【正文】 不做廣泛剝離，能使補(bǔ)片平展地放置在精索后面即可。沿皮膚切口向深面切開卡巴筋膜（Camper）和斯卡巴（Scarpa）筋膜至腹外斜肌腱膜。材料：使用美國巴德公司生產(chǎn)的Marlex Mesh Plug錐形網(wǎng)。②Mcvay法，在精索后方把腹內(nèi)斜肌、腹橫肌弓狀下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上，適用于股疝。（1）疝囊高位結(jié)扎術(shù)：適用于小兒疝；腹壁無明顯缺損的青年人疝。手術(shù)前30分鐘備皮，靜脈注射預(yù)防性抗生素一次，術(shù)后不再適用抗生素。如有慢性咳嗽、排尿困難、便秘、腹水、妊娠、糖尿病等存在時(shí)，手術(shù)前應(yīng)先予治療。此外還應(yīng)與鞘膜積液、隱睪、睪丸扭轉(zhuǎn)、腹股溝區(qū)腫大的淋巴結(jié)、脂肪瘤、膿腫等鑒別。腹股溝疝【診斷】一、 臨床表現(xiàn)：腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)入陰囊者，為腹股溝斜疝；經(jīng)直疝三角突出者為腹股溝直疝；經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝為股疝。：疝內(nèi)容物（如盲腸或膀胱）構(gòu)成疝囊壁的一部分，屬難復(fù)性疝。（4）其他：孕激素、雌激素、雄激素等。內(nèi)分泌治療 （1）抗雌激素藥物的應(yīng)用：適合用于雌、孕激素受體陽性者三苯氧胺是激素依賴性轉(zhuǎn)移乳腺癌的一線治療藥物，也是激素依賴性原發(fā)乳腺癌輔助治療的首選藥物。年輕患者可行保乳手術(shù)。乳腺結(jié)核 應(yīng)了解有無全身結(jié)核病史，有無慢性竇道存在，必要時(shí)行活檢或細(xì)胞學(xué)檢查。三、輔助檢查乳腺鉬靶攝片：（1）、攝片上的腫塊大小比體檢時(shí)腫塊小，可見透亮環(huán)（2）、腫塊有分葉狀，毛刺樣改變，無包膜、不光滑、密度大；（3）、局部皮膚下限或增厚；4砂粒樣鈣化灶等。 第二章 乳腺癌【診斷】一、癥狀 早期乳腺癌常無癥狀，或表現(xiàn)為乳腺無痛性腫塊?！局委煛恳弧⑹中g(shù)治療行甲狀腺結(jié)節(jié)或腺葉切除術(shù)，術(shù)中冰凍病理確診。，可觸及單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，隨吞咽上下移動(dòng)?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)，在腺體的一側(cè)或兩側(cè)可觸及單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，增長速度慢，并發(fā)囊內(nèi)出血時(shí)短期增大較快，伴有疼痛。普外科診療指南 技術(shù)操作規(guī)范 目 錄第一章 單純性甲狀腺腫第二章 乳腺癌第三章 腹外疝第四章 急性闌尾炎第五章 腸梗阻第六章 胃十二直腸疾病 第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍第二節(jié) 胃十二指腸潰瘍穿孔第三節(jié) 胃十二指腸潰瘍大出血第七章 膽囊結(jié)石第八章 肝外膽管結(jié)石第九章 肝臟損傷第十章 脾破裂第十一章 結(jié)腸癌第十二章 直腸癌第十三章 海綿狀血管瘤第十四章 痔第十五章 下肢靜脈曲張第十六章 技術(shù)操作規(guī)范—腹膜腔穿刺術(shù)第一章 單純性甲狀腺腫【病因】。，如壓迫氣管可影響呼吸，壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞，壓迫食管產(chǎn)生吞咽困難等，胸骨后甲狀腺可引起縱隔內(nèi)壓迫癥狀。二、術(shù)前準(zhǔn)備：，對有壓迫癥狀者拍吞鋇部正側(cè)位片，了解氣管、食道受累及有無胸骨后甲狀腺腫?！?2小時(shí)拔除。二、體征 早期表現(xiàn)為單個(gè)小腫物，質(zhì)地硬，不規(guī)則，界限不清，“酒窩征”是一個(gè)很有診斷價(jià)值的體征。乳腺彩超：血運(yùn)豐富、邊界不清之低回聲影，呈蟹足樣改變，伴或不伴鈣化。漿細(xì)胞乳腺炎 亦有硬的不規(guī)則包快，也與皮膚粘連，但它常有多發(fā)小膿腫存在，抗炎會(huì)有所好轉(zhuǎn)，其腫塊范圍較大，往往在一個(gè)象限以上。指征：（1）、腫瘤大?。涸瓌t上一切除腫瘤后切緣干凈，使殘留乳房外形仍能滿意，一般認(rèn)為是4cm腫瘤才考慮行保乳手術(shù)；（2）、乳房本身大小：乳房過小成型不滿意，乳房過大放療后易發(fā)生纖維化和萎縮；（3）、多中心灶不易行保乳手術(shù)；（4）、腫瘤距乳頭的距離應(yīng)大于2cm以上；（5）、有放療禁忌者，不宜保乳；（6）、患者的意愿?；蛴梅吠ǖ却?。生物治療 對于Her2高表達(dá)的乳腺癌，可用Herceptin等。：疝內(nèi)容物強(qiáng)行通過疝囊，疝囊頸彈性收縮將內(nèi)容物卡住使其不能回納。：斜疝外形為橢圓或梨形，上部呈帶蒂柄狀，回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出；直疝呈半球形、基底較寬，回納疝塊后壓住深環(huán)仍可突出；股疝表現(xiàn)為腹股溝韌帶下方卵圓窩處半球形突起，平臥回納疝內(nèi)容物后，疝塊通常并不完全消失?！局委煛?，需臨床觀察。嵌頓性疝嵌頓時(shí)間在3～4小時(shí)以內(nèi)；嬰幼兒或老年體弱或伴有較嚴(yán)重疾病估計(jì)腸袢尚未絞窄壞死者，可先試行手法復(fù)位。術(shù)后平臥6小時(shí)，托起陰囊，必要時(shí)用約1斤重沙袋壓傷口。（2）傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)，包括。③Shouldice法，將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處切開直至內(nèi)環(huán)，然后將切開后的外下葉連續(xù)縫與內(nèi)上葉的深面，將內(nèi)上葉的邊緣和弓狀緣肌肉連續(xù)縫與髂恥束及腹股溝韌帶上，再將弓狀緣肌肉和腹股溝韌帶連續(xù)縫合兩次，再造合適的內(nèi)環(huán)。商品名PerFix Plug方法：采用局麻或硬膜外麻醉在髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線上作5～7cm的斜切口，基本上與腹股溝韌帶平行，距腹股溝韌帶約2橫指。在這兩層之間有腹壁淺靜脈通過，切開時(shí)注意。將腹外斜肌腱膜的上葉鈍性與腹內(nèi)斜肌游離約2～3cm，確認(rèn)髂腹股溝及髂腹下神經(jīng)，可用鑷子輕輕提起該神經(jīng)旁邊的筋膜，可以較容易的將其與腹內(nèi)斜肌游離。提睪肌外側(cè)部分與精索一起自腹橫筋膜前整體游離達(dá)腹股溝韌帶，下達(dá)恥骨結(jié)節(jié)下2cm。如不能確信是疝囊，可用止血鉗提住中部，試著切開疝囊，其內(nèi)是光滑的腹膜囊。小疝囊可以不切開。對疝環(huán)缺損較大著，下邊可以與髂恥束或腹股溝韌帶縫合。平片下邊緣與腹股溝韌帶縫合固定4～6針。 疝囊游離過程中應(yīng)注意勿遺漏其他疝囊。提睪肌外側(cè)部分保留可最大限度保護(hù)髂腹股溝神經(jīng)及其分支，同時(shí)保留提睪功能不應(yīng)將其完全切斷。絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)用可吸收性縫線以免日后形成切口感染或慢性竇道。4. 闌尾粘連，扭曲。發(fā)生門靜脈炎時(shí)可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和輕度黃疸。3. 右下腹腫塊：應(yīng)考慮闌尾周圍膿腫。（三）影像學(xué)檢查：腹平片可見腸管擴(kuò)張和氣液平面，B超有時(shí)可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫，診斷困難時(shí)可考慮螺旋CT檢查。尿中有紅、白細(xì)胞，X線片可見結(jié)石陰影，B超可見腎盂積水，輸尿管擴(kuò)張和結(jié)石影。急性闌尾炎一經(jīng)確診，可早期行手術(shù)治療，安全、簡單、并發(fā)癥少。（3）中藥灌腸：用通里攻下，清熱解毒等中藥煎劑保留灌腸。（7）補(bǔ)液。（2）內(nèi)、外瘺形成：X線鋇劑檢查或者經(jīng)外瘺置管，有助于選擇相應(yīng)的治療方法。：粘連束帶壓迫，腹外疝嵌頓，腫瘤壓迫等。麻痹性腸梗阻，多持續(xù)性脹痛。：高位梗阻不明顯或僅見到胃型，低位梗阻全腹膨脹，腹部隆起不均勻不對稱，是腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性腸梗阻的特點(diǎn)。（2）脫水，眼球凹陷，皮膚彈性減退，尿少甚至無尿。（3）叩診：絞窄性腸梗阻腹腔有滲液，移動(dòng)性濁音陽性。：腸梗阻發(fā)生4～6小時(shí)后，X線檢查即可見腸腔內(nèi)有積氣影，高位梗阻，可見“魚骨刺”或“彈簧狀”陰影，低位梗阻可見階梯狀的液平面，結(jié)腸脹氣位于腹部周邊。（2）病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不明顯。腹腔穿刺抽出血性液體。，是急性還是慢性。，選用有效抗生素。4～6h可重復(fù)使用。三、手術(shù)治療：：解除梗阻，消除病因，恢復(fù)腸道的生理功能。③短路手術(shù)。幽門螺旋桿菌的致病作用。上腹或劍突下疼痛，進(jìn)食可緩解疼痛，呈周期性發(fā)作，有明顯的節(jié)律性，饑餓痛和夜間通。二、胃潰瘍癥狀：發(fā)病年齡為40—60歲。三、 輔助檢查胃鏡確定潰瘍大小、深淺、位置、去組織病檢與早期胃癌鑒別，并可做HP測定。（2）、切除了大部分胃體，減少了胃酸、胃蛋白酶的壁細(xì)胞、主細(xì)胞數(shù)。術(shù)式選擇：（1）、胃大部切除，BI式BII式或ROU—Y式吻合（2）、十二指腸潰瘍曠置術(shù)。（4）、（5）、胃十二指腸復(fù)合性潰瘍?！驹\斷】一、 臨床表現(xiàn)癥狀：既往有潰瘍病史。腹式呼吸減弱或消失，腹肌緊張呈“木板樣”強(qiáng)直，全腹壓痛，反跳痛。腹部立位平片。（2）、輸液及抗生素治療。（2）、胃大部切除術(shù)?！驹\斷】一、 臨床表現(xiàn)癥狀：有典型的潰瘍病史或過去檢查已證明有潰瘍病史。二、輔助檢查出血24小時(shí)內(nèi)胃鏡檢查陽性率達(dá)70—80%?！捐b別診斷】應(yīng)激性潰瘍出血。【治療】一、 非手術(shù)治療主要時(shí)對失血性休克的預(yù)防和急救 補(bǔ)充血容量 吸氧、鎮(zhèn)靜、H2受體拮抗劑及生長抑素的應(yīng)用 纖維胃鏡檢查診斷及止血二、手術(shù)治療胃大部切除術(shù)潰瘍基底出血?jiǎng)用}縫扎及潰瘍曠置術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù)三、術(shù)前準(zhǔn)備急診手術(shù)： 胃腸減壓 輸液、輸血，抗休克 抗生素皮試，抗感染備皮 第七章 膽囊結(jié)石【診斷】癥狀 反復(fù)發(fā)作急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽絞痛。但絞痛時(shí)可無陽性體征。無癥狀的膽囊結(jié)石在以下的情況也應(yīng)手術(shù)治療：膽囊無功能；合并糖尿?。淮尚阅懩?；大的膽囊結(jié)石。實(shí)驗(yàn)室檢查 膽管炎發(fā)作時(shí)，可有白細(xì)胞和中粒性細(xì)胞升高；血清膽紅素升高以直接膽紅素升高為主