【正文】 普外科診療指南 技術(shù)操作規(guī)范 目 錄第一章 單純性甲狀腺腫第二章 乳腺癌第三章 腹外疝第四章 急性闌尾炎第五章 腸梗阻第六章 胃十二直腸疾病 第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍第二節(jié) 胃十二指腸潰瘍穿孔第三節(jié) 胃十二指腸潰瘍大出血第七章 膽囊結(jié)石第八章 肝外膽管結(jié)石第九章 肝臟損傷第十章 脾破裂第十一章 結(jié)腸癌第十二章 直腸癌第十三章 海綿狀血管瘤第十四章 痔第十五章 下肢靜脈曲張第十六章 技術(shù)操作規(guī)范—腹膜腔穿刺術(shù)第一章 單純性甲狀腺腫【病因】。，青春發(fā)育期、妊娠期、絕經(jīng)期?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)，在腺體的一側(cè)或兩側(cè)可觸及單個或多個結(jié)節(jié)，增長速度慢，并發(fā)囊內(nèi)出血時短期增大較快，伴有疼痛。，如壓迫氣管可影響呼吸，壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞，壓迫食管產(chǎn)生吞咽困難等，胸骨后甲狀腺可引起縱隔內(nèi)壓迫癥狀。二、輔助檢查有壓迫癥狀者拍頸部正側(cè)位片，術(shù)前請耳鼻喉科會診檢查聲帶。三、診斷依據(jù)。，可觸及單個或多個結(jié)節(jié)，隨吞咽上下移動。【治療】一、手術(shù)治療行甲狀腺結(jié)節(jié)或腺葉切除術(shù)，術(shù)中冰凍病理確診。二、術(shù)前準(zhǔn)備：，對有壓迫癥狀者拍吞鋇部正側(cè)位片，了解氣管、食道受累及有無胸骨后甲狀腺腫。三、術(shù)后處理：、聲音、傷口滲血等情況?！?2小時拔除。 第二章 乳腺癌【診斷】一、癥狀 早期乳腺癌常無癥狀，或表現(xiàn)為乳腺無痛性腫塊。二、體征 早期表現(xiàn)為單個小腫物，質(zhì)地硬，不規(guī)則，界限不清，“酒窩征”是一個很有診斷價值的體征。中期可出現(xiàn)腋下淋巴結(jié)大，局部可出現(xiàn)乳頭下陷，腫塊增大。晚期局部出現(xiàn)“橘皮外觀”進一步發(fā)展可出現(xiàn)皮膚破潰，腫塊與胸壁粘連。三、輔助檢查乳腺鉬靶攝片：（1）、攝片上的腫塊大小比體檢時腫塊小，可見透亮環(huán)（2）、腫塊有分葉狀，毛刺樣改變，無包膜、不光滑、密度大；（3）、局部皮膚下限或增厚；4砂粒樣鈣化灶等。乳腺彩超：血運豐富、邊界不清之低回聲影，呈蟹足樣改變，伴或不伴鈣化。乳腺腫塊針吸細胞學(xué)檢查等?！捐b別診斷】外傷性脂肪壞死 局部表現(xiàn)與乳腺癌很相似，腫塊硬且與皮膚粘連，但多有明確外傷史，病變部位淺在。乳腺結(jié)核 應(yīng)了解有無全身結(jié)核病史，有無慢性竇道存在，必要時行活檢或細胞學(xué)檢查。漿細胞乳腺炎 亦有硬的不規(guī)則包快，也與皮膚粘連，但它常有多發(fā)小膿腫存在，抗炎會有所好轉(zhuǎn)，其腫塊范圍較大，往往在一個象限以上。慢性囊性乳腺增生 此病常雙側(cè)對稱，但常不易鑒別，尤其是一些有早期癌變者，必要時借助細胞學(xué)或活檢來鑒別。【治療】手術(shù)治療 為首選的治療方法：乳腺癌改良根治術(shù)。年輕患者可行保乳手術(shù)。指征：（1）、腫瘤大?。涸瓌t上一切除腫瘤后切緣干凈，使殘留乳房外形仍能滿意，一般認為是4cm腫瘤才考慮行保乳手術(shù)；（2）、乳房本身大?。喝榉窟^小成型不滿意，乳房過大放療后易發(fā)生纖維化和萎縮；（3）、多中心灶不易行保乳手術(shù)；（4）、腫瘤距乳頭的距離應(yīng)大于2cm以上；（5）、有放療禁忌者，不宜保乳；（6）、患者的意愿。放射治療 適應(yīng)癥：（1）、液窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移超過3個，一定需行放射治療；（2）、腫瘤直徑大于5cm或術(shù)前皮膚有潰破，術(shù)后應(yīng)行胸壁及鎖骨上窩的放射治療，對于減少局部是有利的?；? 常用有CMF、CA（E）F、A（E）F、PA等方案，早期可用口服化療藥治療。內(nèi)分泌治療 （1）抗雌激素藥物的應(yīng)用：適合用于雌、孕激素受體陽性者三苯氧胺是激素依賴性轉(zhuǎn)移乳腺癌的一線治療藥物，也是激素依賴性原發(fā)乳腺癌輔助治療的首選藥物?；蛴梅吠ǖ却?。（2）芳香化酶阻斷劑 ：來曲唑、弗隆等。（3）LHRH拮抗劑：如抑那通等，常用于絕經(jīng)前乳腺癌。（4）其他：孕激素、雌激素、雄激素等。生物治療 對于Her2高表達的乳腺癌，可用Herceptin等。 第三章 腹外疝【病因】，或后天性原因。一、臨床類型：指疝內(nèi)容物容易還納入腹腔。：指疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔，但并引不起嚴重癥狀者。：疝內(nèi)容物（如盲腸或膀胱）構(gòu)成疝囊壁的一部分，屬難復(fù)性疝。：疝內(nèi)容物強行通過疝囊，疝囊頸彈性收縮將內(nèi)容物卡住使其不能回納。：疝持續(xù)性嵌頓，內(nèi)容物發(fā)生血液循環(huán)障礙甚至完全阻斷。（Richter疝）：屬嵌頓性疝，內(nèi)容物僅為部分腸壁，一般不發(fā)生完全性腸梗阻；如嵌頓的是小腸憩室（常是Meckel憩室），則稱Littre疝。腹股溝疝【診斷】一、 臨床表現(xiàn)：腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，經(jīng)腹股溝管突出，可進入陰囊者，為腹股溝斜疝；經(jīng)直疝三角突出者為腹股溝直疝；經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝為股疝。：斜疝外形為橢圓或梨形，上部呈帶蒂柄狀，回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出；直疝呈半球形、基底較寬，回納疝塊后壓住深環(huán)仍可突出；股疝表現(xiàn)為腹股溝韌帶下方卵圓窩處半球形突起，平臥回納疝內(nèi)容物后，疝塊通常并不完全消失。二、輔助檢查鑒別診斷困難時，可采用，疝囊造影，陽性率約95%。三、鑒別診斷要點：嵌頓疝可伴發(fā)急性腸梗阻，因此在腸梗阻的病因?qū)W診斷上應(yīng)考慮到腹外疝的可能。此外還應(yīng)與鞘膜積液、隱睪、睪丸扭轉(zhuǎn)、腹股溝區(qū)腫大的淋巴結(jié)、脂肪瘤、膿腫等鑒別?！局委煛?，需臨床觀察。其余的腹股溝疝均需要手術(shù)治療。不主張用疝帶治療，但無手術(shù)條件時可短期應(yīng)用。如有慢性咳嗽、排尿困難、便秘、腹水、妊娠、糖尿病等存在時，手術(shù)前應(yīng)先予治療。嵌頓性疝嵌頓時間在3～4小時以內(nèi)；嬰幼兒或老年體弱或伴有較嚴重疾病估計腸袢尚未絞窄壞死者，可先試行手法復(fù)位。病人取頭低腳高位，注射哌替啶，托起陰囊，左手輕輕按摩淺環(huán)和深環(huán)，右手持續(xù)緩慢地將疝塊推向腹腔復(fù)位。：術(shù)前準(zhǔn)備同一般腹部外科手術(shù)，絞窄性疝手術(shù)前準(zhǔn)備同機械性腸梗阻。手術(shù)前30分鐘備皮，靜脈注射預(yù)防性抗生素一次，術(shù)后不再適用抗生素。術(shù)后平臥6小時，托起陰囊，必要時用約1斤重沙袋壓傷口。傳統(tǒng)的疝修補術(shù)后，應(yīng)臥床1周，術(shù)后7天拆線，三個月內(nèi)避免重體力勞動。無張力疝術(shù)后即可下床活動，三個月內(nèi)避免重體力勞動。（1）疝囊高位結(jié)扎術(shù)：適用于小兒疝；腹壁無明顯缺損的青年人疝。（2）傳統(tǒng)的疝修補術(shù)，包括。①Bassini法，切開腹橫筋膜，疝囊高位結(jié)扎后，在精索后方把腹內(nèi)斜肌、腹橫肌弓狀下緣和聯(lián)合腱以及腹橫筋膜縫合至腹股溝韌帶上，置精索于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間。適用于腹股溝管后壁薄弱或有缺損者。②Mcvay法，在精索后方把腹內(nèi)斜肌、腹橫肌弓狀下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上，適用于股疝。③Shouldice法，將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處切開直至內(nèi)環(huán)，然后將切開后的外下葉連續(xù)縫與內(nèi)上葉的深面，將內(nèi)上葉的邊緣和弓狀緣肌肉連續(xù)縫與髂恥束及腹股溝韌帶上，再將弓狀緣肌肉和腹股溝韌帶連續(xù)縫合兩次，再造合適的內(nèi)環(huán)。適用于腹股溝直疝或腹股溝管后壁薄弱或有缺損者。（3）無張力疝修補術(shù)，常用術(shù)式為填充式無張力修補術(shù)。材料：使用美國巴德公司生產(chǎn)的Marlex Mesh Plug錐形網(wǎng)。商品名PerFix Plug方法：采用局麻或硬膜外麻醉在髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線上作5～7cm的斜切口，基本上與腹股溝韌帶平行，距腹股溝韌帶約2橫指。其內(nèi)下端在恥骨結(jié)節(jié)外上方，這樣可以在手術(shù)時清楚的顯露出外環(huán)。顯露恥骨結(jié)節(jié)也非常方便。沿皮膚切口向深面切開卡巴筋膜（Camper）和斯卡巴（Scarpa）筋膜至腹外斜肌腱膜。在這兩層之間有腹壁淺靜脈通過，切開時注意。沿腹外斜肌腱膜的纖維方向切開腹外斜肌腱膜進入腹股溝管。在切開腹外斜肌腱膜時用解剖剪沿切開方向潛行游離一下，以免切斷髂腹股溝及髂腹下神經(jīng)。腹外斜肌腱膜切開后，內(nèi)側(cè)游離至腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘的融合處，外側(cè)游離至腹股溝韌帶，兩側(cè)分離范圍相當(dāng)于成型補片大小，不做廣泛剝離，能使補片平展地放置在精索后面即可。將腹外斜肌腱膜的上葉鈍性與腹內(nèi)斜肌游離約2～3cm，確認髂腹股溝及髂腹下神經(jīng)，可用鑷子輕輕提起該神經(jīng)旁邊的筋膜，可以較容易的將其與腹內(nèi)斜肌游離。用止血鉗從該神經(jīng)下方夾住腹外斜肌腱膜外翻后，可使神經(jīng)離開術(shù)野。用另一只手的示指從恥骨結(jié)節(jié)處鈍性游離精索結(jié)構(gòu)，使其與周圍組織完全松解，特別是與基底的腹橫筋膜的游離。將提睪肌內(nèi)側(cè)部分自髂弓狀下緣及恥骨聯(lián)合上方分別橫行切斷。提睪肌外側(cè)部分與精索一起自腹橫筋膜前整體游離達腹股溝韌帶，下達恥骨結(jié)節(jié)下2cm。 斜疝的疝囊位于精索或子宮圓韌帶的前內(nèi)側(cè)。有時從腹膜后伴隨突出一團脂肪遮住疝囊，容易被誤認為是精索脂肪瘤。疝囊通常是灰白色的，可以分辨出與精索和提睪肌的分界。如不能確信是疝囊，可用止血鉗提住中部，試著切開疝囊，其內(nèi)是光滑的腹膜囊。疝囊確認后應(yīng)將其高位游離，使疝環(huán)四周均可見到腹膜外脂肪組織。在距疝環(huán)約3cm處將疝囊橫斷，遠端曠置，應(yīng)注意用電刀將遠端疝囊邊緣小的出血凝住。近端疝囊用絲線連續(xù)縫合關(guān)閉，使大疝囊成為一個和網(wǎng)塞大小基本一致的小疝囊。小疝