【正文】 整形外科技術(shù)操作規(guī)范 整形外科目 錄整形外科技術(shù)操作規(guī)范 1第1章 皮片移植 5第一節(jié) 中厚皮片移植 5第二節(jié) 全厚皮片移植 7第三節(jié) 真皮下血管網(wǎng)皮片移植 9第四節(jié) 植皮失敗的原因及其預(yù)防 10第2章 隨意型皮瓣移植。 12第一節(jié) 局部皮瓣 12第二節(jié) 遠(yuǎn)位皮瓣 13第三節(jié) 皮 管 14第四節(jié) 皮瓣的延遲 15第五節(jié) 筋膜皮瓣與筋膜瓣 16第3章 軸型皮瓣移植 17第一節(jié) 軸型皮瓣的類型 17第二節(jié) 島狀皮瓣移植 17第三節(jié) 吻合血管的游離皮瓣移植 19第4章 肌皮瓣移植 22第5章 皮膚軟組織擴張術(shù) 25第6章 血管瘤及血管畸形的手術(shù)治療 31第7章 神經(jīng)纖維瘤的手術(shù)治療 34第8章 皮膚色素痣的手術(shù)治療 35第9章 皮膚放射性損傷的手術(shù)治療 37第10章 頭皮手術(shù) 39第一節(jié) 頭皮撕脫傷 39第二節(jié) 頭皮瘢痕 40第三節(jié) 脫 發(fā) 41第11章 眉眼部手術(shù) 43第一節(jié) 眉再造術(shù) 43第二節(jié) 上瞼下垂矯正術(shù) 45第三節(jié) 上瞼松垂矯正術(shù) 48第四節(jié) 重瞼成形術(shù) 48第五節(jié) 下瞼袋矯正術(shù) 49第六節(jié) 瞼外翻矯正術(shù) 51第七節(jié) 內(nèi)眥韌帶斷裂修復(fù)術(shù) 55第九節(jié) 眼窩狹窄矯正術(shù) 58第十節(jié) 內(nèi)眥贅皮矯正術(shù) 60第十一節(jié) 瞼裂開大術(shù) 61第十二節(jié) 眥角移位術(shù) 62第12章 鼻部手術(shù) 64第一節(jié) 鼻缺損修復(fù)術(shù) 64第二節(jié) 鼻翼缺損修復(fù)術(shù) 69第三節(jié) 駝峰鼻整形術(shù) 74第四節(jié) 鞍鼻整形術(shù) 76第13章 口唇手術(shù) 80第一節(jié) 唇裂繼發(fā)畸形矯正術(shù) 80第二節(jié) 面橫裂修復(fù)術(shù) 80第三節(jié) 小口開大術(shù) 81第四節(jié) 唇外翻矯正術(shù) 82第五節(jié) 唇缺損修復(fù)術(shù) 82第14章 耳廓手術(shù) 84第一節(jié) 招風(fēng)耳矯正術(shù) 84第二節(jié) 杯狀耳矯正術(shù) 85第三節(jié) 隱耳矯正術(shù) 86第四節(jié) 耳垂畸形矯正術(shù) 88第五節(jié) 耳廓再造術(shù) 90第15章 面部除皺術(shù) 93第一節(jié) 額部除皺術(shù) 93第二節(jié) 顳部除皺術(shù) 96第三節(jié) 面頰部除皺術(shù) 97第四節(jié) 面頸部除皺術(shù) 97第五節(jié) 中面部除皺術(shù) 98第六節(jié) 全顏面頸部除皺術(shù) 98第七節(jié) 復(fù)合除皺術(shù) 100第八節(jié) 骨膜下除皺術(shù) 101第16章 先天性肌性斜頸矯正術(shù) 103第17章 顳部充填術(shù) 105第18章 乳房手術(shù) 108第一節(jié) 乳房再造術(shù) 108第二節(jié) 乳房增大成形術(shù) 112第三節(jié) 乳房過大縮小術(shù) 117第四節(jié) 乳房下垂矯正術(shù) 123第五節(jié) 乳頭內(nèi)陷矯正術(shù) 126第六節(jié) 乳頭乳暈重建術(shù) 128第19章 會陰手術(shù) 130第一節(jié) 陰道緊縮術(shù) 130第二節(jié) 處女膜修復(fù)術(shù) 131第三節(jié) 小陰唇整形術(shù) 133第四節(jié) 陰道狹窄與無陰道手術(shù) 134第五節(jié) 尿道狹窄修復(fù)術(shù) 136第六節(jié) 包皮環(huán)切術(shù) 136第七節(jié) 包皮過短矯正術(shù) 137第20章 顱頜面整形美容手術(shù) 139第一節(jié) 顱頜面軟組織損傷清創(chuàng)術(shù) 139第二節(jié) 顴骨整形術(shù) 140第21章 體形塑造吸脂與腹壁成形術(shù) 142第一節(jié) 負(fù)壓吸脂術(shù) 142第二節(jié) 超聲吸脂術(shù) 143第三節(jié) 腹壁成形術(shù) 144 第1章 皮片移植皮膚游離移植又稱為皮片移植。它是整形外科治療中最基本、最常用的一種封閉傷口和消滅創(chuàng)面的簡單而有效的方法。根據(jù)皮膚移植的解剖厚度，皮片移植可分為： 1．刃厚皮片（表層皮片，不帶真皮）。 2．中厚皮片 (1)薄中厚皮片； (2)厚中厚皮片。 3．全厚皮片。 4．真皮下血管網(wǎng)皮片。第一節(jié) 中厚皮片移植 中厚皮片（斷層皮片）的厚度包括表皮和部分真皮，相當(dāng)于全層皮膚厚度的1/3～3/4。按其厚度又分為薄、厚兩種。，～0. 75 mm。中厚皮片兼有刃厚度片（表層皮片）和全厚皮片的優(yōu)點?！具m應(yīng)證】1．無菌手術(shù)創(chuàng)面。 2．新鮮創(chuàng)傷的皮膚缺損。 3．健康的肉芽創(chuàng)面。 4．深二度或三度燒傷切削痂后的創(chuàng)面?！竟﹨^(qū)選擇】1．局部皮膚無炎癥、無病損、位置隱蔽。 2．常選用腹部、胸部或四肢隱蔽部位。 3．盡可能選用皮膚色澤、質(zhì)地與植皮區(qū)近似的部位。 4．植皮區(qū)如為污染創(chuàng)面，供區(qū)應(yīng)選擇遠(yuǎn)離植皮區(qū)的部位。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1．全身準(zhǔn)備 一般情況良好，血紅蛋白在80g／L,以上，血漿蛋白在50g／L以上。 2．新鮮創(chuàng)面準(zhǔn)備 患者到院后，原則上應(yīng)及時清創(chuàng)，臨床上在受傷后6～8h，頭面部12h以內(nèi)，經(jīng)清創(chuàng)、仔細(xì)止血后，可行斷層皮片移植，但尚須考慮受傷部位、受傷原因、污染情況、時令季節(jié)等因素，個別情況可延至1～3d。 3．肉芽創(chuàng)面準(zhǔn)備 (1)有條件時創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素敏感試驗。 (2)盡可能清除創(chuàng)面的壞死組織，交換敷料，使肉芽致密、顏色紅潤、無水腫、無過度增生、無積膿、無急性炎癥的健康肉芽創(chuàng)面。 4．供區(qū)準(zhǔn)備 術(shù)前1d剃毛、肥皂水洗凈。 【手術(shù)方法】 1．麻醉 根據(jù)手術(shù)部位、患者情況、創(chuàng)面大小等選用局部麻醉、區(qū)域麻醉或全身麻醉。 2．皮片切取 植皮區(qū)創(chuàng)面小的可以用手術(shù)刀直接取下，再修剪制備成所需皮片厚度，創(chuàng)面直接拉攏縫合。大的創(chuàng)面可用直血管鉗夾持保險刀片、滾軸式取皮刀、鼓式取皮刀或電、氣動取皮機切取。切取的厚度決定于刀片與皮膚表面的角度和向下切割的壓力，角度愈大切皮愈厚，一般15。～20。切下的皮片以等滲鹽水紗布包裹待用。供區(qū)創(chuàng)面用一層凡士林紗布覆蓋，再用紗布、棉墊覆蓋，加壓包扎，并妥善固定。 3．皮片移植 將皮片置于受區(qū)創(chuàng)面，皮緣與創(chuàng)緣間斷縫合固定。多層干紗布加壓包扎，使皮片與創(chuàng)面緊密相貼。如受區(qū)在肢體，則應(yīng)妥善固定、抬高。防止皮片移動。 【術(shù)后處理】 1．一般臥床7～l0d，抬高患肢。下肢植皮臥床3～4周，下床初期可用彈力繃帶包扎，促進回流，直至皮片不出現(xiàn)水腫為止。 2．污染創(chuàng)面和肉芽創(chuàng)面植皮后1～3d更換敷料檢查創(chuàng)面，無菌創(chuàng)面植皮后8～l0d檢查創(chuàng)面，術(shù)后10～12d拆除縫線。 3．有下列情況的可以選用抗生素 (1)新鮮創(chuàng)傷創(chuàng)面植皮。 (2)肉芽創(chuàng)面或污染手術(shù)后創(chuàng)面植皮。 【注意事項】 1．取皮時隨時注意切下皮片的厚度，皮片半透明，供區(qū)創(chuàng)面呈現(xiàn)彌漫性出血，表示皮片較??；皮片不透明、創(chuàng)面顏色微黃或間有黃色點狀出血，表示皮片較厚，可即時調(diào)整皮刀與皮面的角度，使皮片達(dá)到所需厚度。供區(qū)創(chuàng)面露出皮下脂肪的部位，應(yīng)及時予以縫合或另取刃厚皮片覆蓋。 2．植皮創(chuàng)面如有肌腱、骨或有神經(jīng)干裸露時，須用組織瓣予以覆蓋，再行皮片移植術(shù)。 3．皮片移植后加壓包扎非常重要，壓力要適中。壓力過小皮片下遺留死腔；過大阻礙受區(qū)創(chuàng)面血運，均影響皮片成活。 4．術(shù)后24h一般疼痛都將逐漸減輕，若3d后疼痛劇烈，或呈跳痛、脹痛，提示有發(fā)生感染或血腫形成的可能，應(yīng)及時檢視傷口。 5．在首次檢視創(chuàng)面時，要逐層揭開敷料，揭開最內(nèi)層敷料時注意防止移動皮舟。 6．在肌腱、骨膜、神經(jīng)及大血管等裸露部位，中厚皮片仍不能起到保護作用，移植后效果也不理想。在這些部位以采用皮瓣移植為宜。 7．中厚皮片移植后仍可發(fā)生色素沉著和攣縮現(xiàn)象，尤在面部進行手術(shù)時，效果有時仍不理想。第二節(jié) 全厚皮片移植 全厚皮片包括皮膚的全層組織。皮片成活后攣縮程度最小，能耐受摩擦，皮膚質(zhì)地柔軟，活動度好，色澤變化也較少。在進行大面積全厚皮片移植時，供皮區(qū)還應(yīng)進行中厚皮片移植。 【適應(yīng)證】 1．顏面部的創(chuàng)面。 2．負(fù)重部位（如手幸、足底）的無菌創(chuàng)面。 3．功能活動部位（如頸部）的無菌創(chuàng)面。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1．供皮區(qū)的選擇 以色澤、質(zhì)地與缺損皮膚近似，又不影響外觀和功能為原則。常用的部位為耳后、上臂內(nèi)側(cè)、腹部等。切取的全厚皮片較大者，供區(qū)不能縫合，應(yīng)準(zhǔn)備第二供區(qū)以切取斷層皮片修復(fù)全厚皮片供區(qū)創(chuàng)面。 2．供皮區(qū)準(zhǔn)備 手術(shù)前日剃毛、肥皂水清洗。 【手術(shù)方法】 1．選用局部麻醉、區(qū)域麻醉或全身麻醉。2．在供區(qū)按照植皮區(qū)創(chuàng)面的大小和形狀，用亞甲藍(lán)或甲紫標(biāo)記出皮片切取范圍。3．沿標(biāo)記線切開皮膚全層，用單鉤牽引皮片（或用絲線縫合一針），于深筋膜淺層銳性剝離切取皮片。如皮片附有脂肪組織，則用利剪剪除脂肪組織，用等滲鹽水紗布包裹待用。 4. 供區(qū)可直接縫合者予以縫合，否則切取中厚皮片修復(fù)。 5．植皮區(qū)創(chuàng)面仔細(xì)止血后，將切取的全厚皮片置于創(chuàng)面，間斷縫合皮片緣與創(chuàng)緣?？p線加壓包扎。 【術(shù)后處理】 1．術(shù)后10～12d拆除縫線。 2．其余術(shù)后處理同本章“中厚皮片移植”。 【注意事項】 1．本法最適用于面積較小區(qū)域的畸形矯正，如眼瞼外翻、口唇外翻、鼻翼畸形等。由于小兒腹部皮膚組織松弛，可提供較大面積的全厚皮片。手術(shù)時可連同皮下組織一并切下后予以修剪。腹部創(chuàng)口進行拉攏縫合。但應(yīng)注意在未成年的患者，切忌使用帶有毛發(fā)區(qū)的全厚皮片，否則發(fā)育時植皮區(qū)將生長毛發(fā)，影響外觀。 2．應(yīng)用足背、足弓部位的全厚皮膚，移植于手掌及足底負(fù)重部位，能耐受磨損和負(fù)重。 3．大面積燒傷后面頸部的攣縮瘢痕，特別是口周、頰部和頸部的瘢痕，以及面部血管瘤和色素痣切除后的創(chuàng)面，使用中厚皮片移植常難達(dá)到良好效果，而應(yīng)用大塊的全厚皮片移植后?？色@得較滿意的療效。4．全厚皮片移植不適于肉芽創(chuàng)面的修復(fù)，但在經(jīng)過嚴(yán)格酌創(chuàng)面準(zhǔn)備后也可考慮應(yīng)用。第三節(jié) 真皮下血管網(wǎng)皮片移植 真皮下血管網(wǎng)皮片包括全層皮膚及真皮下的血管網(wǎng)，并常帶有少量皮下脂肪組織，是游離皮片中最厚的一種。 【適應(yīng)證】 1．面部、前額及下瞼皮膚缺損的修復(fù)。 2．輕度凹陷缺損部位的修復(fù)。因皮片較厚，具有薄皮瓣的作用，可改善外觀。 3．手掌、足底等功能部位缺損也可試用本手術(shù)。如移植全部成活，或即使有散在小面積不成活，仍可耐磨和負(fù)重。 【禁忌證】1． 血運較差的部位、肉芽創(chuàng)面或感染創(chuàng)面應(yīng)慎用，因為不大可能成活。2． 大面積的創(chuàng)面也不易成活。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1．選擇色澤、質(zhì)地與缺損區(qū)近似的供皮區(qū)，真皮下血管網(wǎng)應(yīng)較豐富，切取皮片后不至于影響功能和外觀。 2．切取的真皮下血管網(wǎng)皮片較大時，不能直接縫合創(chuàng)面，須另準(zhǔn)備取斷層皮片的供區(qū)，以備修復(fù)真皮下血管網(wǎng)皮片供區(qū)之用。 3．余同本章“中厚皮片移植”。 【手術(shù)方法】 1．根據(jù)缺損區(qū)創(chuàng)面的大小、形狀于供區(qū)做好標(biāo)記。 2．沿標(biāo)記線切開皮膚，深達(dá)皮下脂肪層，連同部分脂肪層一同切下。3．制備真皮下血管網(wǎng)皮片時應(yīng)保留約1rnm厚的皮下脂肪層，特別注意勿損傷皮下脂肪層間的真皮下血管網(wǎng)，盡量保持其完整性。如果能在放大鏡下仔細(xì)剔除真皮下血管之間的多余脂肪球，而保留完整的真皮下血管網(wǎng)，則能提高其成活率。4．將皮片移植于缺損區(qū)，間斷縫合，加壓包扎，固定。5．供區(qū)直接縫合或用中厚皮片修復(fù)?！拘g(shù)后處理】 真皮下血管網(wǎng)皮片移植后，植皮區(qū)應(yīng)適當(dāng)加壓包扎。宜在移植后2～3周更換敷料，不宜過早更換敷料。因真皮下血管網(wǎng)皮片從受區(qū)獲得血供的時間較長而困難。否則易發(fā)生水皰，表皮壞死，愈合后常遺留表淺瘢痕，色素加深或脫失，形成花斑狀外觀，影響療效。第四節(jié) 植皮失敗的原因及其預(yù)防 一、皮片下血腫形成皮片移植后皮下出血，形成血腫，是植皮失敗最常見的原因。多在新鮮創(chuàng)面上植皮后發(fā)生，由于止血不徹底，或固定不妥造成創(chuàng)口出血以及患者凝血機制異常而致。皮片下形成血腫可使皮片部分或全部壞死。如術(shù)后發(fā)現(xiàn)活動性出血或血腫形成，應(yīng)及時拆除敷料，清除血腫，再加壓包扎，皮片仍有成活的可能。預(yù)防皮片下血腫的措施為：1． 術(shù)中充分止血，保證在無創(chuàng)面出血的情況下進行皮膚移植。 2．皮片縫合后，在加壓包扎前，再檢查皮片下有無凝血塊。 3．術(shù)后妥善固定植皮區(qū)。 二、傷口感染 植皮區(qū)感染時，常伴有傷口持續(xù)性疼痛、體溫升高及傷口膿性分泌物等。感染可造成皮片移植的失敗。大多數(shù)感染發(fā)生在肉芽創(chuàng)面上的植皮，在新鮮無菌創(chuàng)面上植皮時感染的機會較少。應(yīng)該強調(diào)術(shù)前細(xì)致的肉芽創(chuàng)面準(zhǔn)備，重視無菌技術(shù)操作，術(shù)中徹底止血，防止血腫和死腔發(fā)生。術(shù)后合理應(yīng)用抗生素。三、皮片移動 皮片移植后要維持良好的固定。如因固定不良而致移動，可使皮片與創(chuàng)面間新生的毛細(xì)血管斷裂，皮片就不能及時獲得必需的營養(yǎng)而導(dǎo)致壞死。故良好的縫合固定以及術(shù)后的妥善制動是十分重要的。四、皮片壓力不當(dāng) 皮片上壓力應(yīng)適當(dāng)。如壓力過小，皮片與創(chuàng)面接觸不嚴(yán)，出現(xiàn)死腔；壓力過大則新生血管向皮片生長受到影響，兩者均可由于缺乏營養(yǎng)而致皮片壞死。如皮片不加任何壓力，而采用暴露植皮時，在皮片植后2～3d內(nèi)必須隨時清除可能出現(xiàn)的皮片下積血、積液或積膿，以保持皮片與創(chuàng)面的嚴(yán)密接觸。五、皮膚移植床血運不佳在無骨膜的骨皮質(zhì)、軟骨上或無腱鞘的肌腱上植皮時，由于創(chuàng)面血運不佳，移植的皮片均不能生長，此時應(yīng)考慮選用帶蒂皮瓣移植術(shù)，或可將鄰近的皮下脂肪、筋膜、肌肉等組織行帶蒂轉(zhuǎn)移，以覆蓋裸露的肌腱或骨骼．然后再進行皮片的移植。第2章 隨意型皮瓣移植。 一般將手術(shù)中不能把知名的血管干包含在皮瓣內(nèi)，無法