【正文】 三）注意事項二、小腸造口術（一）隧道式小腸插管造口術（二）荷包縫合小腸插管造口術胃腸造口一、胃造口術（一）適應癥（三）操作方法及程序（四）注意事項五、腸瘺閉合術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項三、小腸排列術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項第二節(jié)（三）操作方法及程序（四）注意事項五．胃、十二指腸穿孔修補術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（三）操作方法及程序（三）操作方法及程序胃腸手術第一節(jié)（三）操作方法及程序（四）注意事項四、腹腔穿刺（一）適應癥（二）禁忌癥（四）注意事項二、腹壁切口疝人工合成補片修補術（一）適應癥（二）禁忌癥腹壁切口疝一、腹壁切口疝縫合修補術（一）適應癥（二）禁忌癥（四）注意事項二、經(jīng)腹股溝下股疝修補術（一）適應癥（二）禁忌癥股疝修補術一、經(jīng)腹股溝上股疝修補術（一）適應癥（二）禁忌癥（四）注意事項二、腹股溝疝疝環(huán)充填式無張力疝修補術（一）適應癥（二）禁忌癥腹股溝疝無張力疝修補術一、人工合成平片修補法（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（三）操作方法及程序腹外疝第一節(jié)乳腺癌改良根治性切除術一、適應癥二、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第六節(jié)乳房膿腫切開引流術一、適應癥二、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第二節(jié)目腸外營養(yǎng)一、適應癥二、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第二章外科休克第一節(jié)頸內(nèi)靜脈穿刺插管術第三節(jié)甲狀腺與甲狀旁腺疾病第一節(jié)甲狀腺葉部分切除術（甲狀腺腺瘤切除術）一、適應癥二、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第三節(jié)全甲狀腺切除術一、適應癥二、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第五節(jié)根治性頸淋巴結清掃術一、適應癥二、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第七節(jié)頸部淋巴結切除活檢術一、適應癥二、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第九節(jié)甲狀旁腺探查（切除）術一、適應癥二、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第五章乳房良性腫塊切除術一、適應癥二、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第三節(jié)乳癌根治性切除術一、適應癥二、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第七節(jié)（三）操作方法及程序結直腸腫瘤手術一、腹會陰直腸切除術（一）適應癥（二）禁忌癥（四）注意事項二、直腸經(jīng)腹切除、結腸造口術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項四、直腸低位前切除術、結腸肛管吻合術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項六、直腸腫瘤經(jīng)肛門局部切除術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項八、右半結腸切除術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項十、橫結腸切除術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（三）操作方法及程序（四）注意事項十三、結腸次全切除術（一）適應癥（二）禁忌癥痔的手術一、內(nèi)痔注射療法（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項三、閉合式痔切除術（一）適應癥（二）禁忌癥（二）操作方法及程序（三）注意事項五、閉合式痔切除術（一）適應癥肛瘺一、肛瘺掛線術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項三、蹄鐵型肛瘺切開＋掛線術（一）適應癥（二）禁忌癥肛裂一、肛裂切除術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項第六節(jié)（二）操作方法及程序（三）注意事項二、經(jīng)骶尾局部切除術（一）適應癥（三）操作方法及程序（四）注意事項四、盲腸造口術（一）適應癥（二）操作方法及程序（三）注意事項六、乙狀結腸雙腔造口術（一）適應癥（二）操作方法及程序（三）注意事項第九章門體分流術一、脾腎分流術（一）適應癥（二）禁忌癥（四）注意事項二．腸系膜上靜脈下腔靜脈側側吻合術（一）適應癥（二）禁忌癥（四）注意事項三．限制性門腔靜脈側側分流術（一）適應癥（二）禁忌癥（四）注意事項第二節(jié)（三）操作方法及程序注意事項2002)，總分等于或大于3分，定為營養(yǎng)支持的指征。應輔以腸外營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持治療在病情相對穩(wěn)定之后進行。首選經(jīng)周圍靜脈輸入；當營養(yǎng)液滲透壓高，周圍靜脈不能耐受時或者預計腸外營養(yǎng)支持需要兩周以上時，可以選擇經(jīng)中心靜脈導管輸入。2.%。%、25%在應激狀態(tài)下,輸液中葡萄糖量的降低，減輕了胰腺分泌胰島素的負擔,肝功能不良、糖尿病、肺功能差者可以選用物理混合的中/長鏈脂肪乳劑，結構脂肪乳劑。d，氨基酸所提供的氮量與非蛋白熱卡的比值建議為1：100～200。谷氨酰胺在腸外營養(yǎng)中有著重要的作用，～溶液、10溶液、NaHCO3常用的復方微量元素注射液含鋅、銅、錳、鉻、鐵及碘等元素?；旌系拇涡蚴牵合葘㈦娊赓|及維生素加入葡萄糖及氨基酸溶液內(nèi)，然后將此兩溶液混入3L袋內(nèi)，最后再將脂肪乳劑緩緩混入。C下保存，次日使用?？捎弥亓Φ巫⒎ɑ蜉斠罕贸掷m(xù)輸入營養(yǎng)液16～18h，停輸6～8h后再輸次日的劑量。注意穿刺置管時病人的體位、掌握局部解剖知識及規(guī)范的置管操作，可減少這類并發(fā)癥的發(fā)生。嚴重時可使腦細胞脫水，出現(xiàn)高滲性非酮性昏迷。但也不要使血糖下降太快，以免發(fā)生腦細胞水腫。另外，選用含支鏈氨基酸較多的氨基酸溶液，以及改用物理混合的中/長鏈脂肪乳劑，結構脂肪乳劑，有利于肝功能的改善。必須定期監(jiān)測各種電解質的血濃度，及時調整補充量?？梢鹉c屏障功能減退，以致發(fā)生腸內(nèi)細菌移位。應立即棄去營養(yǎng)液及輸液管道，拔除深靜脈導管，并做深靜脈導管頭及血培養(yǎng)。2002)，總分等于或大于3分，定為營養(yǎng)支持的指征。此時主要是采取挽救病人生命的各種治療措施，如改善微循環(huán)、糾正酸堿失衡等。存在消化道功能障礙或存在機械性梗阻或無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持?？诜m然是最簡便,病人最愿意接受的方法,但它往往受限。常用的有鼻空腸管、空腸置管等，使用時間兩周以內(nèi)者選用鼻空腸管，使用時間兩周以上者選用空腸置管。結直腸不完全梗阻病人可口服氨基酸類和低聚肽類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。對不耐受者，可將速度減到能耐受的水平，以后再逐漸增加。此投給方式適合于已達到全量腸內(nèi)營養(yǎng)的人。②對輸注營養(yǎng)液后的患者消化道反應進行觀察，對腹瀉、惡心、嘔吐、腸痙攣和腹脹等消化道不能耐受的癥狀，應及時記錄并給予相應的處理。⑤發(fā)生堵管后可用水加壓沖洗，如為蛋白質凝固，亦可用胃蛋白酶、胰蛋白酶來沖洗，但首先必須確定導管位置正常。通?？筛鶕?jù)體外固定導管的位置是否移動，導管腔內(nèi)液體的顏色作出判斷。由于病人胃腸功能低下，胃腸蠕動緩慢，輸入的營養(yǎng)液儲留在胃腸道內(nèi)，或突然增加輸注速率而引起腹脹，發(fā)生嘔吐也易造成誤吸。如發(fā)生誤吸，應予積極處理，首先立即停止輸注，行氣管內(nèi)吸引、刺激咳嗽，以排出氣管及支氣管內(nèi)的分泌物和營養(yǎng)液，必要時行支氣管鏡檢查及氣管沖洗，或給予間歇性正壓通氣。②消化道功能失調：癥狀包括腸痙攣、腹脹、胃排空延遲及便秘等。：由于胃腸道具有緩沖作用，腸內(nèi)營養(yǎng)引起的代謝并發(fā)癥不如腸外營養(yǎng)的嚴重，而且經(jīng)合理的監(jiān)測容易預防?？瓶说谝还?jié)．鎖骨下靜脈穿刺插管術一、經(jīng)鎖骨上穿刺術：①采用頭低肩高位或平臥位（肩下墊枕），頭轉向對側（一般選用右側頸部進針），顯露胸鎖乳突肌外形?！?0176。靜脈后在回抽血液很通暢時，固定穿刺針的位置；經(jīng)穿刺針插入導引鋼絲，體外保留約40cm，退出穿刺針；將導管順著導引鋼絲置入血管中，捻轉前進至適當深度二、經(jīng)鎖骨下穿刺術：①體位及準備同經(jīng)鎖骨上穿刺插管法。角，以恰能穿過鎖骨與第1肋骨的間隙為準。角或取肩枕過伸位，頭轉向對側(一般多取右側穿刺)。置管方法同經(jīng)鎖骨上穿刺插管法。④穿刺針連接5ml或10ml注射器，在腹股溝韌帶下2橫指處的股動脈內(nèi)側、與皮膚或冠狀面夾角45176。⑥降低穿刺針針尾與冠狀面平行并保持固定，放置導絲并將導管送入（針外套管裝置）或除去注射器插入導管（針內(nèi)導管裝置）。導管進皮點要每1～2d用碘酊、乙醇消毒1次，并更換敷料，用膠布密封。6每日更換輸液導管。（二）甲狀腺雙側腺葉次全切除（1）甲狀腺功能亢進癥；（2）多發(fā)性甲狀腺腺瘤；（3）單純性甲狀腺腫和多結節(jié)性甲狀腺腫，腫塊較大，有壓迫癥狀者；（4）巨大甲狀腺腫影響病人日常工作和生活；（5）結節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲狀腺功能亢進癥；（6）微小癌。妊娠后期的甲狀腺功能亢進者。切口于頸靜脈切跡上方2cm處，沿皮紋做弧形切口，兩端達胸鎖乳突肌內(nèi)緣或外緣；如腺體較大，切口可相應彎向上延長，切口大小可根據(jù)術者經(jīng)驗及習慣而靈活掌握。切斷甲狀腺前肌群，顯露甲狀腺5于上極的內(nèi)側分離、切斷和結扎甲狀腺懸韌帶。將甲狀腺輕輕牽向內(nèi)側，在腺體外緣的中部可找到甲狀腺中靜脈（有部分人無甲狀腺中靜脈，此步驟可省去），分離后結扎、切斷。7完全游離甲狀腺下極后，將腺體拉向外側，顯露甲狀腺峽部，擴大峽部和氣管間的間隙，引過兩根粗絲線，分別在峽部左右結扎后在兩結扎線之間將其切斷。楔狀切除甲狀腺沿外側預定的切除線上，用一排或兩排血管鉗夾住少許腺體組織。在腺體殘面上的出血點均應結扎或縫扎，然后再對緣縫合。如需行甲狀腺雙腺葉次全切除術，一般先進行右側手術，左側腺葉次全切除術，操作規(guī)范同右側。切口應按肌群、頸闊肌和皮膚逐層縫合。2甲狀腺上動脈、上靜脈的處理尤其要慎重。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈接近，一般不必常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。喉上神經(jīng)外側支常伴甲狀腺上動、靜脈走行，為了不損傷喉上神經(jīng)的外側支，結扎甲狀腺上動、靜脈時，一定要靠近甲狀腺組織。切除甲狀腺后，應仔細檢查切除物中有無甲狀旁腺，如發(fā)現(xiàn)誤切，應立即將其埋藏于胸鎖乳突肌或前臂肌肉內(nèi)。911病人床邊應備氣管切開包，以備發(fā)生窒息時搶救使用。二、【禁忌證】1三、【操作方法及程序】134如為實質性腺瘤或結節(jié)，在切除過程中應將腫瘤或結節(jié)及其周圍1cm的正常腺體組織一并切除，即將連同腺瘤或結節(jié)在內(nèi)的部分甲狀腺葉切除，間斷縫合殘余正常甲狀腺組織和包膜，充分止血。術中應仔細止血，如腺瘤或結節(jié)較大，較深，在縫扎時應注意勿損傷深部的喉返神經(jīng)。術后注意呼吸道通暢，24h后可拔除引流。甲狀腺乳頭狀癌病灶局限于一側葉，無淋巴結轉移和遠處轉移時，可行一側腺葉全切除；2二、【禁忌證】三、【操作方法及程序】1切斷甲狀腺峽部于氣管前用彎止血鉗鈍性分離甲狀腺峽部，并將其切斷；4四、【注意事項】13第四節(jié)．全甲狀腺切除術一、【適應證】1濾泡狀癌發(fā)生遠處轉移，全切除有利于術后應用131I放射治療；5晚期甲狀腺癌侵犯全甲狀腺并向外侵犯鄰近氣管、食管、血管、神經(jīng)而無法切除者；2體位、切口和暴露：與甲狀腺葉次全切除術相同。甲狀腺床徹底止血，如術中發(fā)現(xiàn)腫瘤與頸前肌群粘連或有侵犯，應同時切除頸前肌群。52甲狀腺雙側葉多灶性甲狀腺癌；3全身情況極差或患有其他系統(tǒng)和器官嚴重疾患，不能耐受手術者；3三、【操作方法及程序】135四、【注意事項】同“全甲狀腺切除術”。髓樣癌合并頸部淋巴結轉移者。未分化癌并頸部淋巴結轉移者；4～20176。將皮瓣分別向上、下、左、右翻轉，縫合固定在相應部位組織上。清除淋巴結清掃直至下頜骨下緣時向前過頸中線，向后至斜方肌前緣，將肩胛舌骨肌于舌骨的附著處切斷，在下頜舌骨肌淺面自上向下清除頦下區(qū)淋巴結和脂肪組織。向下牽引頜下腺，在頜下腺前側顯露頜下腺導管，切斷，結扎。解剖頸外側區(qū)，將胸鎖乳突肌和二腹肌在乳突的附著處切斷，在胸鎖乳突肌前緣顯露和切斷上方的副神經(jīng)，注意保護迷走神經(jīng)的近端。關閉切口沖洗傷口，仔細止血，置放引流，縫合切口。如與甲狀腺葉全切除同時進行，可先行甲狀腺葉全切除術后再行頸部淋巴結清掃術。應用抗生素，防治感染。二、【操作方法及程序】13注意將頸內(nèi)靜脈內(nèi)側、胸骨上方的淋巴結和脂肪組織一并清除。仔細止血后放置引流物。第八節(jié)．頸部淋巴結切除活檢術一、【適應證】1三、【操作方法及程序】以前斜方肌旁淋巴結切除術為例：12前斜方肌旁淋巴結切除時采用鎖骨上切口，在鎖骨上一橫指，以胸鎖乳突肌外緣為中點，做一長3～4cm的橫切口。切開皮下、皮下組織和頸闊肌，向中線拉開（或部分切斷）胸鎖乳突肌，辨認肩胛舌骨肌，可牽開或切斷以暴露腫大的淋巴結。創(chuàng)面仔細止血，并注意有無淋巴漏，如有淋巴液溢出，應注意結扎淋巴管。如切斷肌肉，應對端縫合肌肉斷端。頸部淋巴結周圍多為神經(jīng)、血管等重要組織，術中應做細致的鈍性分離，以免損傷。淋巴結結核常有多個淋巴結累及或融合成團，周圍多有粘連，若與重要組織粘連，分離困難時，可將粘連部包膜保留，盡量切除腺體。淋巴結結核切除術后，應繼續(xù)用抗結核藥物治療。2甲狀腺舌管瘺管，但應控制感染，炎癥消退后方可手術。切開皮膚及頸闊肌和頸深筋膜，在頸深筋膜深面向上、下分離皮瓣，向下超過囊腫下緣，向上至舌骨上緣約1cm，顯露舌骨、胸骨舌骨肌和下頜舌骨肌，向兩側拉開胸骨舌骨肌后可顯露甲狀腺舌管囊腫。囊腫上方常以一纖維帶緊貼在舌骨后向上走行并延伸。銳性分離附著于舌骨中部