【正文】 在補片預留的精索孔處受壓和打褶。9. 縫合皮下組織和皮膚。把補片的尾部置入腹內(nèi)斜肌淺面、腹外斜肌腱膜下。以不吸收合成縫線或能夠提供至少2周傷口強度的可吸收合成縫線從超過恥骨結(jié)節(jié)1～2cm的恥骨結(jié)節(jié)上腱膜組織與補片圓形的遠端做第1針縫合后打結(jié)。4. 按巴西尼（Bassini）手術(shù)方法處理疝囊。（三）【操作方法及程序】，鋪無菌巾。2. 伴有較嚴重的引起腹壓持續(xù)升高的病變?nèi)绺顾?、嚴重哮喘等?. 在修補過程中要注意勿使股靜脈受壓。【注意事項】1. 可以做一個減張切口以緩解縫合張力。4. 然后，自恥骨結(jié)節(jié)將Cooper韌帶和腹橫肌弓狀下緣用不可吸收縫線間斷縫合，直至股靜脈內(nèi)側(cè)緣。剪開腹股溝管內(nèi)環(huán)。（二）【禁忌證】 同“巴西尼”手術(shù)。3. 手術(shù)中應盡量減少在精索內(nèi)廣泛解剖，以免造成靜脈叢以及靜脈血流的損害而導致手術(shù)后睪丸并發(fā)癥。8. 精索復位，腹外斜肌腱膜兩葉連續(xù)縫合關(guān)閉，重建腹股溝管外環(huán)。第2針向外側(cè)1cm并縫合上述的所有組織結(jié)構(gòu)。7. 經(jīng)典的Bassini修補方法簡述如下：將精索向下牽拉，顯露腹橫筋膜。第1針應將恥骨結(jié)節(jié)后的腱膜也縫合在一起以免在此處留下一個三角形的空隙。疝囊較大者可以橫斷，近端疝囊把內(nèi)容物回納后在近疝囊頸處切斷、結(jié)扎或縫扎后也送回腹腔。5. 游離和提起精索。顯露出銀白色的腹外斜肌腱膜和腹股溝管淺環(huán)。2. 常規(guī)準備皮膚。（二）【禁忌證】1. 全身主要系統(tǒng)有嚴重病變無法耐受麻醉和手術(shù)者。6. 每日更換輸液導管。導管進皮點要每1～2d用碘伏消毒2次，并更換敷料，用膠布密封。6. 降低穿刺針針尾與冠狀面平行并保持固定，放置導絲并將導管送入（針外套管裝置）或除去注射器插入導管（針內(nèi)導管裝置）。，在腹股溝韌帶下2橫指處的股動脈內(nèi)側(cè)、與皮膚或冠狀面夾角45176。置管方法同經(jīng)鎖骨上穿刺插管法。角或取肩枕過伸位，頭偏向?qū)?cè)(一般多取右側(cè)穿刺)。角，以恰能穿過鎖骨與第1肋骨的間隙為準。二、經(jīng)鎖骨下穿刺術(shù)1. 體位及準備同經(jīng)鎖骨上穿刺插管法。進入血管確認為靜脈血后改用18G穿刺針穿刺，進針方法和剛才一樣，再次進入靜脈后，在回抽血液很通暢時，固定穿刺針的位置；經(jīng)穿刺針插入導引絲，退出穿刺針；將導管順著導引絲置入血管中，捻轉(zhuǎn)前進至適當深度3. 于事先標記的進針點，～%利多卡因，行皮內(nèi)與皮下浸潤麻醉，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，進針角度為30176。 完美WORD格式 普通外科臨床技術(shù)操作規(guī)范消化神經(jīng)中心第一篇 心血管系統(tǒng)疾病第一章 深靜脈穿刺插管術(shù)第一節(jié) 鎖骨下靜脈穿刺插管術(shù)一、經(jīng)鎖骨上穿刺術(shù)1. 采用頭低肩高位或平臥位（肩下墊枕），頭偏向?qū)?cè)（一般選用右側(cè)頸部進針），顯露胸鎖乳突肌外形。～40176。(～)，再退出導引鋼絲；用裝有肝素鈉生理鹽水的注射器抽吸回血后，～2. ～(或鎖骨中點與內(nèi)1/3之間)的鎖骨下緣為穿刺點，一般多選用右側(cè)。4. ～，按經(jīng)鎖骨上穿刺插管法置管及固定。2. 找出胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者形成的三角區(qū)，該區(qū)頂端為穿刺點。第三節(jié) 股靜脈穿刺插管術(shù)1. 備皮、消毒、鋪無菌洞巾。(或90176。7. 導管最好縫扎固定。3. 連接輸液管時應防止發(fā)生氣栓。7. 不用中心靜脈管行輸血、抽血及其他用途。2. 伴隨有較嚴重的引起腹壓持續(xù)升高的病變?nèi)绺顾?、嚴重哮喘等。以碘伏液消毒手術(shù)區(qū)及陰部后，鋪無菌巾消。4. 切開腹外斜肌腱膜和外環(huán)。將提睪肌、精索及其血管與疝囊輕輕地分離，要避免損傷輸精管和血管。遠端疝囊可以曠置，也可以全部打開，內(nèi)面翻轉(zhuǎn)出來包繞精索后縫合。縫合下緣時注意勿損傷股動、靜脈。從腹股溝管內(nèi)環(huán)處向恥骨方向切開腹橫筋膜，形成一個由腹橫筋膜、腹橫肌和腹內(nèi)斜肌構(gòu)成的游離緣。第3針縫合三層結(jié)構(gòu)與腹股溝韌帶的反折部。間斷縫合皮下組織和皮膚。4. 手術(shù)中要注意盡量勿牽拉、結(jié)扎或縫扎髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。（三）【操作方法及程序】1. 切口和處理疝囊同巴西尼手術(shù)。保護髂恥靜脈，充分解剖游離Cooper韌帶。5. 股管的閉合，通過在Cooper韌帶和股鞘之間進行縫合完成。方法是：在腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘的融合處，從恥骨結(jié)節(jié)開始向上做一減張切口，長4～5cm。4. 其他同巴西尼（Bassini）手術(shù)注意事項。3. 手術(shù)部位有皮膚病或感染者。2. 切口同巴西尼（Bassini）手術(shù)，可向下延長到恥骨結(jié)節(jié)上的皮膚。5. 取6～8cm寬、10～12以同一線做連續(xù)或間斷縫合補片下緣到陷窩韌帶、髂恥束或腹股溝韌帶偏下處直到補片尾近精索孔處?？砂蜒a片尾部固定1～2針在腹內(nèi)斜肌上，也可不再固定?！咀⒁馐马棥?. 手術(shù)操作過程要嚴格注意無菌，止血要徹底。4. 補片下緣與髂恥束或腹股溝韌帶縫合時不要過深，以免傷及股血管。第三節(jié) 股疝修補術(shù)一、經(jīng)腹股溝上股疝修補術(shù)（一）【適應證】 1. 診斷為股疝且無手術(shù)禁忌證的。如急癥手術(shù)可改選腹股溝下經(jīng)股部途徑。3. 疝囊提起，謹慎游離周圍組織；其外側(cè)為股靜脈尤應注意。5. 切開疝囊注意疝內(nèi)容物，無血運障礙則回納內(nèi)容物到腹膜腔內(nèi)。7. 疝囊內(nèi)容物如腸管已壞死，則切除后對端吻合。但是異常時可起自腹壁深動脈，繞股環(huán)的內(nèi)或外側(cè)行至閉孔。（二）【禁忌證】 1. 全身情況很差、心肺功能不全和無法耐受麻醉的擇期手術(shù)病人。2. 切開皮膚、皮下組織，剪開篩狀筋膜，分開脂肪組織，即可顯露疝囊。剪去多余的囊壁。7. 分層縫合皮下組織與皮膚。（三）【操作方法及程序】1. 在原切口外做一梭形切口。仔細分離與疝囊和疝環(huán)粘連的腸管和大網(wǎng)膜。5. 縫合腹膜后，對腹壁各層稍做游離以備縫合。進針點與創(chuàng)緣要有一定距離，有利縫線有足夠力量把持住正常組織。2. 切開皮膚時要十分謹慎，有時腸管與皮膚緊貼。二、腹壁切口疝人工合成補片修補術(shù)（一）【適應證】 1. 腹壁切口疝的缺損＞3cm，其缺損無法以自身組織縫合。（二）【禁忌證】4. 長期內(nèi)臟脫出在腹壁外，疝內(nèi)容物還納后可驟然增加腹內(nèi)壓和限制膈肌運動，有引起進行性呼吸功能不全危險者。要謹慎注意內(nèi)臟和皮膚的粘連，防備誤傷內(nèi)臟。腹腔內(nèi)粘連腸管的分離、大網(wǎng)膜和腸管是否切除要視腹腔被疝出的內(nèi)臟回納后的容積和關(guān)閉腹膜缺損的程度。以可吸收合成縫線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。視容納情況可再裁剪，不要使補片太小，也不要過大而使補片打褶。補片置入后以相似方法做兩圈間斷縫合固定補片與其下的肌筋膜層和疝環(huán)（筋膜上補片修補術(shù)—Onlay以補片的一側(cè)與相應側(cè)的腹直肌外緣和穿過腹直肌到前鞘做數(shù)針褥式縫合，待兩側(cè)縫合結(jié)束后打結(jié)。11. 如果因粘連廣泛無法閉合腹膜時，以聚四氟乙烯或用聚四氟乙烯和聚乙烯復合材料的補片替代腹膜縫合，必須是膨化聚四氟乙烯面對內(nèi)臟?！咀⒁馐马棥?. 用人工合成補片修補腹壁切口疝，游離創(chuàng)面較大，有時要游離腸管粘連。2. 手術(shù)后要注意病人對疝出內(nèi)臟復位的耐受能力。手術(shù)后即需用腹帶包扎，要持續(xù)3～6個月。筋膜下置入補片后由于腹壓和肌張力使補片兩面受壓，縛貼平整，又因肌層阻擋基底寬于疝環(huán)很大的補片，不易復發(fā)，但手術(shù)固定補片有一定難度。第二篇 內(nèi)分泌系統(tǒng)第一章 甲狀腺疾病第一節(jié) 甲狀腺葉次全切除術(shù)一、【適應證】（一）甲狀腺一側(cè)葉次全切除：（1）甲狀腺一側(cè)葉腺瘤；（2）多發(fā)性甲狀腺腺瘤局限于甲狀腺一側(cè)葉內(nèi)；（3）局限于甲狀腺一側(cè)葉的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；（4）微小癌局限于一側(cè)腺葉內(nèi)。年齡大，合并心、肺、腎等器官嚴重疾患難以耐受手術(shù)者；3. 沿皮紋做弧形切口，兩端達胸鎖乳突肌內(nèi)緣或外緣；如腺體較大，切口可相應彎向上延長，切口大小可根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗及習慣而靈活掌握。用無菌巾保護好切口，縫扎兩側(cè)頸前淺靜脈。在兩側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣剪開筋膜，將胸鎖乳突肌與頸前肌群分開，然后在頸正中線處縱行切開深筋膜，再用血管鉗分開肌群，深達甲狀腺包膜。充分顯露腺葉上極。6. 處理甲狀腺下極7. 8. 楔狀切除甲狀腺：從腺體外緣將甲狀腺體向前內(nèi)側(cè)翻開，顯露其后面，并確定切除腺體的邊界，切線下方必須保留側(cè)后包膜和甲狀腺真包膜，以保護甲狀旁腺和喉返神經(jīng)免受損傷。一般應切除腺體的90%左右。見整個創(chuàng)面無出血后，腺體床處置管形膠皮片或直徑在3～5mm的細引流管，自胸鎖乳突肌內(nèi)緣和切口兩角引出并固定。【注意事項】1. 對精神緊張且腺體較大或氣管受壓嚴重的病人，應采用氣管內(nèi)插管麻醉，以保證術(shù)中病人呼吸道通暢和手術(shù)順利進行，減少術(shù)后并發(fā)癥。腺體切除后，應細心檢查，徹底止血，待整個創(chuàng)面無出血后方可縫合，關(guān)閉切口。這種方法不會誤扎，又不會損傷喉返神經(jīng)。切除甲狀腺后，應仔細檢查切除物中有無甲狀旁腺，如發(fā)現(xiàn)誤切，應立即將其埋藏于胸鎖乳突肌或前臂肌肉內(nèi)。密切注意病人呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化，應及時處理術(shù)后各種并發(fā)癥。斜坡位2～3d，以利呼吸。二、【禁忌證】1. 除上述適應證外其他的甲狀腺疾病均不應采用此術(shù)式；2. 高齡，合并心、肺、腎、腦等器官嚴重功能衰竭不能耐受麻醉和手術(shù)者。顯露甲狀腺后進行全面仔細檢查，明確病變的部位，數(shù)目及性質(zhì)。最后，用細絲線間斷縫合甲狀腺組織和甲狀腺包膜，以消滅腺瘤切除后所留下的殘腔。2. 如果腺瘤或結(jié)節(jié)包膜不完整，質(zhì)硬，周圍明顯粘連，應改行腺葉次全切除或全切除術(shù)，應將切除的標本即送冷凍切片病理檢查，如證實為惡性，應改做根治手術(shù)，擴大切除范圍。二、【禁忌證】三、【操作方法及程序】1. 體位、切口、顯露與甲狀腺葉次全切除術(shù)相同。3. 切斷甲狀腺峽部，于氣管前用彎止血鉗鈍性分離甲狀腺峽部，并將其切斷?！咀⒁馐马棥?. 同“甲狀腺葉次全切除術(shù)”。第四節(jié) 全甲狀腺切除術(shù)一、【適應證】1. 分化型甲狀腺癌(包括乳頭狀癌、濾泡狀癌和乳頭狀濾泡狀混合性癌)；2. 甲狀腺雙腺葉多灶性癌；3. 髓樣癌；4. 濾泡狀癌發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，全切除有利于術(shù)后應用131I放射治療；5. 早期可切除的、腫物較小的未分化癌；6. 2. 應常規(guī)探查雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)外緣及后方有無腫大淋巴結(jié)。2. 術(shù)后應終身服用甲狀腺素，劑量可根據(jù)定期的甲狀腺功能測定而調(diào)整。三、【操作方法及程序】1. 體位、切口、暴露與全甲狀腺切除術(shù)相同。5. 如為甲狀腺癌病例，應常規(guī)探查雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)、外緣及后方淋巴結(jié)有無腫大，如有應切除送冷凍切片檢查，證實為轉(zhuǎn)移癌后，應行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。一、【適應證】1. 分化型甲狀腺癌合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；2. 髓樣癌合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。2. 切口：4. 清掃直至下頜骨下緣時向前過頸中線，向后至斜方肌前緣，將肩胛舌骨肌于舌骨的附著處切斷，在下頜舌骨肌淺面自上向下清除頦下區(qū)淋巴結(jié)和脂肪組織。先從口腔底，舌骨后肌的淺面向下剝離淋巴脂肪組織、頜下腺及被切斷的二腹肌后腹和莖突舌骨肌。在二腹肌后腹的上緣結(jié)扎、切斷面動脈，連同包括胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、二腹肌后腹、莖突舌骨肌、頜下腺、腮腺下極在內(nèi)的大塊淋巴結(jié)和脂肪組織一并切除。3. 第七節(jié) 改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù) 對頸部淋巴結(jié)根治性清掃術(shù)的改進，旨在保留更多的組織和功能，如胸鎖乳突肌、二腹肌、頸內(nèi)靜脈、腮腺、頜下腺、副神經(jīng)等。2. 切口一般采用“7”或“L”形切口。5. 注意將頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)、胸骨上方的淋巴結(jié)和脂肪組織一并清除?！咀⒁馐马棥客案涡灶i淋巴結(jié)清掃術(shù)”。三、【操作方法及程序】以前斜方肌旁淋巴結(jié)切除術(shù)為例。3. 切除淋巴結(jié)：切開皮下、皮下組織和頸闊肌，向中線拉開（或部分切斷）胸鎖乳突肌，辨認肩胛舌骨肌，可牽開或切斷以暴露腫大的淋巴結(jié)。5. 【注意事項】1. 頸部淋巴結(jié)周圍多為神經(jīng)、血管等重要組織，術(shù)中應做細致的鈍性分離，以免損傷。不能切除者，應盡量刮凈病灶，開放傷口，換藥處理。2. 甲狀腺舌管瘺管，但應控制感染，炎癥消退后方可手術(shù)。肩下墊枕使頸部過伸，以充分顯露。切開皮膚及頸闊肌和頸深筋膜，在頸深筋膜深面向上、下分離皮瓣，向下超過囊腫下緣，顯露舌骨、胸骨舌骨肌和下頜舌骨肌，向兩側(cè)拉開胸骨舌骨肌后可顯露甲狀腺舌管囊腫。5. 切除舌骨中部：角，切勿追蹤太深，以免損傷口腔黏膜。如囊腫切除完整，止血充分，傷口內(nèi)無滲血滲液，也可不必置引流物?！咀⒁馐马棥?. 手術(shù)中應將囊腫或瘺管全部切除，如有少許上皮組織殘留，很易引起復發(fā)。3. 術(shù)中必須保持呼吸道通暢，任何阻塞呼吸道的因素，都能使頸部靜脈淤血而增加手術(shù)出血。5. 術(shù)后注意口腔衛(wèi)生，經(jīng)常含漱，保持呼吸道通暢。 乳房疾病第一節(jié)2. 懷疑乳房深部膿腫，但未穿刺到膿液。膿腫位于乳暈部者可沿乳暈作弧形切口，切口達皮下，勿過深，以免切斷乳管。如行對口切開時，兩切口分離后的膿腔應相交通。切開皮膚、皮下組織，用血管鉗做鈍性分離，以減少乳腺組織及乳管損傷。膿腔大者，可用多條紗布條填塞，開始應塞緊膿腔及切口，以壓迫止血，擴大創(chuàng)道。膿液送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。5. 術(shù)后換藥時，放置引流條應自膿腔底部開始，但勿過緊，以便肉芽組織由內(nèi)向外生長，使皮膚切口最后愈合。乳腺停止分泌乳汁后，乳瘺即可很快愈合。3. 局限的慢性乳腺疾病，如乳汁郁積癥、經(jīng)久不愈的炎性瘺管、乳瘺及反復發(fā)作的乳腺結(jié)核等。3. 切口：乳暈部腫塊采用弧形切口，乳房部腫塊一般采用皮紋方向切口，也可采用放射狀切口?！咀⒁馐马棥?. 術(shù)前用溫開水清洗乳房皮膚，保持局部清潔。4. 切口應設(shè)計在乳腺癌根治術(shù)的切口范圍內(nèi)。乳房導管內(nèi)乳頭狀瘤切除術(shù)一、【適應證】 乳房導管內(nèi)乳頭狀瘤。3. 切口：乳暈部腫塊采用弧形切口，乳房部腫塊一般采用放射狀切口，也可按皮紋方向選擇切口。在乳暈下游離出乳管，直到接近乳頭處，用絲線結(jié)扎、切斷該管。其余同“乳房腫塊切除術(shù)”。3. 乳腺肉瘤。7. 非浸潤性乳癌（原位癌）。2. 體位：仰臥位，患側(cè)肩胛下墊高，上肢外展90176。4. 手術(shù)