【正文】 雙膝呈自然彎曲狀。（三） 指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者翻身的目的和方法，已取得患者的配合。（四） 注意事項(xiàng)1. 翻轉(zhuǎn)患者時(shí)，應(yīng)注意保持脊椎平直，以維持脊柱的正確生理彎度，避免由于軀干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓損傷和關(guān)節(jié)脫位。翻身角度不可超過(guò)60176。，避免由于脊柱負(fù)重增大而引起關(guān)節(jié)突骨折。2. 患者有頸椎損傷時(shí)，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)病人的頭部，以加重神經(jīng)損傷引起呼吸機(jī)麻痹而死亡。3. 翻身時(shí)注意為患者保暖并防止墜床。4. 記錄翻身時(shí)間。四十二、患者搬運(yùn)法協(xié)助患者移向床頭法（一） 評(píng)估和觀察要點(diǎn)1． 評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、肢體肌力、合作能力。2． 評(píng)估患者有無(wú)約束。（二） 操作要點(diǎn)1. 一人幫助患者移向床頭法：使患者病情放平創(chuàng)投，將枕頭橫立于床頭，避免撞傷患者；使患者仰臥屈膝，雙手握住床頭板，雙手蹬床面；護(hù)士用手穩(wěn)住患者雙腳，同時(shí)在臀部提供助力，使其上移；放回枕頭，整理床單位。2. 兩人幫助患者移向床頭法：視患者病情放平床頭，將枕頭橫立于床頭，避免撞傷患者；護(hù)士?jī)扇朔謩e站在床的兩側(cè)，交叉托住患者頸、肩及腰臀部，兩人同時(shí)用力，協(xié)調(diào)地將患者抬起，移向床頭；亦可兩人同側(cè)，一人托住頸、肩及腰部，另一人托住臀部及腘窩，同時(shí)抬起患者移向床頭；放回床頭，太高床頭，整理床單位。（三） 指導(dǎo)要點(diǎn)1. 告知患者操作目的、方法，取得配合。2. 指導(dǎo)患者與護(hù)士同時(shí)用力。（四） 注意事項(xiàng)1. 注意遵循節(jié)力原則。2. 護(hù)士動(dòng)作輕穩(wěn)，避免對(duì)患者的拉、拽等動(dòng)作，防止關(guān)節(jié)脫位，使患者舒適、安全。協(xié)助患者由床上移至平車法（一） 評(píng)估和觀察要點(diǎn)1. 評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、肢體肌力、合作能力。2. 評(píng)估患者有無(wú)約束、各種管路情況。（二） 操作要點(diǎn)1. 挪動(dòng)法：適用于能在床上配合動(dòng)作者。方法：移開(kāi)床旁桌、椅，松開(kāi)蓋被，幫助患者移向床邊；平車與床平行并緊靠床邊，將蓋被平鋪于平車上；護(hù)士抵住平車，幫助患者按上身、臀部、下肢的順序向平車挪動(dòng)（從平車移向床上時(shí)，先助患者移動(dòng)下肢、臀部、再移動(dòng)上身），為患者蓋好被，使患者舒適。2. 一人法：適用于兒科患者或者體重較輕者的患者。方法：將平車推至床尾，使平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車；松開(kāi)蓋被，協(xié)助患者穿衣；將蓋被鋪于平車上，患者移至床邊；協(xié)助患者屈膝，一臂自患者腋下伸至肩部外側(cè)，一臂伸人患者腿下；將患者雙臂交叉于搬運(yùn)者頸后，托起患者移步轉(zhuǎn)身，將患者輕放于平車上，為患者蓋好被。3. 兩人發(fā)：適用于不能自行活動(dòng)或體重較重者。方法：將平車推至床尾，使平車頭端于床尾成鈍角，固定平車；松開(kāi)蓋被，協(xié)助患者穿衣，將蓋被平鋪于平車上；兩人站于床同側(cè)，將患者移至床邊；一名護(hù)士一手托住患者頸肩部，另一手托住患者腰部，另一名護(hù)士一手托住患者臀部，另一手托住患者使患者身體稍向護(hù)士?jī)A斜，兩名護(hù)士同時(shí)合力抬起患者，移步轉(zhuǎn)向平車，將患者輕放于平車上，為患者蓋好被。4. 三人法：適用于不能自行活動(dòng)或體重較重者。方法：將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車；松開(kāi)蓋被，協(xié)助患者穿衣，將蓋被平鋪于平車上；三人站與床同側(cè)，將患者移至床邊；一名護(hù)士托住患者頭、肩胛部，另一名護(hù)士托住患者背部、臀部，第三名護(hù)士托住患者腘窩、小腿部，三人同時(shí)抬起，使患者身體稍向護(hù)士?jī)A斜，同時(shí)移步轉(zhuǎn)向平車，將患者輕松放于平車上，為患者蓋好被。5. 四人法：適用于病情危重或是頸腰椎骨折患者。方法：移開(kāi)床旁桌、椅，推平車于床平行并緊靠床邊；在患者腰、臀下鋪中單；一名護(hù)士站于床頭，托住患者頭及頸肩部，第二名護(hù)士站于床尾，托住患者兩腿，第三名護(hù)士和第四名護(hù)士分別站于床及平車兩側(cè)，緊握中單四角，四人合力同時(shí)抬起患者，輕放于平車上，為患者蓋好被；患者從平車返回病床時(shí)，則反向移動(dòng)。6. “過(guò)床易”使用法：適用于不能自行活動(dòng)的患者。方法：移開(kāi)床旁桌、椅，退平車與床平行并緊靠床邊，平車與床的平面處于同一水平，固定平車；護(hù)士分別站于平車與床的兩側(cè)并抵住，站與床側(cè)護(hù)士協(xié)助患者向床側(cè)翻身，講“過(guò)床易”平放在患者身下三分之一或四分之一，向斜上方45176。輕推患者；站于車側(cè)護(hù)士，向斜上方45176。輕拉協(xié)助患者移向平車，待患者上平車后，協(xié)助患者向車側(cè)翻身，將“過(guò)床易”從患者身下取出。（三） 指導(dǎo)要點(diǎn)1. 告知患者操作的目的、方法，以取得配合。2. 告知患者配合移動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)。（四） 注意事項(xiàng)1. 搬運(yùn)患者時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)，協(xié)調(diào)一致，確?；颊甙踩?、舒適。2. 盡量使患者靠近搬運(yùn)者，已達(dá)到節(jié)力。3. 將患者的頭部置于平車的大輪端，以減輕顛簸于不適。4. 推車時(shí)車速適宜。護(hù)士站與患者頭側(cè)，以觀察病情，下坡時(shí)應(yīng)使患者頭部在高處一端。5. 對(duì)骨折患者，應(yīng)在平車上墊木板，并固定好骨折部位再搬運(yùn)。6. 在搬運(yùn)患者過(guò)程中保證輸液和引流通暢。四十三、患者約束法（一） 評(píng)估和觀察要點(diǎn)1. 評(píng)估患者病情意識(shí)狀態(tài)合作程度肢體活動(dòng)度約束部位皮膚色澤溫度及完整性等。2. 評(píng)估需要使用保護(hù)具的種類和時(shí)間（二）操作要點(diǎn)1．肢體約束法：暴露患者腕部或是踝部；用棉墊包腕部或踝部；將保護(hù)帶打成雙套結(jié)套在棉墊外，稍拉緊，使之不松脫；將保護(hù)帶系于兩側(cè)床緣；為患者蓋好被整理床單位及用物。：暴露患者雙側(cè)腋下墊棉墊；將保護(hù)帶置于患者雙肩下，雙側(cè)分別穿過(guò)病人腋下，在背部交叉后分別固定于床頭；為患者蓋好被，整理床單位及用物。3．全身約束法：多用于患兒的約束。方法：將大單折成自患兒肩部至踝部的長(zhǎng)度，將患兒放于中間；用靠近護(hù)士一側(cè)的大單緊緊包裹同側(cè)患兒的手足至對(duì)側(cè)，自患兒腋窩下掖于身下，再將大單的另一側(cè)包裹后手臂及身體后，緊掖于靠護(hù)士一側(cè)身下；如患兒過(guò)分活動(dòng)，可用繃帶系好。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)、安全性、征得同意方可使用。，護(hù)士將隨時(shí)觀察約束局部皮膚有無(wú)損傷、皮膚顏色、顏色、約束肢體末梢循環(huán)狀況，定時(shí)松解。，保持適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)度。（四）注意事項(xiàng)，將患者肢體處于功能位，約束帶松緊適宜，以能伸進(jìn)一、二手指為原則。，使用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，病情穩(wěn)定或者治療結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)解除約束。需較長(zhǎng)時(shí)間約束者，每2h松解約束帶1次并活動(dòng)肢體，并協(xié)助患者翻身。，包括約束的原因、時(shí)間、約束帶的數(shù)目，約束部位，約束部位的皮膚狀況，解除約束時(shí)間。四十四、“T”管引流護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1．評(píng)估患者的病情、生命體征及腹部體征，如有無(wú)發(fā)熱、腹痛、黃疸等。2．評(píng)估患者的皮膚、鞏膜黃染消退情況及大便顏色：“T”管周圍皮膚有無(wú)膽汁侵蝕。3．觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。（二）操作要點(diǎn)1．引流管用膠布“S”形固定，標(biāo)識(shí)清楚。2．引流袋位置必須低于切口平面。3．保持引流通暢，避免打折成角、扭曲、受壓。4．“Ｔ”管周圍皮膚有膽汁滲漏時(shí)，可用氧化鋅軟膏保護(hù)。5．觀察膽汁顏色、性質(zhì)，并準(zhǔn)確記錄24h引流量。6．定時(shí)更換引流袋。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1．告知患者更換體位或下床活動(dòng)時(shí)保護(hù)“Ｔ”管的措施。2．告知患者出現(xiàn)不適及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。3．如患者需帶“T”管回家，指導(dǎo)其管路護(hù)理及自我監(jiān)測(cè)方法。4．指導(dǎo)患者進(jìn)清淡飲食。（四）注意事項(xiàng)1．觀察生命體征及腹部體征的變化，及早發(fā)現(xiàn)膽瘺、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥。2．“T”管引流時(shí)間一般超過(guò)14天，拔管之前遵醫(yī)囑夾閉“Ｔ”管1～2天，夾管期間和拔管后觀察有無(wú)發(fā)熱、腹痛、黃疸等情況。四十五、胸腔閉式引流管的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)l．評(píng)估患者病情、意識(shí)、生命體征及合作程度。2．觀察引流液顏色、性質(zhì)、量．3．觀察長(zhǎng)管內(nèi)水柱波動(dòng)，正常為4～6cm，咳嗽時(shí)有無(wú)氣泡溢出。4．觀察傷口敷料有無(wú)滲出液、有無(wú)皮下氣腫。（二）操作要點(diǎn)1．連接引流裝置，使用前檢查引流裝置的密閉性能，保持連接處緊密，防止滑脫。2．引流瓶低于胸壁引流口平面60～100cm，水封瓶長(zhǎng)管沒(méi)入無(wú)菌生理鹽水中3～4cm，并保持直立。3．定時(shí)擠壓引流管，引流液多或有血塊則按需正確擠壓，捏緊引流符的遠(yuǎn)端，向胸腔的方向擠壓，再緩慢松開(kāi)捏緊的引流管，防止引流瓶中液體倒吸；如接有負(fù)壓裝置，吸引壓力適宜，過(guò)大的負(fù)壓引起胸腔內(nèi)出血及患者疼痛。4．根據(jù)病情盡可能采取半臥位。5．引流裝置應(yīng)保持密閉和無(wú)菌，保待胸壁引流口處的敷料清潔干燥，敷料滲出液較多應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生更換。6．根據(jù)病情需要定時(shí)準(zhǔn)確記錄引流量。7．引流瓶?jī)?nèi)無(wú)菌生理鹽水每天更換，引流瓶每刷更換，床旁備血管鉗，更換時(shí)必須夾閉引流管，防止空氣進(jìn)入胸膜腔引起氣胸。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，深呼吸及變換體位，并告知正確咳嗽、深呼吸、變換體位的方法。（四）注意事項(xiàng)1．血量多于l00ml/h，呈鮮紅色，有血凝塊，同叫伴有脈搏增快，提示有活動(dòng)性出血的可能，及時(shí)通知醫(yī)生。2．水封瓶打破或接頭滑脫時(shí)，要立即夾閉或反折近胸端胸引管。3．引流管自胸壁傷口脫出，立即用手順皮膚紋理方向捏緊引流口周圍皮膚（注意不要直接接觸傷口），并立即通知醫(yī)生處理。4．患者下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶的位置應(yīng)低于膝蓋且保持平穩(wěn)，保證長(zhǎng)管沒(méi)入液面下；外出檢查前須將引流管夾閉，漏氣明顯的患者不可夾閉胸引管。5．拔管后注意觀察患者有無(wú)胸悶、憋氣，皮下氣腫，傷口滲液及出血等癥狀，有異常及時(shí)通知醫(yī)生。四十六、造口護(hù)理技術(shù)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1．評(píng)估患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度、心理狀態(tài)、家庭支持程度、經(jīng)濟(jì)狀況。2．評(píng)估患者或家屬對(duì)造口護(hù)理方法和知識(shí)的掌握程度。3．觀察造口類型、功能狀況及有無(wú)并發(fā)癥，評(píng)估周圍皮膚情況。(三)操作要點(diǎn)1．每日觀察造口處血供及周圍皮膚情況。2．每日觀察排出物的顏色、量、性狀及氣味。3．根據(jù)需要更換造口底盤及造口袋。(1)更換時(shí)保護(hù)患者隱私，注意保暖。(2)一手固定造口底盤周圍皮膚，一手由上向下移除造口袋，觀察排泄物的性狀。(3)溫水清潔造口及周圍皮膚。(4)測(cè)量造口大小。(5)修剪造口袋底盤，剪裁的開(kāi)口與造口黏膜之間保持適當(dāng)空隙(l～2mm)。(6)按照造口位置自下而上粘貼造口袋，必要時(shí)可涂皮膚保護(hù)劑、防漏膏等，用于按壓底盤1～3min。(7)夾閉造口袋下端開(kāi)口。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)l．指導(dǎo)患者參與造口的自我管理，告知患者及家屬更換造口袋的詳細(xì)操作步驟，小腸造口者選擇空腹時(shí)更換。2．告知患者和家屬造口及其周圍皮膚并發(fā)癥的預(yù)防和處理方法。3．指導(dǎo)患者合理膳食，訓(xùn)練排便功能。（四）注意事項(xiàng)1．使用造口輔助用品前閱讀產(chǎn)品說(shuō)明書或咨詢?cè)炜谥委煄煛?．移除造口袋時(shí)注意保護(hù)皮膚，粘貼造口袋前保證造口周圍皮膚清潔干燥。3．保持造口袋底盤與造口之間的空隙在合適的范圍。4．避免做增加腹壓的運(yùn)動(dòng)，以免形成造口旁疝。5．定期擴(kuò)張?jiān)炜冢乐躬M窄。四十七、會(huì)陰消毒技術(shù)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1．評(píng)估孕、產(chǎn)婦合作程度及會(huì)陰部皮膚狀況。2．評(píng)估環(huán)境溫度及隱蔽程度。（二）操作要點(diǎn)1．孕婦仰臥外展屈膝位，臀下墊會(huì)陰墊。2．用肥皂水棉球擦拭外陰部，順序是小陰唇、大陰唇、陰阜、大腿內(nèi)上1/會(huì)陰體及肛門， 溫水沖凈2遍。3．消毒液棉球擦拭，順序同上，2遍。4．更換會(huì)陰墊。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1．告知孕、產(chǎn)婦外陰消毒的目的及配合要點(diǎn)。2．告知孕、產(chǎn)婦不要用手觸碰已消毒部位。（四）注意事項(xiàng)1．保暖，動(dòng)作輕柔。2．使用消毒棉球前應(yīng)擦凈血漬及分泌物，酌情增加肥皂水棉球擦洗次數(shù)。四十八、聽(tīng)診胎心音技術(shù)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1．評(píng)估孕婦的孕周、胎位及腹部形狀。2．了解妊娠史及本次妊娠情況。（二）操作要點(diǎn)1．仰臥位，暴露腹部。2．用胎心聽(tīng)診器或胎心多普勒在相應(yīng)位置聽(tīng)診胎心，記錄。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1．告知孕婦聽(tīng)診胎心音的意義和正常值范圍。2．指導(dǎo)孕婦自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng)。（四）注意事項(xiàng)1．與子宮雜音、腹主動(dòng)脈音及臍帶雜音相鑒別。2．胎心160/min或120/min立即吸氧并通知醫(yī)生。3．臨產(chǎn)產(chǎn)婦在宮縮間歇期聽(tīng)胎心。4．保持環(huán)境安靜，注意保暖和遮擋。52 / 52