氣、塵埃、水、泥土、各種物體表面、皮膚及毛囊、汗腺、皮脂腺、胃腸道、鼻咽部、生殖道等處都有細(xì)菌。 無(wú)菌術(shù)是針對(duì)感染來(lái)源所采取的預(yù)防措施，它包括滅菌法、抗菌法、一定的操作規(guī)則和管理制度。抗菌法 (消毒 )則是指殺滅病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或殺滅所有微生物 (如芽胞等 )，常指應(yīng)用化 學(xué)的方法消滅微生物，如手術(shù)器械、手術(shù)室空氣、手術(shù)人員的手臂和病人手術(shù)區(qū)皮膚的消毒。醫(yī)務(wù)人員在所有醫(yī)療實(shí)踐中都必須有嚴(yán)格的無(wú)菌觀念。感染傷口的致病菌來(lái)源如下。皮膚的毛孔和皮脂腺管內(nèi)也存在細(xì)菌，用一般的清潔方法不易 清除它們，其菌種和數(shù)量相對(duì)變動(dòng) 較少 (稱為常存的細(xì)菌 )。②病人住人外科病室時(shí)間愈久，皮膚帶菌愈有增多趨勢(shì)。 2．鼻咽腔鼻咽腔內(nèi)也存在細(xì)菌。因此，人員聚集的空間內(nèi)細(xì)菌密度增高。 一旦感染病灶的致病菌在病室或醫(yī)院擴(kuò)散，后果極為嚴(yán)重。手術(shù)時(shí)如切到這類(lèi)藏有細(xì)菌的器官，且污染較多，就有可能成為手術(shù)后感染的原因。細(xì)菌存活時(shí)間又與空氣濕度、陽(yáng)光 (紫外線 )照射相關(guān)。誤用未消毒的器械或敷料施行手術(shù)、將未消毒的導(dǎo)管插入血管或靜脈輸入沾染的液體等，都會(huì)造成嚴(yán)重的感染 ，如菌血癥、病毒性肝炎、艾滋病(AIDS)。 三、清除細(xì)菌的方法 (一 )機(jī)械的除菌方法 包括刷洗、隔離、超濾等方法。 1．刷洗 屬于手術(shù)前病人皮膚準(zhǔn)備、手術(shù)人員準(zhǔn)備和器械用品消毒前的常規(guī)處理。因此，此法必須繼續(xù)以乙醇 (酒精 )等消毒，以使皮膚常存細(xì)菌在較短時(shí)間內(nèi)消滅。 2．隔離 手術(shù)所用的手套、手術(shù)服、口罩、手術(shù)巾 (單 )等，均對(duì) 傷口起一定的屏障作用?，F(xiàn)在，已用防水材料制成一次性的手術(shù)服和手術(shù)巾，其隔離效果較好。為此，可將無(wú)菌塑料膜粘 貼在消毒的手術(shù)區(qū)皮膚上，兩者連同切開(kāi)，使皮膚的細(xì)菌不能在手術(shù)過(guò)程中進(jìn)入傷口。如用 的濾過(guò)裝置，并使空氣定向定速緩慢流通 (層流法 )，可以使空間內(nèi)基本無(wú)菌。紫外線可以殺滅懸浮在空氣中和附于物體表面的細(xì)菌、真菌、支原體和病毒 等，常用于室內(nèi)空氣的滅菌。 1．高溫能使細(xì)菌或 其他微生物的蛋白質(zhì)變性、酶失活、胞膜熔化而滅亡。多用于能耐受高溫的 物品，如金屬器 械、玻璃、搪瓷、敷料、橡膠類(lèi)及一些藥物的滅菌。預(yù)真空式蒸汽滅菌器的結(jié)構(gòu)及使用方法有所不同，其特點(diǎn)是先抽吸滅菌器內(nèi)的空氣使其呈真空狀態(tài)，然后由中心供氣室經(jīng)管道將蒸汽直接輸入消毒室，這樣可以保證消毒室內(nèi)的蒸汽分布均勻，整個(gè)滅菌所需的時(shí)間也可縮短，對(duì)滅菌物品的損害亦 更輕微。 (2)煮沸滅菌法：適用于金屬器械、玻璃及橡膠類(lèi)物品的滅菌。高原地區(qū)沸點(diǎn)可降至 85℃ 下。 (3)火燒法：金屬器械可用此法。 2．紫外線 微生物受照射后，細(xì)胞蛋白質(zhì)的色氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸等氨基酸吸收紫外線能量，核酸、嘧啶鹽等也受影響，故菌體化學(xué)結(jié)構(gòu)也會(huì)發(fā)生改變。為了充分發(fā)揮殺菌作用，物體表面應(yīng) 清潔無(wú)垢和保持空間無(wú)塵，室溫 20～ 40℃和濕度低于 60％。紫外線燈使用后的輻射強(qiáng)度可逐漸降低，需定時(shí)監(jiān)測(cè)消毒效果。手術(shù)人員洗手消毒時(shí)，用帶有超聲波裝置的氯己定或苯扎溴銨浸泡，可提高效率。 1．醇類(lèi) 能使微生物體的蛋白質(zhì)變性、凝固?，F(xiàn)用碘伏代替碘酊。 3．表面活性劑 有陽(yáng)離子、陰離子、兩性離子和非離子 4 種。水溶液 (1： 1000～ 1： 2020)可用于手術(shù)區(qū)消毒和器械消毒等，濃度達(dá) 1： 200 時(shí)對(duì)皮膚刺激性仍較小，也不損及器械。甲酚 (煤酚 )為來(lái)蘇兒的主要成分，用于消毒環(huán)境 和污染用品。環(huán)氧乙烷沸點(diǎn)低 (℃ )，易氣化，需用特制的容器熏蒸消毒物品，殺菌譜廣，滲透性良好，但可能有部分環(huán)氧乙烷殘留在消毒物品表面，有害于人體，故應(yīng)用時(shí)需控制濃度和時(shí)間； 消毒后將物品放置于流通空氣中一定的時(shí)間，監(jiān)測(cè)殘余濃度。由于帶菌的微粒主要來(lái)自人體，所以人員的管理十分重要。②要求進(jìn)人手術(shù)室的人員按規(guī)定著裝，尤