【正文】 完美WORD格式 普通外科臨床技術(shù)操作規(guī)范消化神經(jīng)中心第一篇 心血管系統(tǒng)疾病第一章 深靜脈穿刺插管術(shù)第一節(jié) 鎖骨下靜脈穿刺插管術(shù)一、經(jīng)鎖骨上穿刺術(shù)1. 采用頭低肩高位或平臥位（肩下墊枕），頭偏向?qū)?cè)（一般選用右側(cè)頸部進(jìn)針），顯露胸鎖乳突肌外形。以標(biāo)記筆畫出該肌鎖骨頭外側(cè)緣與鎖骨上緣所形成的夾角。2. 常規(guī)皮膚消毒，鋪無(wú)菌洞巾。3. 于事先標(biāo)記的進(jìn)針點(diǎn)，～%利多卡因，行皮內(nèi)與皮下浸潤(rùn)麻醉，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)針角度為30176?！?0176。，邊進(jìn)針邊抽回血并調(diào)整進(jìn)針?lè)较颉⒔嵌扰c深度，試穿刺鎖骨下靜脈?！＿M(jìn)入血管確認(rèn)為靜脈血后改用18G穿刺針穿刺，進(jìn)針?lè)椒ê蛣偛乓粯?，再次進(jìn)入靜脈后，在回抽血液很通暢時(shí)，固定穿刺針的位置；經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)引絲，退出穿刺針；將導(dǎo)管順著導(dǎo)引絲置入血管中，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)至適當(dāng)深度(～)，再退出導(dǎo)引鋼絲；用裝有肝素鈉生理鹽水的注射器抽吸回血后，～肝素鈉生理鹽水，鎖定卡板，取下注射器，擰上肝素帽；將導(dǎo)管固定片固定在接近穿刺點(diǎn)處，縫針固定導(dǎo)管，3M敷貼固定；連接輸液器。二、經(jīng)鎖骨下穿刺術(shù)1. 體位及準(zhǔn)備同經(jīng)鎖骨上穿刺插管法。2. ～(或鎖骨中點(diǎn)與內(nèi)1/3之間)的鎖骨下緣為穿刺點(diǎn)，一般多選用右側(cè)。3. ～%利多卡因浸潤(rùn)麻醉，在選定的穿刺點(diǎn)處進(jìn)針，針尖指向頭部方向（喉結(jié)與胸骨上切跡連線的中點(diǎn)），與胸骨縱軸約呈45176。角，與胸壁平面呈15176。角，以恰能穿過(guò)鎖骨與第1肋骨的間隙為準(zhǔn)。4. ～，按經(jīng)鎖骨上穿刺插管法置管及固定。第二節(jié) 頸內(nèi)靜脈穿刺插管術(shù)1. 平臥，頭低20176?！?0176。角或取肩枕過(guò)伸位，頭偏向?qū)?cè)(一般多取右側(cè)穿刺)。2. 找出胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者形成的三角區(qū)，該區(qū)頂端為穿刺點(diǎn)。3. 常規(guī)皮膚消毒，鋪無(wú)菌洞巾，～%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉并試穿，穿刺方向與矢狀面平行，與冠狀面呈30176。角向下后及稍向外指向胸鎖關(guān)節(jié)下后方。置管方法同經(jīng)鎖骨上穿刺插管法。第三節(jié) 股靜脈穿刺插管術(shù)1. 備皮、消毒、鋪無(wú)菌洞巾。2. 通過(guò)搏動(dòng)或多普勒儀或髂前上棘與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)確定股動(dòng)脈位置。3. 對(duì)于清醒病人，～%利多卡因做局部皮膚浸潤(rùn)麻醉。，在腹股溝韌帶下2橫指處的股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)、與皮膚或冠狀面夾角45176。(或90176。)進(jìn)行穿刺，直至穿刺針不能再前進(jìn)為止。5. 穿刺針邊退邊回抽直到注射器抽到血液。6. 降低穿刺針針尾與冠狀面平行并保持固定，放置導(dǎo)絲并將導(dǎo)管送入（針外套管裝置）或除去注射器插入導(dǎo)管（針內(nèi)導(dǎo)管裝置）。7. 導(dǎo)管最好縫扎固定。【注意事項(xiàng)】1. 嚴(yán)格按照操作規(guī)程，在導(dǎo)管置入的整個(gè)過(guò)程中，導(dǎo)絲的尾端必須超出導(dǎo)管的尾部并固定于病人體外防止導(dǎo)絲滑入導(dǎo)管進(jìn)入血液循環(huán)。2. 嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染。導(dǎo)管進(jìn)皮點(diǎn)要每1～2d用碘伏消毒2次，并更換敷料，用膠布密封。3. 連接輸液管時(shí)應(yīng)防止發(fā)生氣栓。4. 妥善固定靜脈導(dǎo)管，防止脫落。5. 保持管腔通暢，定期以1000U/ml肝素生理鹽水沖洗。6. 每日更換輸液導(dǎo)管。7. 不用中心靜脈管行輸血、抽血及其他用途。第二章 腹外疝第一節(jié) 傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)一．巴西尼（Bassini）手術(shù)（一）【適應(yīng)證】 有癥狀的腹股溝疝病人。（二）【禁忌證】1. 全身主要系統(tǒng)有嚴(yán)重病變無(wú)法耐受麻醉和手術(shù)者。2. 伴隨有較嚴(yán)重的引起腹壓持續(xù)升高的病變?nèi)绺顾?、?yán)重哮喘等。3. 手術(shù)部位有皮膚病或感染者。（三）【操作方法及程序】1. 可選用局部麻醉或硬膜外麻醉。2. 常規(guī)準(zhǔn)備皮膚。以碘伏液消毒手術(shù)區(qū)及陰部后，鋪無(wú)菌巾消。3. 常選用斜切口，與腹股溝韌帶平行至恥骨結(jié)節(jié)，～。切開(kāi)皮膚和皮下組織，腹壁淺靜脈和旋髂淺靜脈切斷后要以細(xì)線結(jié)扎。顯露出銀白色的腹外斜肌腱膜和腹股溝管淺環(huán)。4. 切開(kāi)腹外斜肌腱膜和外環(huán)。注意勿損傷腱膜深面的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。提起已切開(kāi)的腹外斜肌腱膜，向深面做鈍性分離，向下到腹股溝韌帶和髂恥束，向上到顯露腹內(nèi)斜肌、腹橫肌腱弓。5. 游離和提起精索。將提睪肌、精索及其血管與疝囊輕輕地分離，要避免損傷輸精管和血管。尋找和暴露疝囊，分離疝囊與精索應(yīng)從鄰近內(nèi)環(huán)處開(kāi)始。一旦疝囊從精索結(jié)構(gòu)中游離，做高位游離到可見(jiàn)腹膜外脂肪，把疝囊經(jīng)腹股溝管內(nèi)環(huán)送回腹腔內(nèi)。疝囊較大者可以橫斷，近端疝囊把內(nèi)容物回納后在近疝囊頸處切斷、結(jié)扎或縫扎后也送回腹腔。遠(yuǎn)端疝囊可以曠置，也可以全部打開(kāi)，內(nèi)面翻轉(zhuǎn)出來(lái)包繞精索后縫合。若內(nèi)環(huán)處缺損較大可做間斷或“8”字縫合腹橫筋膜，使內(nèi)環(huán)縮小至僅能通過(guò)一小指尖。6. 將精索牽開(kāi)，自切口的內(nèi)下方開(kāi)始，用不吸收縫線將腹橫肌腱弓或聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶或髂恥束依次縫合在一起，共4～5針。第1針應(yīng)將恥骨結(jié)節(jié)后的腱膜也縫合在一起以免在此處留下一個(gè)三角形的空隙?？p合下緣時(shí)注意勿損傷股動(dòng)、靜脈。每針的進(jìn)、出點(diǎn)不要選在同一平面上，以免撕裂相關(guān)的組織。最后的1針不宜過(guò)緊，以免內(nèi)環(huán)處的精索受壓。7. 經(jīng)典的Bassini修補(bǔ)方法簡(jiǎn)述如下：將精索向下?tīng)坷@露腹橫筋膜。從腹股溝管內(nèi)環(huán)處向恥骨方向切開(kāi)腹橫筋膜，形成一個(gè)由腹橫筋膜、腹橫肌和腹內(nèi)斜肌構(gòu)成的游離緣。用手指在腹橫筋膜和腹膜外脂肪之間滑動(dòng)游離出2～3cm的間隙使這兩層分離。開(kāi)始縫合的第1針應(yīng)穿過(guò)包括腹橫筋膜、腹橫肌、腹內(nèi)斜?。ㄈ龑咏Y(jié)構(gòu)），緊貼腹直肌的外緣，再穿過(guò)恥骨結(jié)節(jié)的骨膜和緊靠恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)面的腹直肌腱鞘。第2針向外側(cè)1cm并縫合上述的所有組織結(jié)構(gòu)。第3針縫合三層結(jié)構(gòu)與腹股溝韌帶的反折部。用6～8針縫合三層結(jié)構(gòu)與腹股溝韌帶，最后1針在精索穿出部位的下方1cm處。針在距三層結(jié)構(gòu)的邊緣2cm處進(jìn)針出針各2次，形成半荷包樣的縫合。8. 精索復(fù)位，腹外斜肌腱膜兩葉連續(xù)縫合關(guān)閉，重建腹股溝管外環(huán)。間斷縫合皮下組織和皮膚?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 腹股溝區(qū)的恥骨肌孔過(guò)寬，有可能在做腹橫肌腱弓與腹股溝韌帶或髂恥束縫合有較大張力時(shí)應(yīng)更換手術(shù)術(shù)式。2. 手術(shù)中要仔細(xì)止血，手術(shù)后注意有否陰囊血腫并妥善處理。3. 手術(shù)中應(yīng)盡量減少在精索內(nèi)廣泛解剖，以免造成靜脈叢以及靜脈血流的損害而導(dǎo)致手術(shù)后睪丸并發(fā)癥。4. 手術(shù)中要注意盡量勿牽拉、結(jié)扎或縫扎髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。位于精索內(nèi)的生殖股神經(jīng)也應(yīng)妥善保護(hù)。二．恥骨梳韌帶修補(bǔ)手術(shù)（McVay手術(shù)）（一）【適應(yīng)證】 同“巴西尼”手術(shù)。（二）【禁忌證】 同“巴西尼”手術(shù)。（三）【操作方法及程序】1. 切口和處理疝囊同巴西尼手術(shù)。2. 提起精索，在腹股溝韌帶內(nèi)下方摸清股動(dòng)脈，其內(nèi)側(cè)為股靜脈。在腹股溝韌帶上方1～2cm處與腹股溝韌帶平行切開(kāi)腹橫筋膜。剪開(kāi)腹股溝管內(nèi)環(huán)。保護(hù)髂恥靜脈，充分解剖游離Cooper韌帶。將精索向上牽開(kāi)，則Cooper韌帶的深面可以顯示清楚。3. 在下方的解剖完成后，游離腹橫肌弓狀下緣與其下面的腹膜前組織，切除薄弱的腹橫筋膜及腹內(nèi)斜肌。4. 然后，自恥骨結(jié)節(jié)將Cooper韌帶和腹橫肌弓狀下緣用不可吸收縫線間斷縫合，直至股靜脈內(nèi)側(cè)緣。5. 股管的閉合，通過(guò)在Cooper韌帶和股鞘之間進(jìn)行縫合完成。6. 精索復(fù)位，腹外斜肌腱膜兩葉連續(xù)縫合關(guān)閉，重建腹股溝管外環(huán)。間斷縫合皮下組織和皮膚?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 可以做一個(gè)減張切口以緩解縫合張力。方法是：在腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘的融合處，從恥骨結(jié)節(jié)開(kāi)始向上做一減張切口，長(zhǎng)4～5cm。修補(bǔ)結(jié)束后減張切口處可間斷縫合幾針，且更宜在這個(gè)薄弱處放置Marlex補(bǔ)片并連續(xù)縫合固定補(bǔ)片到腱膜上。2. 在做恥骨梳韌帶處游離時(shí)，要注意分離并結(jié)扎所有連接到閉孔肌循環(huán)的血管，防止其在修補(bǔ)過(guò)程中被撕裂。3. 在修補(bǔ)過(guò)程中要注意勿使股靜脈受壓。4. 其他同巴西尼（Bassini）手術(shù)注意事項(xiàng)。第二節(jié) 腹股溝疝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)一、人工合成平片修補(bǔ)法（一）【適應(yīng)證】 腹股溝疝病人尤其年老病人、復(fù)發(fā)疝、有腹股溝疝家族史和腹壁觸診缺損區(qū)較大的，除具有禁忌證外均可施行此手術(shù)。（二）【禁忌證】1. 全身主要系統(tǒng)有嚴(yán)重病變無(wú)法耐受麻醉和手術(shù)后過(guò)程者。2. 伴有較嚴(yán)重的引起腹壓持續(xù)升高的病變?nèi)绺顾?、?yán)重哮喘等。3. 手術(shù)部位有皮膚病或感染者。4. 未成年的兒童。5. 未控制的全身性潛在感染，糖尿病未得到良好控制，化療后和較大量激素使用期間免疫能力低下者。（三）【操作方法及程序】，鋪無(wú)菌巾。2. 切口同巴西尼（Bassini）手術(shù)，可向下延長(zhǎng)到恥骨結(jié)節(jié)上的皮膚。3. 切開(kāi)腹外斜肌腱膜和外環(huán)，注意勿損傷腱膜深面的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。提起已切開(kāi)的腹外斜肌腱膜，向深面做鈍性分離，向下到腹股溝韌帶和髂恥束，向上到顯露腹內(nèi)斜肌、腹橫肌腱弓。4. 按巴西尼（Bassini）手術(shù)方法處理疝囊。5. 取6～8cm寬、10～12cm長(zhǎng)成型聚丙烯補(bǔ)片置入腹外斜肌腱膜下，腹橫肌腱弓和腹內(nèi)斜肌淺面，將精索套入成型補(bǔ)片尾部的圓孔內(nèi)。6. 精索向上、向外拉開(kāi)。以不吸收合成縫線或能夠提供至少2周傷口強(qiáng)度的可吸收合成縫線從超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)1～2cm的恥骨結(jié)節(jié)上腱膜組織與補(bǔ)片圓形的遠(yuǎn)端做第1針縫合后打結(jié)。以同一線做連續(xù)或間斷縫合補(bǔ)片下緣到陷窩韌帶、髂恥束或腹股溝韌帶偏下處直到補(bǔ)片尾近精索孔處。補(bǔ)片上緣以間斷或連續(xù)縫合固定于腹橫肌腱弓與腹外斜肌腱膜反折處。7. 縫合補(bǔ)片精索孔的遠(yuǎn)端裂口完成人工深環(huán)。把補(bǔ)片的尾部置入腹內(nèi)斜肌淺面、腹外斜肌腱膜下?？砂蜒a(bǔ)片尾部固定1～2針在腹內(nèi)斜肌上，也可不再固定。8. 精索復(fù)位。以可吸收合成縫線連續(xù)縫合腹外斜肌腱膜。9. 縫合皮下組織和皮膚?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 手術(shù)操作過(guò)程要嚴(yán)格注意無(wú)菌，止血要徹底。腹外斜肌腱膜層要確切縫合，手術(shù)后不置引流片。2. 補(bǔ)片可視缺損大小適當(dāng)剪裁，補(bǔ)片縫合后不應(yīng)出現(xiàn)皺褶。3. 精索不要在補(bǔ)片預(yù)留的精索孔處受壓和打褶。4. 補(bǔ)片下緣與髂恥束或腹股溝韌帶縫合時(shí)不要過(guò)深，以免傷及股血管。5. 手術(shù)中應(yīng)盡量減少在精索內(nèi)廣泛解剖，以免造成靜脈叢以及靜脈血流的損害而導(dǎo)致手術(shù)后睪丸并發(fā)癥。6. 手術(shù)中要注意盡量勿牽拉、結(jié)扎或縫扎髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。位于精索內(nèi)的生殖股神經(jīng)也應(yīng)妥善保護(hù)。第三節(jié) 股疝修補(bǔ)術(shù)一、經(jīng)腹股溝上股疝修補(bǔ)術(shù)（一）【適應(yīng)證】 1. 診斷為股疝且無(wú)手術(shù)禁忌證的。 2. 股疝嵌頓。（二）【禁忌證】 1. 全身情況很差、心肺功能不全和無(wú)法耐受麻醉的擇期手術(shù)病人。 2. 腹股溝區(qū)有皮膚損害和局部感染的。如急癥手術(shù)可改選腹股溝下經(jīng)股部途徑。（三）【操作方法及程序】1. 切口同巴西尼（Bassini）手術(shù)。2. 切開(kāi)腹外斜肌腱膜后向下和向上鈍性游離，暴露腹股溝韌帶和腹橫肌腱弓。把精索（或子宮圓韌帶）向上拉起后，切開(kāi)腹橫筋膜（注意其下的腹壁下動(dòng)靜脈）后即可見(jiàn)其下的包塊。3. 疝囊提起，謹(jǐn)慎游離周圍組織；其外側(cè)為股靜脈尤應(yīng)注意。可以同時(shí)在股部用手指輕輕往上推頂，使整個(gè)疝塊由股管脫出。4. 如腫物被股環(huán)嵌閉甚緊無(wú)法脫出時(shí)，可用手指推擠疝囊頸向下向外，顯露陷窩韌帶后，將陷窩韌帶切開(kāi)直至恥骨結(jié)節(jié)（操作時(shí)要謹(jǐn)慎，注意避免損傷異位閉孔動(dòng)脈）。也可以呈“Ζ”狀切開(kāi)腹股溝韌帶使疝環(huán)松解。5. 切開(kāi)疝囊注意疝內(nèi)容物，無(wú)血運(yùn)障礙則回納內(nèi)容物到腹膜腔內(nèi)。疝環(huán)內(nèi)完全游離起疝囊，并高位縫扎疝囊。6. 先把已切開(kāi)的陷窩韌帶或腹股溝韌帶縫合。以不可吸收縫線將腹橫肌腱弓、恥骨韌帶和髂恥束或腹股溝韌帶縫合關(guān)閉股環(huán)。7. 疝囊內(nèi)容物如腸管已壞死，則切除后對(duì)端吻合。處理疝囊后是否再修補(bǔ)視局部感染情況而定。8. 逐層縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織和皮膚?！咀⒁馐马?xiàng)】 1. 閉孔動(dòng)脈在正常情況下起自髂內(nèi)動(dòng)脈，離股疝較遠(yuǎn)。但是異常時(shí)可起自腹壁深動(dòng)脈，繞股環(huán)的內(nèi)或外側(cè)行至閉孔。因此，在處理切斷陷窩韌帶時(shí)要把韌帶周圍稍加解剖，有異常血管要先結(jié)扎。 2. 修補(bǔ)時(shí)要注意膀胱和股靜脈。二、經(jīng)腹股溝下股疝修補(bǔ)術(shù)（一）【適應(yīng)證】 較小和較簡(jiǎn)單的股疝。（二）【禁忌證】 1. 全身情況很差、心肺功能不全和無(wú)法耐受麻醉的擇期手術(shù)病人。 2. 腹股溝區(qū)有皮膚損害和局部感染的。如急癥手術(shù)可改選腹股溝下經(jīng)股部途徑。（三）【操作方法及程序】1. 以卵圓窩為中心，在腹股溝韌帶下約3cm處做斜切口，或在股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)從腹股溝韌帶上1cm向下做縱切口，長(zhǎng)6～7cm。2. 切開(kāi)皮膚、皮下組織，剪開(kāi)篩狀筋膜，分開(kāi)脂肪組織，即可顯露疝囊。3. 將疝囊與股靜脈、大隱靜脈及周圍組織分開(kāi)，直至囊頸部。4. 切開(kāi)疝囊前壁至囊頸部，松解粘連后，將內(nèi)容物還納腹腔。清除囊頸外組織，在囊頸部做荷包縫合或貫穿縫合，收緊后環(huán)繞一周再結(jié)扎。剪去多余的囊壁。將結(jié)扎好的囊頸部推向股環(huán)以上。5在股靜脈內(nèi)側(cè)，將腹股溝韌帶連同陷窩韌帶和恥骨韌帶一并縫合2～3針，閉合股管上口。6. 再將卵圓窩的鐮狀緣與恥骨筋膜縫合，以封閉股管下口。7. 分層縫合皮下組織與皮膚。第四節(jié) 腹壁切口疝一、腹壁切口疝縫合修補(bǔ)術(shù)（一）【適應(yīng)證】 較小的腹壁切口疝。（二）【禁忌證】 1. 全身情況很差、心肺功能不全和無(wú)法耐受麻醉的擇期手術(shù)病人。 2. 手術(shù)區(qū)有皮膚損害和局部感染。（三）【操作方法及程序】1. 在原切口外做一梭形切口。同時(shí)切除原切口的瘢痕。2. 在進(jìn)入疝囊前可把瘢痕皮膚及其下的脂肪先切除。3. 謹(jǐn)慎切開(kāi)疝囊。仔細(xì)分離與疝囊和疝環(huán)粘連的腸管和大網(wǎng)膜?？汕谐糠执缶W(wǎng)膜以利縫合。4. 腹膜前做一定距離的創(chuàng)緣游離，使筋膜層縫合時(shí)減少?gòu)埩?。可切除部分疝環(huán),暴露正常外觀的腹壁各層。5. 縫合腹膜后，對(duì)腹壁各層稍做游離以備縫合。6. 以不可吸收縫線做連續(xù)全層縫合或各分層縫合?？p合時(shí)要確認(rèn)腱膜層已被縫合在內(nèi)?？p線張力不宜過(guò)大。進(jìn)針點(diǎn)與創(chuàng)緣要有一定距離，有利縫線有足夠力量把持住正常組織。7. 縫合皮下組織消除死腔腔。視出血、組織