【正文】 鼻翼、鼻小柱缺損畸形等，必須通過外科手術矯正。鞍鼻畸形的修復鞍鼻俗稱為塌鼻梁，是鼻梁比正常高度低，鼻背呈不同程度凹陷的畸形，多由外傷、感染及先天畸形引起。植皮創(chuàng)面最好呈圓形或對稱的菱形、多邊形。(二）全厚皮片移植法【適應證】適用于鼻尖缺損1~2cm的幼兒、少年或青年患者?！咀⒁馐马棥繃栏駸o創(chuàng)技術、止血徹底、對合嚴密無無效腔、創(chuàng)基血運良好無瘢痕等，均是復合組織成活的必要條件。徹底止血，而又要減少結扎線頭。鼻尖缺損及畸形的修復(一）耳垂復合組織瓣法【適應證】對鼻尖缺損比較局限，瘢痕組織少，血運較豐富的創(chuàng)面，可選擇耳垂復合組織瓣修復。切斷上臂蒂，適當剖開皮管，在其與鼻中隔黏膜縱切剝離的創(chuàng)面上縫合，再將皮管斷端接于上唇的小柱基部定點上。3阻斷皮管遠端，訓練血運1h以上，待無缺血變化時（需要2周左右時間）切斷皮管遠端?！窘勺C】1外傷后瘢痕體質者。皮瓣取橫形或縱形視黏膜缺損的程度而定。（二）鼻唇溝皮下組織蒂皮瓣或島狀瓣法【適應證】鼻唇溝皮下組織蒂皮瓣或島狀皮瓣重建鼻小柱，適用于鼻唇溝組織較松弛的中老年患者。2對于鼻外形改善要求過高，不切實際者。應用鼻唇溝修復鼻小柱的方法較好，因老年人皮膚較松弛，更為適用。部分缺失可發(fā)生于面部嚴重灼傷之后，主要是皮膚及皮下組織的缺損，中隔軟骨常無改變。12鼻孔內放置擴張管4~6個月。8將鼻孔創(chuàng)緣與皮片邊緣做適當?shù)目p合。4剪齊外口的皮膚邊緣，并保留十字形切口所形成的鋸齒狀創(chuàng)緣，用紗布填塞壓迫止血?！窘勺C】原發(fā)病未痊愈，上呼吸道感染或局部有化膿性感染者。下鼻甲手術方法包括：電燒灼術；冷凍；激光手術；黏膜下切除術；黏膜下切除并下鼻甲骨外移術；下鼻甲部分切除術等。（2）使用電動吸引切割鉆，損傷非常小。2黏膜的處理黏膜的取舍問題貫穿了手術的始終。(2)中鼻甲的檢查和手術適應證的依據(jù)：鼻內鏡檢查和鼻竇CT掃描對手術方式起主要參考作用。⑥開放上頜竇：基本方法同前述從前向后法。⑤開放額竇：以帶角度的鼻內鏡觀察額竇引流通道，即額隱窩周圍的前篩氣房，依次開放，同從前向后的方法，根據(jù)CT提示的額竇引流方式，在內鏡下定位和開放額竇自然開口。若蝶竇自然孔閉鎖而病情又需要開放蝶竇，則在蝶竇前壁的內下方造孔，必要時可使用骨鑿或骨鉆。②暴露蝶竇自然孔：蝶竇自然孔的位置約平對中鼻甲后部和上鼻甲水平，距前鼻棘約7cm，與鼻底成角約30176。(1)麻醉方式：局部麻醉和全身麻醉均可。2從后向前法特點是手術方向從后向前?；?0176。經(jīng)蝶竇前壁開放蝶竇：對病變廣泛或局部增生明顯時，可循開放了的后篩至蝶竇前壁，遵循近中線原則，做蝶竇前壁開窗，或在正對中鼻甲后緣與鼻中隔間的蝶竇前壁造孔進入，此時，應認真參考鼻竇CT掃描。④開放／切除后組篩竇：以不同角度篩竇鉗穿透中鼻甲基板的內下方，沿中鼻甲根部外側向后，開放后組篩竇直至蝶竇前壁，然后按照順序由前向后或由后向前清除眶紙板和中鼻甲根部及蝶竇前壁的殘余氣房。此時可用剝離子或帶角度的吸引器，或彎曲探子，沿鉤突切緣外側篩漏斗形成的溝槽自前上向后下滑行，或沿下鼻甲前上與鼻腔外側壁結合處上方，輕壓中鼻道鼻腔外側壁的黏膜，多可找到狹窄呈漏斗狀的上頜竇自然孔。③開放上頜竇上頜竇自然孔的定位：用30176。用鐮狀刀自中鼻甲前端根部鉤突附著處插入，沿鉤突與鼻腔外側壁的附著緣，自前上向后下弧形劃開黏骨膜，直至鉤突的后下附著緣處。②鼻腔檢查：使用血管收縮藥后，徹底檢查雙側鼻腔，并根據(jù)鼻竇CT掃描提示，著重檢查術側中鼻道的解剖和病變情況以及與手術相關的重要解剖定位參考標志。2少年兒童不宜行廣泛鼻竇手術。2手術宜向內下方擴大骨壁較為安全，盡量減少損傷蝶竇外側壁。明確竇口后，用小圓鑿、咬骨鉗等將自然開口向周圍擴大，至能完成竇內病變清除為止。3中鼻甲后部及中隔后部黏膜下1%利多卡因浸潤麻醉。4蝶竇內異物?！咀⒁馐马棥渴中g中注意勿傷及位于竇上方的眶壁，前方勿傷及淚道、淚囊，后方勿傷及蝶腭管，下方勿傷及下鼻甲。4通過開窗或上頜竇口擴大去除竇內炎性組織或良、惡性病變?！静僮鞣椒俺绦颉渴中g包括下鼻道開窗術、中鼻道開窗術和中鼻道上頜竇口擴大術。2上頜竇真菌病。3勿傷及上頜竇前方骨質堅硬的鼻淚管，處理鼻丘氣房時，不要穿入淚囊。4上頜竇口可酌情擴大，盡量保留中鼻甲。3先在0176?！窘勺C】原發(fā)于篩竇惡性腫瘤已廣泛侵及顱底，眶及其他鼻竇者。4如中鼻道有小息肉，瘢痕等病變一并處理。鏡確認鉤突后，用鉤突切開刀，在鉤突前下方緊貼鼻腔外側壁骨刺入，貫穿整個鉤突進入半月裂或篩漏斗中，前上到鼻額裂，后用咬骨鉗咬斷前端，取出鉤突。2全身麻醉或局部麻醉。3為開放篩漏斗，進一步為鼻額裂、篩竇或上頜竇手術提供進路。術中的操作方法及程序，應根據(jù)手術適應證和目的來認真選擇。3內鏡下手術配合，要多次反復練習后才能熟練掌握，30176。2侵犯廣泛的惡性腫瘤。9慢性淚囊炎、外傷性淚囊炎及淚囊異物或淚囊黏液囊腫。5鼻腔、鼻竇異物及前顱底異物。鼻內鏡鼻竇手術【適應證】1慢性鼻竇炎及慢性鼻竇炎合并鼻息肉。2術前充分收縮鼻腔黏膜。4以與吸引器相連的橄欖頭塞入治療側前鼻孔，同時指壓另一側鼻翼使該側鼻孔封閉。4嚴重高血壓。鼻竇變壓置換術【適應證】亞急性、慢性鼻竇炎。【操作方法及程序】1患者取平臥位、坐位或半坐位均可，檢查前用1％~2％丁卡因加1‰腎上腺素棉片充分收縮麻醉鼻腔黏膜。7配合鼻腔鼻竇手術及觀察術前、術后改變。3不明原因的嗅覺障礙。7沖洗前后若無必要，盡量不要注入空氣，防止氣栓形成。3未能確定刺入上頜竇前，不要進行沖洗。3一手固定病人頭部，另一手持上頜竇穿刺針，拇指和示指固定針管的后2/3處，掌心頂住針柄，針尖斜面朝向鼻中隔，由前鼻孔伸入下鼻道，針尖落于距下鼻甲前端約15cm處，使其緊靠下鼻甲根部，方向斜對同側眼外眥，稍用力鉆動，有落空感即表示穿刺針已經(jīng)進入上頜竇內?！窘勺C】1急性化膿性上頜竇炎炎癥未控制。 6術后平臥、動脈穿刺處沙袋壓迫24h。2在頜內動脈的末梢進行栓塞。6栓塞假性動脈瘤時，將導管經(jīng)頸內動脈送至動脈裂口處，用特制管芯將可脫氣囊經(jīng)裂口送至瘤體內，再充氣、脫囊(勿在頸內動脈內脫囊或使氣囊在頸內動脈腔內存留過多)。2先行頸內、外動脈系統(tǒng)造影，確定頸內、外動脈兩大系統(tǒng)間有無吻合以及出血部位的供應血管?！窘勺C】本術式不能用來控制由篩前動脈或篩后動脈引起的出血。在數(shù)字減影下觀察頸外動脈分支及走行情況，造影劑外溢程度及顯影范圍，當確定出血血管分支后，栓塞鼻出血靶動脈，這是一種有效的止血方法?！咀⒁馐马棥?注意區(qū)分頸內動脈和頸外動脈，前者無分支。1％利多卡因浸潤麻醉同側鼻根外側和眶內側皮膚。（2）沿胸鎖乳突肌前緣做6cm長的皮膚切口，中點約平甲狀軟骨上緣?！具m應證】經(jīng)反復前后鼻孔填塞及內科治療無法止血者，外傷或手術損傷大血管出血兇猛者。4后鼻孔填塞易引起軟腭、腭垂水腫，需注意防止窒息。6將導尿管自鼻前孔拖出，將錐形油紗條自口咽推入鼻咽部，向鼻腔前部拉出，前方用紗卷固定結扎，防止填塞物下滑。2如患者狀況許可，有條件應用1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉鼻腔黏膜以減少疼痛?！具m應證】前鼻孔填塞無效、鼻腔后部、鼻咽部出血。【注意事項】1通常于填塞后48~72h取出，碘仿紗條可填塞2周后取出。2如患者狀況許可，有條件應用1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉鼻腔黏膜以減少疼痛。一、前鼻孔填塞【適應證】各種鼻腔出血，尤其是鼻腔前部出血。 鼻 腔 填 塞鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔，壓迫出血點以達到止血的目的。4慢性鼻炎者應先行保守治療，使下鼻甲可逆性病變得到恢復。3鼻中隔偏曲應先行中隔矯正術。5按需要切除下鼻甲骨及下鼻甲實質?！静僮鞣椒俺绦颉? 1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲。4鼻中隔偏曲應先形中隔矯正術。4電凝止血或填塞止血。2 0176。下鼻甲部分切除術用機械的方法切除增生、息肉樣變的下鼻甲黏膜，增加鼻通氣有效截面積。3根據(jù)不同設備的輸出功率、作用時間及相應的消融范圍確定溫控射頻、等離子或微波探頭插入黏膜下的位置、深度、作用時間及消融點數(shù)?！具m應證】下鼻甲肥大，以黏膜肥厚、增生為主者。3可結合下鼻甲外移增加總鼻道通氣道截面積。2 1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲黏膜2次。下鼻甲電烙、微波熱消融是將電轉換為熱能，使增生的下鼻甲的組織崩解，瘢痕化達到下鼻甲減容，改善鼻腔通氣功能。鼻甲電烙、微波熱消融慢性鼻炎是鼻黏膜和黏膜下層的慢性炎癥，以黏膜腫脹、分泌物增多為特點。8雙側鼻腔填塞油紗條或膨脹海綿。然后將剝離子經(jīng)軟骨后緣伸入，分離偏曲凸面?zhèn)缺侵懈艄遣康酿す悄ぁＲ话銘诒侵懈舻淖髠?，在鼻中隔軟骨的最前緣行半貫穿切口，上起鼻中隔最前上處部，下至鼻底部?全身疾患，如血液病、高血壓、心臟病、糖尿病等。3鼻中隔偏曲妨礙鼻竇引流。3分離軟骨與骨交界處，纖維粘連較緊或對側軟骨膜與骨嵴相連，此時分離應仔細。8縫合黏膜切口2~3針，防止黏膜退縮、軟骨暴露。4在黏膜切口后方約2mm切開軟骨，剝離對側軟骨膜及骨膜，放入中隔擴張器，撐開鼻中隔兩側黏軟骨膜?！静僮鞣椒俺绦颉?病人取半坐位于手術臺，75%乙醇消毒鼻及面部皮膚，鋪消毒巾?！窘勺C】1鼻腔或鼻竇有急性炎癥。3鼻中隔偏曲妨礙鼻竇引流。3復位后勿擠壓骨折處。（4）伴有鼻中隔血腫者：應先切開引流并嚴防感染形成鼻中隔膿腫，然后再復位。如無鼻骨復位鉗也可用鼻骨膜分離器或鈍頭彎血管鉗代替。3如有嚴重的高血壓病、冠心病，外傷后惡化，應等待病情穩(wěn)定后在行骨折復位。2鼻骨X線片顯示骨折錯位。臨床技術操作規(guī)范耳鼻咽喉－頭頸外科分冊鼻骨骨折復位術鼻骨單純性骨折而無移位者不需處理；發(fā)生外鼻畸形者，須在腫脹發(fā)生前或消腫后進行手術復位，但最好在受傷后2~3h內或10d之內進行，以免影響鼻腔的生理功能或后遺難治畸形。【適應證】1鼻部骨折后鼻梁變形，鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折，觸診有骨摩擦感。2如合并嚴重的顱腦外傷，應首先處理顱腦外傷。復位后行鼻腔填塞。（3）鼻中隔須矯正者：可用兩葉較寬的鉗子松松夾住鼻中隔使其復位，或在偏曲一側先填塞，將鼻中隔壓向對側，再填塞對側鼻腔，必要時在鼻外加以固定。2合并腦脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。2鼻中隔高位偏曲，引起反射性頭痛。6為其他手術作準備。4年齡＜18歲，鼻部發(fā)育未完全者。3用鼻中隔剝離子分離切口側鼻中隔軟骨膜及骨膜，直至犁骨。7全部彎曲骨切除后，檢查中隔是否正直，有無出血點，吸凈血液、血塊，并取出碎骨片，對合兩側中隔黏骨膜，如尚有彎曲可再咬除。2軟骨切口應在黏膜切口后2mm，應邊切邊向上撬。2鼻中隔偏曲引起反射性頭痛?！窘勺C】1上呼吸道急性炎癥。2切口。沿鼻中隔軟骨的后上緣及后下緣，即和篩骨垂直板犁骨交界處，直接分離軟骨邊緣，使鼻中隔軟骨與骨部脫離聯(lián)系，也可在軟骨與骨相交處切除2~4mm的軟骨條，以達到游離鼻中隔軟骨的目的。7縫合黏膜切口1~2針，防止黏膜退縮、軟骨暴露。3分離骨嵴時可先分別在骨嵴上下方分離，于尖銳嵴突處匯合，可減少黏骨膜的撕裂。后者是以鼻黏膜肥厚、增生為特征的鼻炎?！静僮鞣椒俺绦颉?用前鼻鏡或鼻內鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生位置、范圍，確定消融范圍。2下鼻甲后端應重點燒灼。控制消融過程中的溫度能減少射頻消融過程中對黏膜的損傷，有利于鼻黏膜功能的保留。2用前鼻鏡或鼻內鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生范圍和部位，確定消融范圍。2不求一次到位，以防過度消融?！静僮鞣椒俺绦颉? 1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲。3內鏡下用電動吸切器或剪刀切除增生、息肉樣變的下鼻甲組織。3切除范圍宜適中，防止過多切除下鼻甲組織。【禁忌證】未經(jīng)治療的慢性單純性鼻炎和無增生、肥厚的過敏性鼻炎。4于下鼻甲外下緣做L形切口，分離下鼻甲黏骨膜瓣。2對合切口，防止骨面裸露和延遲愈合。3先期處理鼻腔、鼻竇解剖結構異常及病變，如鼻中隔偏曲、過度中鼻甲氣化、巨大中鼻甲等；處理鼻息肉、鼻竇炎。應防止一次過多切除下鼻甲組織引起無法糾正的錯誤，允許在修正手術時達到最佳療效。填塞用可吸收材料有明膠海綿、止血紗布、止血綾等；不可吸收填塞物有膨脹海綿、藻酸鈣纖維素材料、水囊、氣囊等。不少患者出血較猛烈，觀察較困難。填塞油紗條時應按順序自下向上或自上向下將鼻腔塞緊，以達到良好的止血作用和防止脫落。 后鼻孔填塞后鼻孔填塞是用油紗球或氣囊經(jīng)鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部達到鼻腔止血的過程。不少患者出血較猛烈，觀察較困難。5將預置的錐形油紗條上方的固定線栓于經(jīng)口腔拖出的導尿管一端。3填塞后應全身應用抗生素以防止鼻腔、鼻竇感染。所以常用結扎方法有頸外動脈結扎和篩前動脈結扎。1％利多卡因浸潤麻醉同側胸鎖乳突肌前緣。2篩前動脈結扎（1）患者平臥、常規(guī)消毒。（4）縫合切口，加壓包扎。血 管 栓 塞血管栓塞是將動脈導管選擇性地置于頸外動脈主干，行造影并行數(shù)字減影攝片?！具m應證】頑固性鼻出血通過有效的反復前后鼻腔填塞，特別是應用鼻內鏡并結合激光、電凝和微波及內科治療無法止血者，外傷或手術損傷大血管出血兇猛者?！静僮鞣椒俺绦颉?患者平臥，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉后，經(jīng)股動脈穿刺，運用Seldinger技術，將5~6F獵人頭或超滑獵人頭導管。5在不出血時不易確定責任血管，則栓塞雙側頜內動脈及同側面動脈。1避免栓塞劑反流到頸內動脈，注意栓塞前造影觀察頸外動脈與頸內動脈及椎動脈間有無異常交通支，有無畸形血管